BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 26-11-2014 Ruangan : IGD Kebidanan RS Anutapura

Jam : 22.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A

Umur : 39 tahun Umur : 40 tahun

Alamat : Jl. Monginsidi Lr. III Alamat : Jl. Monginsidi

Lr. III

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G5 P4 A0 Usia Kehamilan : 32 minggu

HPHT : ?-03-2014 Menarche : 13 tahun

TP : ?-12-2014 Perkawinan : I, ± 17 tahun

Keluhan Utama :

Sakit perut tembus belakang

Rw. Penyakit Sekarang :

Pasien masuk RS dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dirasakan

beberapa jam SMRS. Keluhan sakit dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin

memberat. Pasien juga mengeluhkan adanya pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir

yang diawali oleh pengeluaran lendir saja tetapi lama-kelamaan yang keluar dari jalan lahir

hanyalah darah. Pasien merasakan nyeri hampir terus menerus di bagian perut yang

sebelumnya nyeri hanya dirasakan saat rahim berkontraksi saja.

Tidak ada keluhan demam, penglihatan kabur, sakit kepala, ataupun mual muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

Riwayat Obstetri :

Hamil pertama : ♂ Aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL ?, Meninggal.

Hamil kedua : ♀aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL ?, umur sekarang

13 tahun

Hamil Ketiga : ♀aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL ?, umur sekarang

10 tahun

Hamil Keempat : ♂ Aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan dirumah, BBL ?, umur

sekarang 8 tahun

Hamil kelima : hamil sekarang

Riwayat ANC :

Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas sebanyak 6 kali.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 1x

Riwayat Trauma : Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik Tek. Darah : 150/110 mmHg

Kesadaran : Komposmentis Nadi : 86 x/menit

BB : 68 Kg Respirasi : 22 x/menit

TB : 160 cm Suhu : 36,7ºC

Kepala – Leher :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :

I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)

P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas paru-hepar SIC VII

LMD, batas jantung DBN

A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni

Regular

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

Abdomen :

Pemeriksaan Obstetri :

Situs : memanjang

Leopold I : presentase Bokong, TFU : 31 cm.

Leopold II : punggung kanan.

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : Divergen

DJJ : 110 x/menit

HIS : 3-4x/10menit durasi 35-40”

TBJ : 3100 gram

Pergerakan Janin : berkurang

Janin Tunggal : Ya

Genitalia :

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Vulva : tidak ada kelainan Bagian terdepan : tidak teraba

Vagina : tidak ada kelainan Penurunan : Hodge I

Portio : tebal, lunak UUK : tidak teraba

Pembukaan : Ø 2 cm Pintu panggul : cukup

Ketuban : (+) Pelepasan : darah (+)

Ekstremitas :

Edema ekstremitas bawah +/+

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Wbc : 22.1x 109/l BT : 3’30”

Hgb : 9.9 gr/dl CT : 8’30”

Hct : 29 % Protein Urin : ++

Plt : 182 x 109/l HbSAg : non-reaktif

Rbc : 4.2 x 1012/l GDS : 155 mg/dL

RESUME

Pasien perempuan 39 tahun dengan G5P4A0 gravid 32 minggu masuk dengan

keluhan sakit perut tembus belakang yang dirasakan beberapa jam SMRS. Keluhan hilang

timbul dan semakin lama semakin memberat. Pelepasan lendir (+), pelepasan darah (+).

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 150/110 mmHg. Pemeriksaan obstetri :

LI : pres.bokong LII : Punggung kanan, LIII : presentase kepala, L IV : 5/5. DJJ :

110x/menit. HIS : 3x/10’ (35-40”). Pergerakan janin dirasakan berkurang, janin tunggal

dengan TBJ : 3100 gram.

Wbc : 22.1x 109/l, Hb: 9.9 gr/dl, Hct: 29 %, Protein Urin: ++, Plt: 158 x 109/l.

DIAGNOSIS

G5P4A0 gravid 32 minggu + inpartu kala I fase laten + Preeklamsia berat + anemia

gravidarum + gawat janin + Solusio Placenta

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 28 tpm

Pasang O2 5 liter

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv

Pasang Kateter Urin

Rencana SCTP Sito a/i Gawat Janin + Solusio Placenta

DIAGNOSIS INTRAOPERATIF

P5A0 aterm + Preeklamsia Berat + Solusio Placenta

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKORSU ANUTAPURA PALU

PENATALAKSANAAN POST OPERATIF

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV

- Inj. Gentamicin 1 amp/12 jam/ IV

- Drips. Metronidazole /12 jam/IV

- Inj. Ranitidin 1amp/8 jam/IV

- Inj. Ketorolak 1amp/8 jam /IV

- Inj. Transamin 1amp/8 jam/IV

- Inj. Ondancetron 1amp/8jam/IV

- Drips oxytocin 2 ampul → 2 kolf 28 tetes/m

- Obs. KU, TTV,

- Obs. Ketat Perdarahan.

- Cek Hb 2 jam Post Operatif