NEURALGIA PASCA HERPETIKA

PENDAHULUAN

Neuralgia pasca herpes didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di

tempat penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak

diobati. Dan pada pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi.1

Herpes Zoster dikenal pula sebagai ‘shingles’ dapat menginfeksi sistem

saraf dengan reaktivasi dari virus ini. Infeksi ini menimbulkan erupsi kulit

sepanjang distribusi dermatomal yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul

dikenal sebagai neuralgia paska herpetika. Biasanya gangguan sensorik

dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal, dan dapat

sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2

Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan

imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk

kanker dan penderita HIV.2

EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar insidens herpes zoster dan neuralgia paska herpetika

didapatkan data dari Eropa dan Amerika Serikat. Sedangkan belum didapatkan

angka insiden di Asia, Australia dan Amerika Selatan.2

Pada penderita herpes zoster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri,

dan 10-70 persennya mengalami neuralgia pasca herpetika. Nyeri lebih dari 1

tahun pada penderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%. Anak

antara usia 5 dan 9 tahun mengambil 50% dari semua kasus, kebanyakan kasus

lain timbul antara usia 1 dan 4 tahun serta 10 dan 14 tahun. Sekitar 10% diatas

usia 15 tahun. Pada penderita HIV atau dengan leukemia dilaprkan 50-100 kali

lebih banyak dibandingkan dengan kelompok sehat usia sama.1,2

DEFINISI NEURALGIA PASCA HERPETIKA

Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau

nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai

tahunan. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri

neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan

herpes zoster).2

ETIOLOGI

Virus zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang

menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur

virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung

lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varicella zoster memiliki

diameter sekitar 180-200 nm.1,3

Analisis endonuklease terbatas atas DNA virus pasien varicella yang

kemudian menderita herpes zoster membenarkan identitas molekul dua virus yang

bertanggung jawab untuk presentasi klinis yang berbeda ini.3

Gambar 1. Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan untuk reaktivasi

selanjutnya akan menyebabkan pnyakit zoster.

Setelah infeksi primer, virus ini akan tetap berada di dalam akar saraf

sensorik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus bermigrasi ke saraf sensoris pada

kulit, menyebabkan ruam karakteristik dermatomal yang menyakitkan. Setelah

resolusi, banyak individu terus mengalami nyeri pada distribusi dari ruam

(postherpetic neuralgia).2

PATOGENESIS

Gambar 2. Infeksi yang dilakukan oleh virus Varissela zooster

1. Herpes Zoster

Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus

varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion setelah paparan pertama

melalui system pernafasan. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan

pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak

diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia

atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi

reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi

proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel

epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan

lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan

nama ’Lipschutz inclusion body’.1,2

Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis

hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat

berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan

demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus

ini menyebabkan kerusakan pada saraf.2

2. Nyeri

Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis :2

1. Proses stimulasi singkat

Pada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan

menyebabkan timbulnya persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak

menyebabkan terjadinya lesi, maka rasa nyeri yang terjadi hanya dalam

waktu singkat.

2. Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau

inflamasi jaringan.

Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena terjadinya inflamasi jaringan

atau dikenal sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi ialah

terjadinya kalor, rubor, dolor dan fungsiolaesa.

3. Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf.

Pada Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral

akan mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari sistem

saraf tersebut. Lesi saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik

yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan

antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa

gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekuler,

sehingga aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal yang selanjutnya

menyebabkan gangguan nosiseptif sentral (sensitisasi sentral).

Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara

normal semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan Aβ yang

biasanya berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan dengan rasa normal,

tetapi pada allodinia diraakan nyeri.2

Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang

diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses

pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak

memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon

berlebihan terhadap stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan

percabangan saraf yang juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf

perifer yang berlebihan tersebut menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas

kornu dorsalis sehingga pada akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat

yang berlebihan terhadap semua rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini

berjalan dalam berbagai macam proses sehingga dapat dimengerti bila pendekatan

terapeutik neuralgia paska herpetika memerlukan beberapa macam pendekatan

pula.2

MANIFESTASI KLINIS

Herpes zoster secara tipikal mengenai 1 atau 2 dermatom yang berlebihan,

biasanya mengenai region T3 sampai dengan L3. Lesi berkembang dari

bercak lesi eritem yang terrpisah menjadi vesikel berkelompok yang dapat

mngalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari dan penyembuhannya

makan waktu hingga 1 bulan yang dapat meninggalkan bekas berupa jaringan

perut, perubahan pigmentasi, kulit, dan nyeri.(nyeri neuropatik). Nyeri

merupakan symptom herpes zoster yang paling sering dan dirasakan beberapa

hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit, atau dapat pula

nyeri dialami sebagai gejala tunggal (zoster sine herpete). Sensasi ini dapat

menyembuh atau tetap dirasakan secara tidak terduga, sehingga menimbulkan

kesulitan dalam membedakan nyeri herpes zoster dengan neuralgia pasca-

herpes.1,3

Sindroma neuralgia pasca-herpes dikenali secara tunggal dengan adanya

nyeri setelah seorang menderita herpes zoster, baik dengan maupun tanpa

interval bebas nyeri. Definisi yang paling sering digunakan adalah nyeri yang

dirasakan lebih dari 1 bulan setelah onset ruam zoster. Keluhan yang sering

dilaporkan adalah nyeri seperti terbakar, parestesi yang bisa disertai rasa sakit

