REFERAT

TERAPI NUTRISI PADA KASUS STROKE

(Blok Neuropsikiatri)

DISUSUN OLEH:

SURYA MEKA NOVITA SARI

H1A212058

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan

rahmat dan hidayahNya kami dapat menyelesaikan penugasan referat jurnal Blok

Neuropsikiatri dengan judul “TERAPI NUTRISI PADA KASUS STROKE”.

Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam

menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan

sumber bacaan ataupun pada pembahasan yang kurang memuaskan. Karena ini semua

disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap referat ini

dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada pembaca.

Mataram, 22 April 2015

(Penyusun)

DAFTAR ISI

Halaman judul

Kata pengantar

Daftar isi

PENDAHULUAN

ISI

PENUTUP

Daftar Pustaka

PENDAHULUAN

Definisi stroke mengacu pada suatu kumpulan gejala atau sindrom kliniss

setiap neurologis yang sifatnya mendadak yang terjadi akibat adanya pembatasan atau

terhentinya aliran darah ke otak yang terjadi >24 jam. Stroke diklasifikasikan menjadi

2, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya

thrombus atau embolus, sedangkan stroke hemoragik disebabkan oleh adanya rupture

arteri akibat aneurismia, malformasi congenital, atau rupture arteri akibat hipertensi

kronis (Tanto, 2014).

Stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada orang dewasa di

Amerika Serikat. Angka kematian stroke setiap tahunnya lebih dari 200.000 jiwa.

Adapn inseiden stroke secara nasional adalah 750.000 per tahun, dengan 200.000

merupakan stroke rekuren. Stroke dapat mengenai semua usia, namun 2/3 dari pasien

stroke berusia >65 tahun (Price & Willson, 2012).

Stroke adalah penyebab kecacatan utama pada orang dewasa. Diperkirakan 4

juta orang amerika mengalami deficit neurologis akibat stroke, 2/3 dari pasien yang

mengalami deficit ini mengalami deficit yang sedang-parah (Price & Willson, 2012).

Adapun faktor risiko dari stroke memiliki faktor risiko yang sama dengan

penyakit jantung koroner, yaitu usia, ras, etnis, riwayat keluarga, fibrilasi atrium,

aterosklerosis, merokok, diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, sleep apneu,

dislipidemia, alcohol, dan riwayat TIA atau stroke sebelumnya (Machfoed, 2011).

ISI

Stroke merupakan suatu critical-ill dalam bidang neurologi penoke meliputi

penatalaksanaan pada stroke termasuk pengobatan yang mempengaruhi status

metabolic pasien, seperti sedative, analgesic, barbiturate, relaksan otot, dan

pengobatan hipotermia paling sedikit dalam jangka waktu 5 tahun, yang berfungsi

untuk menginduksi sedative dan pengontrolan terhadap hipertensi intracranial

(Escribano, 2011).

Adapun tujuan pemberian diet pada kasus stroke adalah (Almatsier, 2004):

a. Memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien

dengan memperhatikan keadaan dan komplikasi penyakit

b. Memperbaiki keadaan stroke, seperti disfagia, pneumonia, kelainan ginjal,

dan dekubitus

c. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kerusakan pada otak dapat menyebabkan komplikasi gastrointestinal seperti

perlambatan pengosongan lambung dan peningkatan residu gaster pada pasien dengan

nutrisi enteral. Pada umumnya stabilisasi klinis period tidaklah lama akibat

penggunaan dari vasoaktif drug akibat lesi atau kebutuhan untuk memeperahankan

perfusi ke otak. Pada beberapa pasien juga dibtuhkan tambahan ventilator mekanik,

tergantung tingkat kesadaran pasien (Escribano, 2011).

Pada 30-50% pasien yang mengalami stroke akut diawali dengan mengalami

disfagia. Disfagia ini tidak hanya menyebabkan peningkatan risiko dehidrasi pada

pasien, tetapi juga meningkatkan risiko malnutrisi serta meningkatkan risiko

pneumonia aspirasi. Oleh karena itu, angka kematian dan kesakitan pada pasien

dengan disfagia lebih tinggi dibandingkan dengan pasien non-disfagia (Wirth, 2013).

