NOC dan NIC

5/12/2018 NOC dan NIC - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/noc-dan-nic-55a4d126a7f81 1/20

3.3 NOC dan NIC

No

Hari

Tanggal/

Waktu

Diagnosa

keperawatan

Tujuan/Kriteria Evaluasi

(NOC)Tindakan/Intervensi (NIC) Rasional

1. Minggu,

27 November

2011

Pukul

09.00 WIB

Pukul

10.00 WIB

Ketidakefektifan

pola perrnafasan

berhubungan

dengan

gangguan

pertukaran gas

ditandai dengan

sesak nafas,

peningkatan

frekuensi

pernafasan,

batuk-batuk.

Pasien akan

1. Menunjukkan batuk yang efektif dan

suara napas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

menghilangkan

dahak, bisa bernapas

dengan mudah, tidak

mengerutkan bibir)

2. Menunjukkan jalan

napas paten (pasien

tidak merasa tercekik,

ritme napas,

frekuensi pernapasan

1. Manajemen Airway

a. Buka jalan napas, menggunakan

teknik mengangkat dagu atau

dorong rahang jika perlu

b. Posisi pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

c. Mengidentifikasi kebutuhan

pasien untuk instalasi sebuah

perangkat saluran napas buatan

d. Tempatkan Mayo jika

diperlukan

e. Lakukan fisioterapi dada jika

diperlukan

f. Keluarkan sekresi oleh batuk

atau suction

g. Auskultasi bunyi nafas, catat

adanya suara tambahan

Membuka jalan nafas

Ventilasi pasien

terjaga

Menentukan alat bantu

nafas yang cocok bagi

pasien

Menjaga lidah pasien

tidak jatuh

Memobilisasi sekret

Menjaga kepatenan

jalan nafas pasien

Menentukan letak

secret

38



dalam rentang

normal, tidak ada

suara napas yang

abnormal)

Tanda-tanda vital

dalam batas normal

(tekanan darah, nadi,

respirasi)

h. Lakukan hisap pada Mayo

i. Berikan bronkodilator jika perlu

j. Mengatur asupan untuk

mengoptimalkan keseimbangan

cairan.

1. Terapi oksigen

a. Bersihkan hidung, mulut dan

trakea pasien

b. Mempertahankan jalan napas

paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e.Menjaga posisi pasien

f. Amati tanda-tanda

hipoventilasi

Mengeluarkan sekret

Membantu proses

pengeluaran secret

Menjaga pasien dari

dehidrasi

Menjaga kepatenan

jalan nafas

Menjaga pasien tetap

bernafas

Mempermudah

perawat melakukan

tindakan

Menjaga aliran O2

tetap sesuai

Mencegah pasien dari jatuh

Mencegah

hipoventilasi pada

pasien

38



g. Memantau kecemasan pasien

untuk oksigenasi

1. Pemantauan Tanda Vital

a. Memantau tekanan darah,

nadi, suhu, dan kecepatan

pernapasan

b. Perhatikan adanya fluktuasi

tekanan darah

c. Memantau tekanan darah,

nadi, frekuensi pernapasan,

sebelum, selama, dan setelah

kegiatan

d. Memantau kualitas denyut

nadi

e. Memantau tingkat

pernapasan dan irama

f. Memantau pola abnormal

pernapasan

Mencegah turunnya

koping pasien

Mengetahui TTV

pasien

Tekanan darah turun

menyebabkan IABP

terganggu

Perawat dapat

membandingkan

efektivitas tindakan

yang diberikan

Denyut nadi lemah

menandakan

penurunan COMengetahui ventilasi

pasien

Mengetahui efektivitas

tindakan

38



g. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

h. Memantau sianosis perifer

Turgor kulit buruk

menandakan cairan

elektrolit sedikit

CRT > 2 detik

menandakan perfusi

jaringan terganggu

2. Minggu,

27

November

2011

Pukul

15.00 WIB

Pukul

15.20 WIB

Pukul

15.40 WIB

Pukul

16.10 WIB

Tidak efektifnya

jaringan perfusi

berhubungan

dengan

gangguan aliran

darah sekunder

akibat gangguan

vaskuler

ditandai dengan

nyeri, cardiac

out put

menurun,

sianosis, edema

(vena).