(disestesi), respon nyeri berlebihan terhadap stimulus (hiperestesi), atau nyeri

seperti tersengat listrik. Nyeri dapat diprovokasi antara lain oleh stimulus

trivial (alodinia), gatal-gatal yang tak tertahankan dan nyeri yang terus

bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang (wind-up pain).1,3

TERAPI

a. Analgesik

Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek

analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri

neuropatik. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih

baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja

sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin dan

serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi hingga maksimum 400

mg/hari dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif dibanding plasebo

dalam pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan

terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian

opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh

karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian

menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri,

allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60

mg/hari pada NPH.2,4

b. Anti epilepsi

Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan memodulasi voltage-

gated sodium channel dan kanal kalsium, meningkatkan efek inhibisi GABA, dan

menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.4

Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya

kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara

sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen.

Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade

kanal sodium, sehingga terjadi hambatan.2,4

Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat.

Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun

berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel , sehingga

mengurangi influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance

P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.

Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada

kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri

CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam

hal tidur dan ansietas.4

c. Anti depressan

Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia

paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake

(pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi

nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada

beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67%

oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang hingga sangat baik.

Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun serotonin.

TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI

(selective serotonine reuptake inhibitor ) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline,

dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik

serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake

serotonin.1,2 Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek

kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini

juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan

hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia

pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan

lainnya.2,3,4

d. Terapi topikal

Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim

capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk

neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C (C-

fiber). Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik

seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin

mendesensitisasi neuron ini. Pada suatu uji klinik acak terkendali melibatkan 143

pasien neuralgia paska herpetika, dilaporkan setelah pengobatan selama 4

minggu, 21% nyeri berkurang pada kelompok yang mendapat terapi capsaicin ,

sedangkan 6% nyeri berkurang pada kelompok kontrol (p<0.05). Tetapi

sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa

ditoleransi pemakainya.2,3

PROGNOSIS

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak

menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya

mengganggu fungsi sensorik.1,2

Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi

didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.1,2

Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko berulangnya HZ

masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik

kemungkinan timbul kembali kecil.1,2

KESIMPULAN

Neuralgia pasca herpetika merupakan komplikasi dari penyakit herpes

zoster yang disebabkan oleh virus varicella zoster. Virus ini menyebabkan 3 klinis

yang berbeda, yaitu menyebabkan cacar air pada masa anak-anak, pada dewasa

menimbulkan herpes zoster dan pada keadaan berikutnya dapat timbul neuralgia

pasca herpes, yang biasanya menyerang pada usia tua.

Pada neuralgia pasca herpes, fungsi sensoris normal mengalami

perubahan. Perubahan yang terjadi yaitu berupa sensasi abnormal terhadap rabaan

halus, tiupan atau suhu yang dirasakan sangat nyeri. Hal ini diakibatkan karena

perlukaan dari saraf perifer dan berubahnya proses pengolahan sinyal ke system

saraf pusat.

Secara umum penatalaksanaan neuralgia pasca herpes meliputi 2 jalur,

yaitu farmakologik dan nonfarmakologik. Obat anastetik misalnya lidokain,

prokain dilaporkan memberikan efek teerapi sementara bila diberikan injeksi local

atau intravena. Penggunaan krim topical untuk mengobati neuralgia pasca herpes

cukup banyak dilaporkan diantaranya dengan menggunakan capsaicin.

Antidepresan trisiklik juga menunjukkan peran penting pada neuralgia pasca

herpes, karena mekanisme memblok reuptake noreepinefrin dan serotonin. Obat

ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf yang terlibat dalam

persepsi nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Meliala L. Neuralgia Pasca Herpes. Nyeri Neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Kelompok studi nyeri Perdossi 2001.

2. Martin. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008 available from: http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&id

3. Mazzoni, P. Pearson, T. Rowland, L. Merritt’s Neurology Handbook. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins : 2006.

4. Gilhus. E, Barnes. M, brainin, M. European Handbook of Neurogical Management.Vol.1, willey Blackwell : 2010.

5. Anderson. E, Varicella-Zoster virus.available from : http://emedicine.medscape.com/article/231927-overview

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama :

Nama : 1. Wahyuddin (110 206 099)

2. Muhammad Rizal (110 207 047)

3. Nelvyana Umrah (110 207 137)

Telah menyelesaikan refarat dengan judul “NYERI POST HERPETIKA” dalam rangka tugas

kepanitraan klik di bagian Neurologi Fakultas Kedokteran UNHAS.