Adapun syarat-syarat diet pada kasus stroke adalah (Almatsier, 2004):

a. Mengandung energy yang cukup, yaitu 25-45 kcal/kgBB. Pada fase akut

dapat diberikan 1100-1500 kcal/hari

b. Protein cukup, yaitu 0.8-1 g/kgBB. Pada pasien dengan gizi kurang dapat

diberikan 1.2-1.5 g/kgBB, sedangkan bila terdapat komplikasi gagal ginjal

kronis maka diberikan 0.6 g/kgBB

c. Lemak cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan energy total.

d. Vitamin cukup, terutama vitamin A, riboflavin, B6, asam folat, B12, C dan

E

e. Mineral cukup, terutama kalsium, magnesium, dan kalium. P enggunaan

natrium dibatasi maksimal 5 gr garam dapur atau 2 gr natrium

f. Serat cukup

g. Cairan cukup, yaitu 6-8 gelas/hari

h. Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering, serta dengan bentuk yang

sesuai dengan keadaan pasien

Skrining terhadap masalah nutrisi pada pasien stroke sebaiknya dilakukan

sejak hari pertama perawatan. Pasien dengan disfagia harus mendapatkan

pengawasan yang lebih ketat. Didapatkan 24% pasien stroke mengalami malnutrisi

yang disebabkan oleh pengurangan asupan makanan dan disabilitas fungsional.

Malnutrisi dapat menyebabkan perburukan pada pasien. Selain itu, hal yang perlu

diperhatikan adalah kesadaran pasien. Pasien dengan penurunan kesadaran atau

menggunakan ventilator mekanik lebih utama diberikan nutrisi melalui enteral dalam

jangka waktu lama. Namun pada pasien ini, tidak terdapat perbedaan antara

pemberian nutsisi parenteral ataupun enteral. Pasien dengan kesulitan menelan >7

hari juga dapat dipertimbangkan untuk diberikan nutrisi secara enteral (Wirth. 2013).

Nutrisi terapi pada pasien stroke sangat penting, mengacu pada kondisi

hipermetabolik dan periode nutrisi enteral dan ventilator mekanik lebih dari 3 hari.

Beebrapa penelitian menyebutkan terjadi deficit energy dalam 5 hari pertama sbesar

10 kal/kg dapat meningkatkan mortalitas sebesar 30-40%. Nutrisi adekuat pada

pasien adalah 20-25kcal/kg/hari pada pasien dengan relaksan otot, dan 25-30

kcal/kg/hari pada pasien dengan obat-obatan sedative. Beberapa faktor yang

dianjurkan untuk adanya pengurangan intake kalori adalah obat sedatif sebesar 20%,

derivate analgesic morfin 8%, relaksan otot 12-28%, barbiturate 13-32% dan kondisi

hipotermia atau beta bloker 5% (Escribano, 2011).

Perhitungan kebutuhan kalori pada pasien dapat dihitung dengan (Fukuoka,

2015):

Kebutuhan kalori= BB ideal pasien x derajat aktivitas

Pemberian nutrisi adalah glukosa <5g/kg/hari, lemak 0.7-1.5g/k/hari, protein

1.3-1.5g/kg/hari pada fase akut dan 1.3g/kg/hari setelah 2 minggu. Adapun

penambahan asupan protein sebesar 20% pada pasien, harus diobservasi dengan baik

(Escribano, 2011). Adapun asupan natrium pada pasien stroke adalah ≤6 gr (Fukuoka,

2015).

Pengontrolan glukosa pada pasien stroke sangat dianjurkan. Penatalaksanaan

hiperglikemia dengan insulin dilakukan pada pasien dengan level serum glukosa

>180 mg/dl (>10 mmol/l). sedangkan penatalaksaan pada hipoglikemia dengan serum

glukosa <50 mg/dl atau <2.8 mmol/l dengan dextrose glukosa 10-20% IV atau

infuse. Suplemen diet oral hanya direkomendasikan pada pasien stroke nondisfagia

yang mengalami malnutrisi. Sedangkan pada pasien yang mengalami kesulitan

menelan, direkomendasikan memberikan nutrisi melalui NGT (Kern, 2013).

