pEnDaHuluan

Rokok mengandung berbagai zat kimia berbahaya yang dapat mengganggu kese-hatan, seperti nikotin, tar dan zat alkaloid lain. Bahan-bahan kimia tersebut dapat menimbulkan gangguan kesehatan di ber-bagai organ seperti kardiovaskuler, pulmo-nal, gastrointestinal, reproduksi, mulut dan sebagainya. Gangguan yang ditimbulkan juga dapat berakibat fatal, seperti keren-tanan terkena infeksi, penyakit jantung koroner, hingga kanker pada berbagai or-gan.1 Walaupun demikian, jumlah perokok di Indonesia masih terus meningkat tiap tahunnya.

Indonesia merupakan negara dengan konsumsi rokok terbesar nomor 3 se-telah Cina dan India yaitu sekitar 28% jumlah penduduk atau sekitar 65 juta orang. Angka ini meningkat 0,9% dalam periode 2000-2008.2,3 Berbagai usaha te-lah dilakukan oleh pemerintah dan pihak swasta untuk mengurangi angka tersebut, salah satunya dengan pendirian klinik ber-henti merokok. Klinik tersebut akan mem-bantu para perokok agar dapat lepas dari ketergantungan terhadap rokok melalui berbagai cara, seperti konseling dan far-makoterapi.4

faRMakokinEtik nikotinAbsorpsi nikotin melalui membran sel ber-gantung pH. Nikotin tidak dapat menem-bus membran pada lingkungan asam kare-na pada lingkungan tersebut nikotin akan terionisasi. Nikotin dapat cepat menembus membran pada pH darah fisiologis karena pada pH tersebut 31% nikotin tidak teri-onisasi. Nikotin paling mudah diabsorpsi pada lingkungan basa terutama melalui membran mukosa oral dan nasal karena epitel daerah tersebut tipis dan kaya suplai darah. Nikotin juga mudah diserap mela-lui kulit. Melalui tiga jalur absorpsi terse-but, kadar nikotin darah akan meningkat

bermakna karena nikotin tidak melewati metabolisme di hati. Nikotin yang ditelan diabsorpsi melalui usus halus, melalui sirku-lasi vena portal mengalami metabolisme pre-sistemik oleh hati. Keadaan ini me-nyebabkan bioavailabilitas nikotin per oral sekitar 30-40%.5,6

Nikotin didistribusikan cepat dan eksten-sif ke seluruh jaringan tubuh. Konsentrasi nikotin darah arteri dan otak akan mening-kat tajam setelah pajanan, turun setelah 20-30 menit karena nikotin terdistribusi ke jaringan lain. Kadar nikotin tertinggi dalam organ hati, ginjal, limpa, dan paru; dan paling rendah dalam jaringan lemak. Dalam beberapa menit setelah absorpsi, kadar nikotin lebih tinggi di arteri daripada vena. Konsentrasi nikotin dalam vena akan menurun lebih perlahan. Hal ini meng-gambarkan redistribusi dari jaringan tubuh dan kecepatan eliminasi. Rasio konsentrasi nikotin di otak terhadap konsentrasi dalam vena tertinggi selama dan pada akhir pe-riode pajanan dan akan menurun secara perlahan karena memasuki fase eliminasi. Absorpsi melalui oral, nasal atau transder-mal menghasilkan peningkatan konsen-trasi nikotin dalam otak secara bertahap dengan rasio terhadap dalam vena relatif rendah dengan disekuilibrium arterio-venosa yang kecil.5,6

Sebagian besar nikotin dimetabolisme di hati dan sebagian kecil dimetabolisme di paru dan ginjal. Metabolit utamanya adalah kotinin (70%) dan nikotin-N-oksida (4%). Kotinin dibentuk di hati dalam dua tahap yang melibatkan sitokrom P450 dan enzim aldehid oksidase. Sitokrom P450 yang ter-utama berperan adalah CYP2A6. Isoen-zim lain yang juga memetabolisme nikotin adalah CYP2B6, CYP2D6, dan CYP2E1. Waktu paruh kotinin yang panjang (16 jam) menyebabkan metabolit ini dapat dijadikan penanda biokimia penggunaan nikotin. Se-bagian kecil nikotin diekskresikan melalui

urin, yaitu sekitar 5-10% dari eliminasi total. Waktu paruh eliminasi nikotin rata-rata 2 jam.5,6

