Obat TB yang digunakanObat-obat yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis dapat dibagi dalam 2 kategori yaitu OAT primer dan OAT sekunder. OAT primer adalah isoniazid,rifampisin, ethambutol, pyrazinamide, streptomisin. Dengan OAT primer tersebut kebanyakan penderita tuberkulosis dapat disembuhkan. Bila dengan OAT primer timbul resistensi, maka yang resisten itu digantikan denganpaling sedikit 2-3 macam OAT sekunder yang belum resisten,sehingga penderita menerima 5 atau 6 macam obat sekaligus. OAT sekunder adalah asam para-aminosalisilat, ethionamide, thioacetazone, fluorokinolon, aminoglikosid, capreomycin, cycloserine, penghambat betalaktam, clarithromycin, linezolid dan lain-lain.Seperti kita ketahui, pengobatan TB mempunyai 2 tujuan utama, efektivitas penyembuhan yang maksimal dan mencegah terjadinya resitensi. Pengobatan juga harus mampu mencegah seminimal mungkin terjadinya kekambuhan, sehingga harus mampu membunuh semua kuman TB.Prinsip dasar obat antituberkulosis harus dapat menembus berbagai jaringan termasuk selaput otak. Farmakokinetik obat anti tuberkulosis pada anak berbeda daripada orang dewasa. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Berbeda dengan orang dewasa, OAT pada anak diberikan setiap hari, bukan 2 atau 3 kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan.Resistensi harus dipikirkan jika ditemukan tanda-tanda berikut: Pada kasus sumber yang dicurigai resisten Kontak dengan kasus yang resisten Kasus sumber yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya tetap positif setelah 3 bulan pengobatan Riwayat pengobatan TB sebelumnya Riwayat terhentinya pengobatan TB Pada anak yang dicurigai resisten Kontak dengan kasus yang resisten Tidak adanya respon terhadap pengobatan TB Kembalinya TB setelah pengobatan patuhOAT PRIMERIsoniazidIsoniazid (INH) adalah obat antituberkulosis yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. INH diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan (5-15 mg/kg/hari), maksimal 300 mg/hari. INH mempunyai dua efek toksik utama yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer, tetapi keduanya jarang terjadi pada anak, tetapi frekuensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Hepatotoksik akan meningkat apabila diberikan bersama rifampisin dan PZA. INH tidak dilanjutkan pemberiannya pada keadaan kadar transaminase serum naik lebih dari 3 kali harga normal atau terjadi manifestasi klinik hepatitis, berupa mual, muntah, nyeri perut dan kuning. Isoniazid harus diberikan piridoksin,10 mg per 100 mg isoniazid untuk mencegah neuritis.Ada sumber lain yang menyebutkan klasifikasi lain dalam hal jenis OAT :A. OAT jalur 1INH (Isoniazid), Rifampisin, Pyrazinamyde, Streptomisin, dan EthambutolB. OAT jalur 2Etionamide, PAS, Sikloserin, Kanamisin/Amikasin/CapreomisinC. OAT EksperimentalKuinolon, Derivat Rifampisin, Makrolid, Laktam, Laktamase S,Cephalosporin.Anak-anak atau dewasa muda yang tes kulit tuberkulinnya berubah dari negatif ke positif mungkin dapat diberikan INH, 5-10mg/kg/hari (maksimum 300 mg/hari), selama 1 tahun sebagai pofilaksi terhadap 5-15% risiko meningitis atau penyebaran milier. Untuk profilaksi, INH diberikan sebagai obat tunggal. Disamping bagi yang mengalami konversi tes kulit tanpa penyakit aktif, INH profilaktik juga dianjurkan untuk anggota keluarga atau orang lain yang berkontak sangat erat (terutama anak-anak, tetapi juga penghuni rumah perawatan) ke kasus aktif yang baru dikenal; dan pada orang dengan tes kulit positif yang menjalani kemoterapi imunosupresif atau anti kanker dan yang pada masa lalu belum menerima pengobatan antimikobakterium yang adekuat.RifampisinRifampisin bersifat bakteriosid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dapat membunuh kuman semi-dormand yang tidak dapat dibunuh oleh INH. Saat ini rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgbb/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian. Efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah) dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai oleh peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin diberikan bersama INH, terdapat peningkatan risiko hepatotoksisitas, yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian INH menjadi maksimal 10 mg/kg/hari. Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin.PirazinamidPirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk SSP, cairan serebrospinal, bakterisid hanya pada cairan intrasel pada suasana asam, diresorbsi baik pada saluran pencernaan. Pemberian PZA secara oral dengan dosis 15-30 mg/kg/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Penggunaan PZA aman pada anak. PZA diberikan pada fase intensif karena PZA sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak.EtambutolEtambutol (EMB) jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Dosis EMB 15-20 mg/kg/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan dosis tunggal. Memiliki aktivitas bakteriostatik, dan berdasarkan pengalaman, dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat lain. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau.StreptomisinStreptomisin bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, jadi tidak efektif membunuh kuman intraseluler. Saat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan yang resisten-obat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing.OAT SEKUNDERPAS (Asam Para-amino Salisilat)Ditemukan tahun 1940, dahulu merupakan OAT garis pertama yang digunakan bersama dengan isoniazid dan streptomycin; kemudian kedudukannya digantikan oleh ethambutol. PAS memperlihatkan efek bakteriostatik terhadap M tuberculosis dengan menghambat secara kompetitif pembentukan asam folat dari asam para-amino benzoat. Penggunaan PAS sering disertai efek samping yang mencakup keluhan saluran cerna, reaksi hipersensitifitas (10% penderita), hipotiroid, trombositopeni, dan malabsorbsi.EthionamideSetelah penemuan isoniazid beberapa turunan pyridine lainnya telah diuji dan ditemukan ethionamide dan prthionamide memperlihatkan aktifitas antimikobakteri. Mekanisme kerjanya sama seperti isonoazid, yaitu menghambat sintesis asam mikolat. In-viro kedua turunan pyridine ini bersifat bakterisid, tetapi resistensi mudah terjadi. Dosis harian adalah 500-1000mg, terbagi dua dosis. Efek samping utama adalah gangguan saluran cerna, hepatotoksisitas (4,3% penderita); ethionamide memperlihatkan kekerapan efek samping yang sedikit lebih rendah dari efek samping prothiamide. Efek samping yang lain adalah neuritis, kejang, pusing, dan ginekomastia. Untungnya, basil yang sudah resisten terhadap isoniazid masih entan dengan ethionameride, walaupun keduanya berasal dari senyawaan induk yang sama yaitu asam nikotinat. Antara ethionamide dan prothionamide terjadi resistensi silang.ThioacetazoneSecara in viro dan in vivo diperlihatkan mempunyai khasiat bakteriostatik terhadap M. Tuberculosis. Resistensi silang sering terlihat antara thioacetazone dengan isoniazid dan ethionamide. Karena kerap menimbulkan reaksi hipersensitivitas berat (sindroma Steven Johnson), thioacetazone tidak dianjurkan untuk digunakan pada penderita dengan HIV3.FluorokinolonFluorokinolon menghambat tropoisomerase II (DNA gyrase), dan tropoisomerase IV tetapi enzim ini tidak ada pada mikobakteri. Sifat penting fluorokinolon adalah kemampuannya untuk masuk ke dalam makrofag dan memperlihatkan efek mikobakterisidnya di dalam sel itu. Yang diakui berkhasiat sebagai OAT adalah ciprofloxacin, ofloxacin, dan levofloxacin. Belakangan ini bahwa levofloxacin lebih unggul khasiatnya ofloxacin yang dicakupkan ke dalam pengobatan penderita MDR TB. Efek samping yang berkaitan dengan penggunaan fluorokinolon mencakup gangguan saluran cerna, efek neurologik, artopathy dan fotosensitivitas. Percobaan in vitro dengan fluorokinolon baru yakni gatifloxacin dan moxifloxacin, memperlihatkan aktivitas anti mikibakteri yang lebih baik dari levofloxacin.Aminoglikosid dan CapreomycinKelompok obat suntik ini mempunyai mekanisme kerja mengikat ribosom di subunit 30S yang selanjutnya berakibat penghambatan sintesis protein. Pada pH rendah yaitu di dalam kavitas dan abses, penetrasi obat melewati dinding sel mikobakteri terhalang, dan ini dapat menerangkan kekurangmajuran glikosida sebagai obat antituberkulosis. Aminoglikosid berkhasiat bakterisid terhadap mikobakteri yang sedang membelah. Oleh karena itu, aminoglikosid hanya bermanfaat pada fase induksi.