Pasien akan

menunjukkan keefektifan

pompa jantung, perfusi

jaringan jantung, dan

perfusi jaringan perifer

1. Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam

tidak ada

gangguan pada

status sirkulasi

pasien dengan

indikator:

a. Tekanan darah

1. PERAWATAN SIRKULASI

a. Kaji secara komprehensif

sirkulasi perifer (nadi perifer,

edema, kapillary refill, warna

dan temperatur ekstremitas)

b. Evaluasi nadi perifer dan edema

c. Inspeksi kulit adanya luka

d. Kaji tingkat nyeri

e. Elevasi anggota badan 20 derajat

Mengetahui kondisi sirkulasi

perifer

Hasil evaluasi dapat

menunjukkan penurunan

atau perkembangan sirkulasi

perifer

Luka dapat menyebabkan

infeksi/kerusakan/

kehilangan jaringan

sensasi nyeri indikator

trombosis

untuk meningkatkan venous

38



sistolik dbn

b. Tekanan darah

diastolik dbn

c. Kekuatan nadi

dbn

d. Rata-rata tekanan

darah dbn

e. Nadi dbn

f. Tekanan vena

sentral dbn

g. Tidak ada bunyi

hipo jantung

abnormal

h. Tidak ada angina

i. AGD dbn

j. Kesimbangan

intake dan output24 jam

k. Perfusi jaringan

perifer

l. Kekuatan pulsasi

atau lebih tinggi dari jantung

Ubah posisi pasien minimal

setiap 2 jam sekali

f. Monitor status cairan masuk dan

keluar

g. Gunakan therapeutic bed

h. Dorong latihan ROM selama

bedrest

i. Dorong pasien latihan sesuai

kemampuan

j. Jaga keadekuatan hidrasi

k. Kolaborasi pemberian

antiplatelet atau antikoagulan

l. Monitor laboratorium Hb, Hmt

return

mengetahui intake dan

output cairan pasien yang

berpengaruh pada volume

sirkulasi

memudahkan perubahan

posisi pasien

menurunkan stasis vena,

meningkatkan aliran balik

vena

meningkatkan aliran balik

vena dan sirkulasi perifer

untuk mencegah

peningkatan viskositas darah

mencegah penggumpalandarah bila tirah baring lama

memantau kondisi lebih

lanjut pasien

39



perifer

m. Tidak ada

pelebaran vena

n. Tidak ada

distensi vena

jugularis

o. Tidak ada edema

perifer

p. Tidak ada asites


tindakan

keperawatan

selama .......x24

jam tidak ada

gangguan pada

perfusi jaringan

perifer pasiendengan indikator:

a. Pengisian kapiler

b. Warna kulit

normal

1. MONITOR TANDA

VITAL

a. Monitor tekanan darah, nadi,

suhu dan RR

b. Monitor jumlah dan irama

jantung

c. Monitor bunyi jantung

d. Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

1. MANAJEMEN CAIRAN

a. Catat intake dan output cairan

b. Monitor status hidrasi

c. Monitor tanda-tanda vital

d. Monitor status nutrisi

i.

indikator penurunan atau

perkembangan kondisi

pasien

mengetahui intake dan

output cairan pasien yang

berpengaruh pada volume

sirkulasi

38



c. Kekuatan fungsi

otot

d. Kekuatan kulit

e. Suhu kulit hangat

f. Tidak ada nyeri

ekstremitas

3. Senin, 28

November

2011

Pukul

10.00 WIB

Pukul

10.00 WIB

Pukul

10.30 WIB

Pukul

11.00 WIB

Nyeri akut

berhubungan

dengan trauma

jaringan dan

spasme reflek

otot sekunder

akibat gangguan

viseral jantung

ditandai dengan

nyeri dada,

dispnea, gelisah,

meringis.

Pasien akan

menunjukkan teknik

relaksasi secara

individual yang efektif

untuk mencapai

kenyamanan

ACTIONS/INTERVENTION1. MANAJEMEN NYERI

Intervensi :

a. lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

b. observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan

c. gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

a.

berguna dalam pengawasan

keefektifan obat, kemajuan

penyembuhan

mengetahui rasa nyeri yang

dirasakan pasien

pasien merasa percaya dan

mau bercerita mengenai

nyerinya pada perawat

mengetahui riwayat kesehatan

38



1. Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam

pasien dapat

mengontrol

nyeri dengan

indikator:

a. Mengenali

faktor

penyebab

b. Mengenali

onset (lamanya

sakit)

c. Menggunakan

metode pencegahan

d. Menggunakan

metode

nonanalgetik

pengalaman nyeri pasien

d. evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

e. bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan

f. kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

g. pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan inter

personal)