Pada seseorang yang merokok secara regu-lar, kadar nikotin dalam darah akan mening-kat dalam 6-8 jam. Kadar nikotin dalam darah yang diambil pada siang hari (dalam keadaan kadar mantap) berkisar antara 10-50 ng/mL. Tiap batang rokok akan meng-hasilkan konsentrasi nikotin dalam darah sekitar 5-30 ng/mL, tergantung cara rokok dihisap. Pada malam hari kadar nikotin akan menurun dan hanya tersisa sedikit di dalam darah ketika bangun pada pagi harinya.5

faRMakoDinaMik nikotinNikotin bekerja pada reseptor kolinergik nikotinik di otak, ganglia autonom, medula adrenal dan sambungan neuromuskuler.1,5,7 Reseptor kolinergik nikotinik memiliki dua subunit yaitu subunit α dan subunit β. Nikotin akan berikatan dengan reseptor nikotinik yang terdapat di badan sel, pada terminal saraf dan akson.1,5 Respons terha-dap stimulasi reseptor nikotinik melibatkan sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Efek simpatis terutama dimediasi oleh stimulasi reseptor nikotinik di medula adrenal yang menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin. Efek simpatis dominan pada sistem kardiovaskuler yaitu hipertensi, takikardi dan vasokontriksi perifer. Efek parasimpatis terutama pada sistem saluran cerna dan saluran kemih yaitu menimbul-kan gejala mual, muntah, diare dan pening-katan pembentukan urin. Efek muntah juga dapat disebabkan oleh stimulasi chemore-ceptor trigger zone di area postrema medu-la oblongata.7

Efek nikotin yang dapat menimbulkan kecanduan adalah efeknya pada reseptor kolinergik nikotinik di otak. Nikotin diserap dari asap rokok ke sirkulasi dalam paru, lalu melalui arteri karotis internal akan menca-pai otak. Di dalam otak, nikotin akan be-

Nicotine Replacement Therapyanggi Gayatri *, agus Dwi susanto**, arini setiawati ** Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

** Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RS Persahabatan, Jakarta, Indonesia

25

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012

kerja pada reseptor kolinergik nikotinik da-lam waktu 10-15 detik setelah menghisap rokok. Ikatan antara nikotin dengan resep-tor nikotiniknya di area tegmental ventral otak menyebabkan pelepasan dopamin di nukleus akumbens, yang akan menim-bulkan perasaan nyaman (pleasure). Tim-bulnya rasa nyaman akibat nikotin dalam hitungan detik inilah yang menyebabkan ketergantungan pada rokok. Selain itu, nikotin juga menyebabkan pelepasan neu-rotransmiter lain seperti norepinefrin, β-endorfin, asetilkolin dan serotonin yang akan meningkatkan kemampuan kognitif, kewaspadaan dan memori serta menurun-kan ketegangan dan kecemasan.1,7 Respon stimulasi reseptor nikotinik di otak diperli-hatkan pada gambar 1.

Gambar 1. Efek neurokimia nikotin 1

Penggunaan nikotin, baik akut maupun kronik, dapat menimbulkan toleransi. To-leransi akut terjadi akibat desensitisasi reseptor. Ketika nikotin berikatan dengan reseptor nikotinik, akan terjadi perubahan alosterik dan reseptor menjadi tidak sensi-tif terhadap nikotin untuk beberapa waktu. Penggunaan kronik akan meningkatkan jumlah reseptor nikotinik hingga 50% yang mungkin merupakan akibat dari desensiti-sasi reseptor.5 Pada keadaan tersebut jika nikotin tidak tersedia, maka pelepasan do-pamin dan neurotransmiter lainnya akan menurun di bawah kadar normal, sehingga akan menimbulkan efek putus zat. Bebe-rapa gejala yang akan timbul pada putus nikotin adalah rasa cemas, iritabilitas, sulit berkonsentrasi, sulit beristirahat, pening-katan nafsu makan, gangguan tidur dan depresi.1,7