Pemberian glukosa pada pasien harus mendapat pengamatan dengan baik,

kondisi hiperglikemia dapat menyebabkan peningkatan risiko infeksi dan

meningkatkan kerusakan otak (neuron). Sebaliknya kondisi hipoglikemia dapat

menyebabkan peningkatan rasio piruvat laktat dan glutamate otak, yang akan

meningkatkan kerusakan otak. Gradient antara plasma dan glukosa otak adalah 0.6-

0.7. pemberian terapi insulin yang direkommendasikan adalah 120-150 mg/dL

(Escribano, 2011).

Dalam penelitian yang dilakukan pada hewan secara randomized trial dan

studi observasi diindikasikan bahwa diet tinggi protein berkaitan dengan tekanan

darah dan peningkatan risiko stroke. Meta-analisis terbaru dari 17 studi prospektif

didapatkan bahwa asupan total dan protein hewani (bukan protein nabati)

menunjukkan keterkaitan dengan stroke yang signifikan. Salah satu protein tersebut

adalah sistein. Sistein merupakan asam amino nonesensial yang mengandung sulfur.

Sistein banyak terdapat pada telur, daging, dll. Penelitian lain menyebutkan bahwa

sistein tidak berhubungan dengan risiko stroke, dikatakan sistein dapat memperluas

efek antihipertensi secara langsung atau tidak langsung dengan mempengaruhi

glutation; dengan cara mengurangi stress oksidatif dan mengembangkan produk akhir

glication, meningkatkan sensitivitas insulin dan metabolism glukosa, dan memodulasi

level NO (Larsson, 2015).

Diet stroke adalah diet khusus yang diberikan kepada pasien stroke. Diet yang

diberikan ada empat macam yaitu diet stroke I, IIA, IIB dan IIC. Berdasarkan

tahapnya diet stroke dibagi menjadi 2 fase, yaitu (Almatsier, 2004):

1. Fase akut (24- 48 jam)

Fase akut adalah keadaan tidak sadarkan diri atau kesadaran menurun.

Pada fase ini diberikan makanan parenteral (NPO/ nothing per oral) dan

dilanjutkan dengan makanan erenteral (naso gastric tube / NGT). Pemberian

makanan parenteral total perlu dimonitor dengan baik. Kelebihan cairan dapat

menimbulkan edema serebral. Kebutuhan energi pada NPO total adalah AMB

x 1 x 1,2; protein 1,5 g/kgBB; lemak maksimal 2,5 g/kgBB; dekstrosa

maksimal 7 g/kg BB.

2. Fase pemulihan

Fase pemulihan adalah fase dimana pasien telah sadar dan tidak

mengalami gangguan fungsi menelan (disfagia). Makanan diberikan diberikan

per oral secara bertahap dalam bentuk makanan cair, makanan saring,

makanan lunak , makanan biasa.

Bila ada disfagia, makanan diberikan secara bertahap, sebagai gabungan

makanan NPO, per oral , dan NGT sebagai berikut:

a. NPO

b. ¼ bagian per oral (bentuk semi padat) dan ¾ bagian melalui NGT.

c. ½ bagian per oral (bentuk semi padat) dan ½ bagian melalui NGT.

d. Diet per oral (bentuk semi padat dan semi cair) dan air melalui NGT

e. Diet lengkap per oral

Diet stroke terdiri dari diet stroke I, IIa, IIb, dan IIc. Dalam diet stroke ada

beberapa makanan yang dianjurkan dan ada juga yang tidak dianjurkan (Tabel).

Diet stroke I diberikan kepada pasien dalam fase akut atau bila ada ganggguan

fungsi menelan. Oleh karena itu diet stroke I berupa makanan yang lebih mudah

ditelan yaitu makanan diberikan dalam bentuk cair kental atau kombinasi cair

jernih dan cair kental yang diberikan peroral atau enteral melalui NGT (Naso

Gastic Tube) sesuai dengan keadaan penyakit. Berbeda halnya dengan diet stroke

II, diet stroke II diberikan kepada pasien pada fase pemulihan atau sebagai

makanan perpindahan dari diet stroke I. Bentuk makanan diet stroke II dapat

berupa kombinasi cair jernih, cair kental, saring, lunak, dan biasa. Pemberian diet

pada pasien stroke disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Diet Stroke II

dibagi menjadi diet stroke IIa, IIb, dan IIc (Almatsier, 2004).