h. kaji tipe dan sumber nyeriuntuk menentukan

intervensi

i. ajarkan tentang teknik non

farmakologi

pasien

mengurangi kecemasan pasien

dan keluarga akan kondisi

pasien

meningkatkan relaksasi pasien

penanganan yang tepat

mempercepat penyembuhan

pasien

menentukan intervensi yang

tepat bagi pasien

pasien dapat mandiri untuk

merelaksasi rasa nyerinya

mengurangi rasa nyeri pasien

meningkatkan relaksasi pasien

38



untuk

mengurangi

nyeri

e. Menggunakan

analgetik

sesuai

kebutuhan

f. Mencari

bantuan tenaga

kesehatan

g. Melaporkan

gejala pada

tenaga

kesehatan

h. Menggunakan

sumber-sumber

yang tersediai. Mengenali

gejala-gejala

nyeri

j. Mencatat

j. berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

k. tingkatkan istirahat

2. ANALGETIC

ADMINISTRATION

Intervensi :

a. tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri

sebelum pemberian

obat

b. cek instruksi dokter

tentang jenis obat,

dosis dan frekuensic. cek riwayat alergi

berguna dalam pengawasan

keefektifan obat, kemajuan penyembuhan

prinsip 6 benar pemberian

obat

menghindari pemberian obat

yang merupakan alergen bagi

pasien

indikator efektivitas

pemberian analgetik

mengurangi rasa nyeri pasien

dengan cepat

mengetahui efektivitas dan

efek samping analgetik

38



pengalaman

nyeri

sebelumnya

k. Melaporkan

nyeri sudah

terkontrol


tindakan

keperawatan selama

1 x24 jam pasien

dapat mengetahui

tingkatan nyeri

dengan indikator:

a. melaporkan

adanya nyeri

b. luas bagian

tubuh yangterpengaruh

c. frekuensi

nyeri

d. panjangnya

d. monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgetik

pertama kali

e. berikan analgetik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

f. evaluasi efektifitas

analgetik, tanda dan

gejala (efek samping)

a. Place ice bag on abdomen

periodically during initial 24–48

hr, as appropriate.

38



episode nyeri

e. pernyataan

nyeri

f. ekspresi nyeri

pada wajah

g. posisi tubuh

protektif

h. kurangnya

istirahat

39



4. Senin, 28

November

2011

Pukul

15.00 WIB

Pukul

15.30 WIB

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimban

gan suplai

oksigen dan

kebutuhan

(penurunan/terb

atasnya curah

jantung)

ditandai dengan

kelelahan,

kelemahan,

pucat, tidak

bergairah.

Pasien akan

berpartisipasi dalam

aktivitas fisik yang

dibutuhkan dengan

peningkatan yang

memadai pada denyut

jantung, frekuensi

pernapasan, dan

tekanan darah dan pola

yang dipantau dalam

batas normal


tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

daya tahan pasien

akan meningkatdengan indikator:

a. Menunjuk

kan

kebiasaan

rutin

1. ACTIONS/INTE

RVENTIONTE

RAPI

AKTIVITAS

Intervensi :

a. Kaji tanda dan gejalayang menunjukan

ketidaktoleransian

terhadap aktivitas dan

memerlukan pelaporan

terhadap perawat dan

dokter

b. Tingkatkan pelaksanaan

ROM pasif sesuai

indikasi

c. Buat jadwal latihan

aktivitas secara bertahap

untuk pasien dan berikan

periode istirahat

Respon pasien terhadap

aktivitas dapat mengkaji

respon terhadap stres

aktivitas

Penghematan energi

menurunkan penggunaan

energi tubuh

Penghematan energi

menurunkan penggunaan

energi tubuh, menghindari

kerja jantung berlebihan

Memotivasi pasien untuk

beraktivitas

Menghargai pencapaian

pasien serta lebih

memotivasinya

38



1.4 Discharge Planning

Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien

secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah

dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.

Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang

efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat

pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orangterdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di

rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.

Manfaat Discharge Planning (Perencanaan Pulang) yaitu:

40



1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak

perlu kecuali untuk beberapa diagnosa.

2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.

3. Bahan pendokumentasian keperawatan.

DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK

Tahap I

Pengetahuan

Tahap II

Tindakan

Tahap III

Pencegahan

berulang

Tahap IV

Pertemuan keluarga

Tahap V

Rencana Tindak Lanjut

Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi

38



Pengertian syok kardiogenik

Penyeba b syok kardiogenik

Tanda &Gejalasyok kardiogenik

Penatalaksanaan

Kompli-

Bagaimana anda

mengetahui bahwa

penyakit yang anda

rasakan berulang ?