BERHEnti MERokokDi antara seluruh perokok, 70% ingin ber-henti merokok dan 46% perokok berusaha berhenti merokok tiap tahunnya.1 Namun hanya 1-3% yang berhasil berhenti spon-

tan (tanpa bantuan tenaga kesehatan).1,8 Nasihat sederhana dari tenaga kesehatan dapat meningkatkan angka keberhasilan menjadi 3%. Bantuan program intervensi yang minimal dapat meningkatkan angka keberhasilan menjadi 5-10% dan terapi yang lebih intensif, termasuk klinik ber-henti merokok, dapat meningkatkan ang-ka keberhasilan hingga 25-30%. Karena itulah kalangan kesehatan mengembang-kan berbagai usaha untuk menghentikan kebiasaan merokok.1

Strategi utama yang dapat dilakukan ada-lah konseling, intervensi farmakologis, atau kombinasi keduanya. Banyak pero-

kok telah mencoba obat yang dijual bebas untuk menghentikan kebiasaan merokok sebelum berdiskusi dengan petugas kese-hatan. Penggunaan obat bebas terkadang tidak memuaskan karena pemilihan dan penggunaan yang kurang tepat. Berbagai faktor juga turut mempengaruhi hasil usaha menghentikan kebiasaan merokok seperti kontak dengan orang-orang yang masih merokok atau keadaan lain yang dapat me-nimbulkan relapsnya kebiasaan merokok.1

Berbagai panduan mengenai penghentian kebiasaan merokok telah dibuat oleh bebe-rapa pihak. Salah satunya adalah berdasar-kan hasil panel Delphi tahun 2008, (Gam-bar 2).9

Nikotin

dopamin Rasa nyaman, supresi nafsu makan

norepinefrin Peningkatan kewaspadaan, supresi nafsu makan

asetilkolin Peningkatan kemampuan kognitif

GABA Mengurangi rasa cemas dan tegang

serotonin Modulasi mood, supresi nafsu makan

beta-endorfin Mengurangi rasa cemas dan tegang

Tanya pasien: apakah ingin berhenti merokok tidak

Berikan konseling motivasi Berikan nasihat penggunaan

obat & konseling

Menginginkan konseling

ya

vareniclinebupropionNRT

Pilih monoterapi atau kombinasi

Pilih kombinasi farmakoterapi berdasarkan pada: 1. gagal dengan monoterapi 2. sangat ingin merokok 3. derajat ketergantungan 4. kegagalan multipel 5. pengalaman gejala putus

nikotin

Pilih tipe farmakoterapi berdasarkan pada: 1. bukti 2. pilihan pasien 3. pengalaman pasien 4. kebutuhan pasien 5. riwayat pasien 6. potensiasi efek samping

dan interaksi obat

Perhatian Pasien dengan dua diagnosis, pertimbangkan: 1. kontraindikasi 2. farmakoterapi spesifik

yang bermanfaat untuk keadaan komorbid

3. medikasi dengan dua manfaat

Kombinasi spesifik yang dapat digunakan: 1. 2 atau lebih bentuk NRT Transdermal + permen

karet Transdermal + inhaler Transdermal + tablet hisap 2. bupropion + NRT bupropion + transdermal bupropion + permen karet

Lakukan pengawasan berkala Frekuensi pengawasan tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis farmakoterapi

keduanya

Ya

Ingin menggunakan farmakoterapi

ya

Gambar 2. Algoritma tata laksana berhenti merokok (9)

6

Gambar 2. Algoritma tata laksana berhenti merokok9

26

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012

faRMakotERapi untuk BER-HEnti MERokok Secara umum farmakoterapi untuk meng-hentikan kebiasaan merokok dapat dibagi menjadi dua, yaitu lini pertama dan lini kedua. Tiga obat yang termasuk dalam lini pertama yaitu:

a. Bupropion, antidepresan yang be-kerja menghambat ambilan kembali dopamine dan norepinephrine.

b. Nicotinec. Varenicline agonis parsial reseptor

nikotin.Obat-obat yang termasuk lini kedua adalah clonidine dan nortryptiline.1

Nicotine Replacement TherapyEfek berbahaya rokok ditimbulkan oleh zat-zat selain nikotin yang terkandung dalam

rokok. Sementara itu, efek ketergantung-annya disebabkan oleh nikotin yang jum-lahnya dalam rokok relatif kecil dan cukup aman. Oleh karena itu salah satu cara untuk menghentikan kebiasaan merokok adalah dengan memberikan nikotin dengan cara bukan melalui rokok, yaitu nicotine replace-ment therapy (NRT).