Tabel. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan yang Tidak Dianjurkan pada Diet Stroke

Golongan Bahan

Makanan

Dianjurkan Tidak Dianjurkan

Sumber Karbohidrat Beras, kentang, ubi,

singkong, terigu, hunkwe,

tapioka, sagu, gula, madu,

serta produk olahan yang

dibuat tanpa garam dapur,

soda/baking powder,

seperti makaroni, mie,

bihun, roti, biskuat, dan

kue kering

Produk olahan yang dibuat

dengan garam dapur,

soda/baking powder, kue-

kue yang terlalu manis

Sumber Protein Hewani Daging sapi dan ayam tidak

berlemak, ikan, telur, susu

skim, dan susu penuh

dalam jumlah terbatas

Daging sapi dan ayam

berlemak, jerohan, otak,

hati, ikan banyak duri, susu

penuh, keju, es krim, dan

produk olahan protein

hewani yang diawet seperti

daging asap dan dendeng

Sumber Protein

Nabati

Semua kacang-kacangan

dan produk olahan yang

dibuat dengan garam dapur,

dalam jumlah terbatas

Semua produk olahan

kacang-kacangan yang

diawet dengan garam

natrium atau digoreng

Sayuran Sayuran berserat sedang

dimasak, seperti bayam,

kangkung, kacang panjang,

labu siam, tomat, taoge,

dan wortel

Sayuran menimbulkan gas

(sawi, kol, kembang kol,

lobak), sayuran berserat

tinggi (daun singkong,

katuk, melinjo, dan sayuran

mentah

Buah-buahan Buah segar, dibuat jus atau

disetup seperti pisang,

pepaya, jeruk, mangga,

nenas, dan jambu biji

(tanpa bahan pengawet)

Buah yang menimbulkan

gas seperti nangka dan

durian, buah yang diawet

dengan natrium seperti

buah kaleng dan asin

Sumber Lemak Minyak jagung dan minyak

kedelai, margarin dan

mentega tanpa garam yang

digunakan untuk menumis

atau setup, santan encer

Minyak kelapa sawit,

margarin dan mentega

biasa, santan kental, krim,

dan produk gorengan

Minuman Teh, kopi, cokelat dalam Teh, kopi, cokelat dalam

jumlah terbatas, encer susu

skim dan sirup

jumlah terbatas, dan kental

minuman bersoda dan

alkohol

a. Diet Stroke I

Diet stroke I memiliki bahan makanan tersendiri (Tabel) dimana masing-

masing bahan makanan pada diet stroke tipe I memiliki nilai gizi tersendiri

untuk diberikan pada pasien stroke (Tabel).

Tabel. Bahan Makanan pada Diet Stroke I

Bahan Makanan Berat (gram) URT

Maizena 25 5 sendok makan

Telur ayam 50 1 butir

Susu penuh bubuk 25 5 sendok makan

Susu skim bubuk 120 24 sendok makan

Buah 120 2 potong sedang papaya

Minyak jagung 20 2 sendok makan

Gula pasir 100 10 sendok makan

Cairan 1500 ml 6 gelas

Tabel. Nilai Gizi pada Bahan Makanan Diet Stroke I.

Kandungan Zat Gizi Diet Stroke I

Energi (kkal) 1361

Protein (g) 56

Lemak (g) 34

Lemak Jenuh (g) 8,4

Karbohidrat (g) 211

Kalsium (mg) 1869

Besi (mg) 6,1

Vitamin A (RE) 1573

Tiamin (mg) 0,6

Vitamin C (mg) 166

Kolesterol (mg) 213

b. Diet Stroke II

Diet stroke II dibagi dalam tiga tahap, yaitu diet stroke II A berupa makanan

cair dan bubur saring (1700 kkal), diet stroke II B berupa makanan lunak

(1900 kkal) dan diet stroke II C berupa makanan biasa (2100 kkal).