Apa yang anda

lakukan bila

mengalami batuk-

batuk, sesak nafas?

Berapa lama anda

akan minum obat

dan memeriksakan

kondisi ke pelayanan

kesehatan jika

mengalami sakit

seperti ini?

Apa yang akan

terjadi bila anda

a. Na pasdalam

b. Batuk ef ek tif

c. R

elak sas

Apa yang

anda

lakukan

bila anda

merasakan

batuk-

batuk dan

sesak

nafas ?

Nutrisi

Obatdan pemeriksaanke pelayanankesehatan

Lingkun

Makanan

apa yang

bisa

meningk

atkan

daya

tahan

tubuh?

Apa

yang

anda

lakukan

bila lupa

minum

obat dan

jarang

memerik

sakankondisi

kesehata

n Anda?

Pemantau

Gaya

Hidup

Supportsystem

Siapa

yang akan

menjadi

pemantau

gaya

hidup

pasien?

Apa yang

keluarga

lakukan

agar

mendapatk

an

dukungan

untuk

menyemb

uhkan

pasien?

1. Menentukansarana pelayanankesehatanyangmudahdijangk au

2. Menentukan perubahangayahidup pasien

Puskesm

as atau

rumah

sakit ?

Olahraga

teratur

Makan-

makanan

bergizi,

rendah

kolestero

l jahat

Tidak

merokok

dll.

38



kasi

Pencega-han

Diagnosis syok kardiogenik

EKG

Rontgen

dada

tidak memeriksakan

kondisi Anda?

Bagaimana anda bisa

terkena penyakit ini?

Apa yang andalakukan untuk memastikan bahwaanda terkena penyakit syok kardiogenik?

id. P

osisi

gan dangayahidup

Bagaima

na upaya

anda

untuk

mencipta

kan

lingkung

an dan

gaya

hidup

yang

sehat

untuk

anda?

38



3.4 Evaluasi

No.Dx

Hari/Tanggal

Jam

Evaluasi

1. Minggu, 27

November 2011

Pukul 10.00

WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

Pasien mengatakan sudah tidak batuk-batuk

O : Frekuensi pernapasan 20x/menit

Pasien tampak tidak batuk-batuk

A : Tujuan tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien.

2. Minggu, 27

November 2011

Pukul 17.00

WIB

S: pasien mengatakan badannya tidak terasa panas

lagi

O: tekanan darah pasien 110/70 mmHg, suhu tubuh

37°C

A: Tujuan tercapai

P: pertahankan kondisi pasien

39



3. Senin, 28

November 2011

Pukul 12.00

WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada

dadanya

O : Tidak ada sianosis, cardiac output normal, tidak

ada edema (vena)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

4. Senin, 28

November 2011

Pukul 16.00

WIB

S: Pasien mengatakan dirinya sudah bisa berjalan ke

kamar mandi

O: Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, pasien

sudah bisa beraktivitas ringan

A: Tujuan tercapai

P: Pertahankan kondisi pasien

40



BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Syok kardiogenik adalah syok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak

adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung; manifestasinya

meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental, dan

kegelisahan. Etiologi syok kardiogenik antara lain penyakit jantung iskemik, obat-

obatan yang mendepresi jantung, dan gangguan irama jantung.

4.2 Saran

Sebagai perawat, hendaknya kita harus mengetahui hal-hal yang bersifat

memberikan perlindungan bagi pasien agar pasien merasa aman. Salah satu yang

dilakukan perawat yaitu dengan mengetahui sebab-sebab terjadinya syok kardiogenik.

Selain itu, perawat juga harus bisa untuk melakukan tindakan kolaboratif dengan cara

melakukan pemberian tindakan dengan menggunakan alat IABP ( Intra Aortic Balloon

Pump).

41



DAFTAR PUSTAKA

Craft-Rosernberg, Martha & Smith, Kelly. 2010. NANDA Diagnosa Keperawatan.

Yogyakarta: Digna Pustaka.

Gruendemann, Barbara J. dan Fernsebner. 2006. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif.

Volume 2 Praktik. Jakarta:EGC.

Permana, I Made Adi. 2010. Intra Aortic Balloon Pump, Volume 28 Nomor 3. Jakarta.

Saunders, W.B. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland . Alih bahasa oleh Poppy

Kumala. Jakarta: EGC.

Schwartz, Seymour I. dkk. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth. Volume 1. Edisi 8.Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson, & Wilson, Lorraine McCarty. 2006. Patofisiologi: Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit . Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC.Jakarta: EGC.

42

NOC dan NIC

Documents

Transcript of NOC dan NIC