Nicotine replacement therapy adalah far-makoterapi yang paling banyak diteliti un-tuk menghentikan kebiasaan merokok.8,10 Penggunaan NRT bertujuan untuk meng-gantikan nikotin yang sebelumnya diper-oleh dari rokok. Tiga mekanisme kerja uta-ma NRT adalah mengurangi gejala putus nikotin, mengurangi efek penguatan niko-tin dan memberikan efek yang sebelumnya didapatkan dari rokok.10 Penggunaan NRT

efektif, dapat ditoleransi dengan baik dan efek sampingnya ringan.8

Nicotine replacement therapy terdiri dari enam bentuk sediaan, yaitu nikotin trans-dermal, permen karet (gum), tablet hisap (lozenge), tablet sublingual, inhaler dan obat semprot nasal (nasal spray).11 Semua bentuk memiliki efikasi yang hampir sama dengan tingkat kepatuhan pengguna paling tinggi pada bentuk transdermal, lebih ren-dah untuk permen karet dan sangat rendah untuk sediaan semprot hidung dan inhaler.1 Bentuk sediaan dan cara penggunaan NRT dalam berbagai bentuk sediaan tercantum pada tabel 1.

nikotin transdermalNikotin transdermal adalah unit dengan

transdermal permen karet tablet hisap tablet sublingual Inhaler semprot hidungDosis Transdermal 16 jam

>10cpd atau lebih:15 mg selama 8 minggu10 mg selama 2 minggu5 mg selama 2 minggu<10 cpd atau kurang:10 mg selama 6 minggu5 mg selama 2 minggu

Transdermal 24 jam>10 cpd atau lebih:21 mg selama 6 minggu14 mg selama 2 minggu7 mg selama 2 minggu< 10 cpd atau kurang:14 mg selama 6 minggu7 mg selama 2 minggu

2 kekuatan: 4 mg dan 2 mg

Maksimal digunakan 15 buah setiap hari

>20 cpd atau lebih: 4 mg<20 cpd atau kurang: 2 mg

Turunkan dosis secara perlahan setelah 3 bulan

Terapi tidak boleh lebih dari 6 bulan

3 kekuatan: 4 mg/2 mg/ 1 mg

Maksimal 15 tablet hisap sehari

>20 cpd atau lebih: 4 mg<20 cpd atau kurang: 2 mg

1 tiap 1-2 jam selama 6 minggu, lalu 1 tiap 2-4 jam selama 3 minggu, lalu 1 tiap 4-8 jam selama 3 minggu

Turunkan dosis secara perlahan setelah 3 bulan

Terapi tidak boleh lebih dari 6 bulan

1 kekuatan: 2 mg

Maksimal 80 mg per hari

>20 cpd atau lebih: 4 mg per jam<20 cpd atau kurang: 2 mg per jam

Turunkan dosis secara perlahan setelah 3 bulan

Tinjau ulang terapi jika dalam 9 bulan abstinens tidak tercapai

Cartridge 10 mg

Maksimal 12 kaps per hari

1 cartridge digunakan selama 20 menit (peng-gunaan intensif)

Penggunaan awal antara 6-12 cartridge sehari selama lebih dari 8 minggu, lalu setengahnya selama 2 minggu kemudian, lalu setengahnya lagi

Sediaan: 10 mg/ml

Maksimal 64 semprot per hari

Gunakan 1 semprot ke tiap lubang hidungMaksimal 2 semprot per jam dalam 16 jam sehari selama 8 minggu

Secara bertahap turunkan dosis dalam 4 minggu

Lama pengobatan maksimal 3 bulan

penggunaan Gunakan pada kulit yang ker-ing dan tidak berambut pada tubuh bagian atas

Hindari penggunaan pada tempat yang sama selama 7 hari

1 permen karet harus dikunyah secara perla-han dan letakkan antara gusi dan dinding bagian dalam pipi selama 30 menit

Gunakan secara teratur

1 tablet hisap harus dihisap lalu letakkan antara gusi dan bagian dalam pipi selama 30 menit

Gunakan secara teratur

Letakkan tablet di bawah lidah, lalu biarkan terlarut

Gunakan secara teratur

Puff atau hisap inhalator

Ganti cartridge secara teratur

Gunakan secara teratur

Semprot sesuai keperluan

Gunakan secara teratur

keuntungan Mudah digunakan Pengaturan dosis mudah.Tersedia berbagai rasa

Pengaturan dosis mudah Pengaturan dosis mudah.