II.5.1.2. Paduan Obat TBPrinsip dasat pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.

II.5.1.3. Fixed Dose Combination (FDC)Salah satu masalah dalam terapi TB adalah kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan.Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut : Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat Mempermudah pengelolaan obat (mempermudah proses pengadaan, penyimpanan, dan distribusi obat pada setiap tingkat pengelola program pemberantasan TB) Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB (monoterapi) sehingga mengurangi resistensi terhadap obat TB Paduan FDC mengurangi kemungkinan kegagaln pengobatan dan terjadinya kekambuhan Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.Regimen Pengobatan berdasar kategori beserta alternatifnyaKategori Pengobatan TBPasien TBRegimenFase Initial (tiap hari atau 3x/minggu)Fase Kontinu

IKasus baru :BTA (+), TB paruBTA (-) lesi luasSakit beratTB ekstraparu berat2 RHEZ (RSHZ)2 RHEZ (RHSZ)2 RHEZ (RHSZ)6 HE4 HR4 H3R3

IIBTA (+) relapsGagal terapiPernah minum obat sebulan/>2 RHEZS/1RHEZ2 RHEZS/1RHEZ5 H3R3E35 HRE

IIIBTA (-), Ro mendukungEkstraparu ringan2 RHZ2 RHZ2 RHZ6 HE4 HR4 H3R3

IVTB kronikNot applicable

Efek Samping OATOBATREAKSI

SERINGKADANGJARANG

ISONIAZIDHepatitisReaksi kulitNeuropati periferKejangNeuritis optikGejala mentalAnemia hemolitikAnemia aplastikAgranulositosisReaksi lupoidGinekomastia

RIFAMPISINHepatitisReaksi kulitGejala GITPurpura trombositopeniaFebrisFlu like syndromesARFSyokAnemia hemolitik

PIRAZINAMIDAnoreksiaNauseaFlushingHepatitisVomitingArthralgiaReaksi kulitAnemia sideroblastikFotosensitifitas

ETHAMBUTOLNeuritis retrobulbarArthralgiaReaksi kulitHepatitisNeuropati perifer

STREPTOMISINReaksi kulitTinnitusBaalVertigoAtaksiaKetulianKerusakan ginjalAnemia aplastikAgranulositosis

Penatalaksanaan Efek Samping Obat anti TuberkulosisEfek SampingKemungkinan obat penyebabPenatalaksanaan

Minor- Anoreksia, nausea, abdominal painRifampisinTeruskan OAT, cek dosis. Obat diberikan malam sebelum tidur

- Nyeri sendiPirazinamidAspirin

- Rasa terbakar di kakiIsoniazidPiridoksin 100 mg

- Urine orange/merahRifampisinPenyuluhan

Mayor- Gatal, skin rashTiaoacetazon, streptomisinStop OAT, setelah timbul gatal beri terapi simptomatik dan teruskan obat, bila kemudian timbul skin rash, stop OAT

- KetulianStreptomisinStop streptomisin, ganti ethambutol

- Dizziness (vertigo dan nystagmus)StreptomisinStop streptomisin, ganti ethambutol

- JaundiceKebanyakan OAT (terutama INH, Rifampisin, Pirazinamid)Stop OAT, singkirkan etiologi lain, bila klinis (+) (ikterik,mual,muntah) stop OAT, bila klinis (-), periksa :- bilirubin > 2 OAT stop- trasaminase>5xOAT stop- trasaminase>3x,gejala (+) OAT stop- transaminase