Tabel . Bahan Makanan untuk Makanan Biasa dalam Sehari pada Diet Stroke I

Bahan

Makanan

Diet Stroke II A Diet Stroke II B Diet Stroke II C

Berat

(g)

URT Berat

(g)

URT Berat

(g)

URT

Beras

Tepung Beras

Maizena

Telur Ayam

Ikan

Tempe

Sayuran

Pepaya

Minyak Jagung

Gula pasir

Gula merah

Susu skim bubuk

-

125

20

50

75

50

100

300

25

40

25

80

-

20 sdm

4 sdm

1 btr

1 ptg bsr

2 ptg bsr

1 gls

3 ptg sdg

2½ sdm

4 sdm

2½ sdm

16

200

-

20

50

100

100

150

200

30

50

-

40

4 gls tim

-

4 sdm

1 btr

2 ptg sdg

4 ptg sdg

1½ gls

2 ptg sdg

3 sdm

5 sdm

-

8 sdm

250

-

20

50

100

100

200

200

35

30

-

40

3½ gls

nasi

-

4 sdm

1 btr

2 ptg sdg

4 ptg sdg

2 gls

2 ptg

3½ sdm

3 sdm

-

8 sdm

Tabel . Nilai Gizi Bahan Makanan untuk Diet Stroke II berdasarkan Jenis Dietnya

Kandungan Gizi Diet Stroke II A Diet Stroke II B Diet Stroke II C

Energi (kkal) 1718 1917 2102

Protein (g) 69 73 78

Lemak (g) 41 5,8 52 59

Lemak Jenuh (g) 272 7,3 8

Karbohidrat (g) 1296 293 318

Kalsium (mg) 15,9 835 862

Besi (mg) 6705 19,6 20,6

Vitamin A (RE) 0,8 8940 11458

Tiamin (mg) 272 0,8 0,9

Vitamin C (mg) 258 213 232

Kolesterol (mg) 273 273

PENUTUP

Stroke merupakan penyebab kecacatan utama di dunia. Stroke diakibatkan

adanya kerusakan bagian otak yang terjadi akibat adanya hambatan ataupun

kerusakan pada pembuluh darah otak. Pada pasien stroke data terjadi kelaian pada

GIT serta penurunan kemampuan makan pasien yang akhirnya akan meyebabkan

penurunan dari status gizi.

Pemberian diet pada kasus stroke harus mendapat pengawasan dengan baik.

Adapun syarat ataupun batasan diet pasien harus diperhatikan dengan baik, karena

terjadinya hipermetabolisme.

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita., 2004. Penuntun Diet Edisi Terbaru. Instalasi Gizi Perjan RS

Ciptomangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia: Jakarta. Pp164-169

Escribano, JA, Herrero M, & R. Conejoro GQ., 2011. Guidelines for Specialized

Nutritional and Metabolic Support in the Critically-ill Patient. Update.

Consensus SEMICYUC-SENPE: Neurocritical patient. Nutrition Hospital.

Vol 26(2);72-75. Spanish

Fukuoka, Yasuko, Naohisa H, Takeshi H, et al.,2015.Baseline Feature of a

Randomized Trial Assessing the Effects of Disease Management Programm

for the Prevention of Recurrent Ischemic Stroke. Journal of Stroke and

Cerebrovascular Disease. Vol 24(3);610-617. Japan

Kern, Rolf, Masao N, Kaazunori T, et al., 2013. Comparison of the European and

Japanese Guidelines for the Management of Ischemic Stroke.

Cerebrovascular Disease. Vol 35;402-418. Germany

Larsson, Susanna C, Niclas H & Alicja W., 2015. Dietary Cysteine and Other Amino Acid and Stroke Inciden in Women. AHA Journals. Pp 922-927

Machfoed, MH, M. Hamdan, Abdullah M, et al. ed, 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair: Surabaya. Pp 91-97

Price & Willson., 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC:

Jakarta. Pp1106-1131.

Tanto, Chris, Frans L, Sonia H, et al., 2014. Kapita Selekta Kedokteran: Essentials of

medicine. Media Aesculapius: Jakarta

Wirth, Rainer, Christine S, Martin K\J, et al., 2013. Guideline Clinical Nutrition in

Patient with Stroke. Experimental & Translational Stroke Medicine. Vol 5

(14);1-11