Jaga aksi hand-to-mouth.

Dapat pulih dengan cepat

kerugian Dapat mengiritasi tempat aplikasi

Transdermal 24 jam dapat menyebabkan gangguan tidur

Harus digunakan dengan tepat

Hindari penggunaan dengan gigi palsu

Harus digunakan dengan tepat

Dapat menyebabkan iritasi pada mulut atau tidak tercerna

Harus digunakan dengan tepat

Dapat menyebabkan iritasi pada mulut atau tidak tercerna

Tidak boleh menggang-gu aksi hand-to-mouth

Dapat menyebabkan iritasi nasal; hindari pada penderita sinusitis

cpd (cigarettes per day) = jumlah rokok yang dihisap per hari

Tabel 1. Bentuk Sediaan Nikotin11

27

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012

beberapa lapisan yang dapat menghantar-kan nikotin setelah pemakaian pada kulit. Diperkirakan 68% nikotin yang dilepaskan oleh sistem transdermal akan masuk ke da-lam sirkulasi.7 Nikotin transdermal tersedia dalam berbagai kekuatan, tergantung dari lama pemakaian dan kekuatan dosis. Ber-dasarkan lama waktu pemakaian, dapat dibedakan menjadi dua yaitu sediaan yang digunakan selama 16 jam dan 24 jam. Se-diaan yang digunakan selama 16 jam, terdiri dari beberapa sediaan dosis yaitu 5 mg, 10 mg dan 15 mg. Sementara itu, untuk sedia-an yang digunakan selama 24 jam terdiri dari 3 sediaan dosis yaitu 7 mg, 14 mg dan 21 mg.10,11

Sifat farmakokinetik nikotin transdermal berbeda dengan bentuk sediaan NRT lain. Komponen yang membatasi penyerapan-nya adalah keadaan kulit tempat transder-mal digunakan. Nikotin transdermal dapat digunakan pada semua kulit yang bersih, kering, dan tidak berambut. Waktu paruh eliminasinya cukup panjang, yaitu sekitar 3-6 jam.12 terutama disebabkan oleh pe-nyerapan nikotin secara terus menerus dari sediaan transdermal, sehingga waktu pa-ruhnya panjang dan kadarnya dalam darah menetap lebih lama dibandingkan bentuk sediaan lain.10,12

Dosis dan lama penggunaan nikotin trans-dermal ditentukan oleh banyaknya rokok yang dihisap setiap hari. Seorang perokok berat dapat menggunakan transdermal do-sis terkuat dan perokok ringan-sedang da-pat menggunakan transdermal dosis lebih rendah (tabel 1). Dosis dapat diturunkan secara perlahan untuk mengurangi keter-gantungan terhadap nikotin.10,11

Efek samping yang dapat timbul relatif ringan, sehingga sediaan ini dapat dito-leransi dengan baik. Efek samping yang sering timbul yaitu iritasi di bagian kulit tempat ditempelkannya nikotin transder-mal. Risiko iritasi kulit dapat dikurangi dengan mengubah tempat penempelan setiap hari. Gangguan tidur kadang terja-di pada penggunaan nikotin transdermal selama 24 jam (termasuk pada malam hari ketika tidur).7,11 Kadar nikotin yang dapat bertahan lebih lama, efek samping yang ringan dan penggunaannya yang mudah membuat kepatuhan pasien pengguna

bentuk sediaan ini paling tinggi diban-dingkan bentuk sediaan lain.10,12

permen karet nikotinPermen karet nikotin mengandung nikotin yang terikat pada kompleks resin. Nikotin permen karet tersedia dalam dua dosis yaitu 2 mg dan 4 mg.7,10,11 Bagi orang yang merokok lebih dari 20 batang per hari da-pat menggunakan sediaan 4 mg dan bagi orang yang merokok kurang dari 20 batang per hari dapat menggunakan sediaan 2 mg.10,11 Pengguna sediaan ini diinstruksikan untuk menggunakan permen karet tiap 1-2 jam pada 6 minggu pertama, lalu dikurangi tiap 2-4 jam selama 3 minggu, dan tiap 4-8 jam selama 3 minggu.10

Penggunaan permen karet nikotin berbeda dengan permen karet biasa, sebab permen karet nikotin sulit dikunyah hingga dapat memberikan rasa nyeri pada rahang. Se-lain itu rasanya tidak terlalu enak, walau-pun saat ini telah dikembangkan permen karet nikotin dengan rasa buah. Permen karet dikunyah hingga melunak kemudian ditempatkan di antara pipi dan gusi. Ulangi cara ini tiap beberapa menit.7,10 Mengunyah akan mentitrasi dosis nikotin yang diterima secara perlahan. Mengunyah secara inter-miten juga akan memperlambat absorpsi melalui mukosa bukal dan mengurangi jumlah nikotin yang tertelan, sebab niko-tin yang tertelan tidak diserap dengan baik melalui saluran cerna dan dapat menimbul-kan iritasi saluran cerna.7

Lima puluh persen dari dosis 2 mg dan 4 mg akan diserap melalui mukosa bukal. Ab-sorpsinya tidak konsisten, tetapi lebih cepat dibandingkan bentuk transdermal. Absorpsi nikotin melalui mukosa bukal menurun jika digunakan bersamaan dengan minuman yang bersifat asam, seperti kopi, minuman bersoda atau jus jeruk. Karena itu, minum-an-minuman ini harus dihindari 15 menit sebelum menggunakan nikotin permen karet.7,10 Penggunaan nikotin permen karet yang mudah membuat kepatuhan peng-gunanya cukup tinggi, walaupun masih le-bih rendah dibandingkan pengguna nikotin transdermal.

tablet Hisap nikotinTablet hisap nikotin tersedia dalam formu-lasi 1 mg, 2 mg dan 4 mg. Bagi perokok

yang merokok lebih dari 20 batang sehari dapat menggunakan sediaan 4 mg dan bagi yang merokok kurang dari 20 batang per hari dapat menggunakan sediaan 2 mg.11 Beberapa ahli menetapkan formu-lasi yang akan digunakan berdasarkan pada seberapa cepat setelah bangun tidur di pagi hari seseorang merokok. Waktu pertama kali merokok di pagi hari meru-pakan indeks yang kuat untuk menentu-kan ketergantungan terhadap nikotin dan merupakan cara yang dapat digunakan untuk mengukur kebutuhan nikotin tiap perokok.1,10 Bagi perokok yang mulai me-rokok dalam waktu 30 menit disarankan menggunakan sediaan 4 mg dan bagi pe-rokok yang mulai merokok dalam waktu lebih dari 30 menit disarankan menggu-nakan sediaan 2 mg. Sediaan tablet hisap dapat digunakan tiap 1-2 jam.1

Nikotin tablet hisap diabsorpsi secara perlahan (dalam waktu 30 menit) melalui mukosa bukal. Sediaan ini tidak boleh di-kunyah. Jumlah nikotin yang diserap dari sediaan tablet hisap lebih besar daripada permen karet. Pada suatu studi dosis tung-gal, diperoleh kadar maksimum sediaan tablet hisap 8-10% lebih tinggi daripada sediaan permen karet.11 Dari studi lain didapatkan bahwa potensi nikotin tablet hisap 1 mg sama dengan permen karet nikotin 2 mg. Selain itu, jika dibanding-kan dengan permen karet, nikotin tablet hisap memiliki beberapa keunggulan yaitu dapat digunakan walaupun terdapat ke-terbatasan kesehatan mulut, penerimaan sosial yang lebih baik, dan tidak perlu dikunyah seperti permen karet. Sediaan tablet hisap dapat memenuhi kebutuhan dosis akut jika pasien tiba-tiba ingin sekali merokok.13

tablet sublingual nikotinSatu tablet sublingual nikotin memiliki kekuatan 2 mg. Cara penggunaan sedia-an ini adalah dengan menempatkannya di bawah lidah dan membiarkannya hingga terlarut. Kecepatan absorpsi nikotin me-ningkat pada pH mulut alkali dibandingkan dengan pH asam. Profil farmakokinetik tablet sublingual nikotin 2 mg setara de-ngan permen karet nikotin 2 mg. Perokok yang menggunakan kurang dari 20 rokok sehari dapat menggunakan 1 tablet sub-lingual tiap jam dan untuk perokok yang

28

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012

menggunakan 20 rokok atau lebih sehari dapat menggunakan 2 tablet sublingual tiap jam. Penggunaan dalam satu hari tidak boleh dari 40 tablet. Dosis ini da-pat digunakan hingga 12 minggu. Setelah 12 minggu, dosis harus diturunkan secara bertahap.10,14

Inhaler nikotinInhaler nikotin terdiri dari mouthpiece dan cartridge plastik berisi nikotin. Ketika in-haler disemprotkan, nikotin akan melalui mouthpiece masuk ke dalam mulut. Tiap cartridge inhaler mengandung nikotin 10 mg. Dari 10 mg tersebut, 4 mg akan masuk ke dalam mulut dan 2 mg akan diabsorpsi.7,10 Sediaan ini bukan inhaler sebenarnya karena nikotin yang disem-protkan tidak masuk ke dalam bronkus atau paru, tapi terdeposit dan diabsorpsi melalui mulut. Sebagian besar nikotin akan masuk ke dalam kavitas oral (36%), esofa-gus dan lambung (36%), serta sebagian kecil (4%) mencapai paru.10

Jumlah nikotin yang diabsorpsi dari inhaler bergantung pada suhu-suhu lingkungan yang tinggi akan meningkatkan absorpsi, sedangkan suhu rendah akan menurunkan absorpsi. Efek terbaik diperoleh jika digu-nakan selama 20 menit. Penggunaan se-diaan ini direkomendasikan selama 3 bulan, setelah itu dosis dapat diturunkan secara bertahap selama 6-12 minggu.10 Jumlah nikotin yang diperoleh melalui sediaan ini paling kecil dibandingkan sediaan lainnya. Sediaan ini terutama berguna untuk pero-kok dengan tingkat ketergantungan ren-dah, sebagai terapi tambahan pada nikotin transdermal untuk menangani keinginan merokok tiba-tiba atau dalam kombinasi dengan bupropion.7

semprot Hidung nikotinSemprot hidung nikotin dirancang untuk memberikan dosis nikotin pada perokok lebih cepat daripada NRT lain; karena itu nikotin semprot hidung dapat digunakan untuk memenuhi keinginan merokok yang tiba-tiba. Sediaan ini akan mengantar-kan nikotin langsung ke membran nasal dan lalu akan diserap ke dalam pembuluh darah. Peningkatan kadarnya dalam darah lebih lambat dibandingkan dengan rokok, tapi lebih cepat dibandingkan dengan bentuk NRT lain.7,10

Alat semprot hidung adalah botol multi-dosis dengan pompa yang akan mengelu-arkan 0,5 mg nikotin tiap semprotan. Satu dosis artinya adalah dua kali semprotan (mengeluarkan 1 mg nikotin). Dosis yang diperlukan tiap pasien berbeda-beda ter-gantung derajat ketergantungan nikotin. Pasien dapat mulai dengan 1 atau 2 dosis per jam dan dapat ditingkatkan hingga maksimum 40 dosis per hari. Efek sam-ping yang sering timbul adalah iritasi hidung, bersin-bersin, batuk dan mata berair.7,10

penggunaan Nicotine Replacement Therapy pada keadaan khusus Nicotine replacement therapy relatif aman digunakan pada keadaan tertentu seperti pada remaja, kehamilan dan masa me-nyusui, perokok dengan penyakit kardio-vaskular, perokok dengan diabetes mellitus dan perokok dengan gangguan fungsi hati. Nicotine replacement therapy dapat di-gunakan oleh remaja berusia 12-18 tahun dengan perhitungan dosis sama dengan orang dewasa. Penggunaannya harus da-lam pengawasan dokter atau tenaga kese-hatan lain.11

Nicotine replacement therapy dapat digu-nakan dengan aman pada ibu hamil dan menyusui, walaupun ibu hamil sebaiknya menghentikan kebiasaan merokok tanpa NRT. Penggunaan NRT pada ibu hamil harus mempertimbangkan manfaat bagi ibu dan risiko timbulnya efek samping pada bayi. Nikotin dari NRT dapat keluar ke air susu, walaupun jumlahnya sangat kecil. Pada dua keadaan ini sebaiknya digunakan bentuk sediaan NRT inter-miten.11

Penggunaan NRT pada pasien penya-kit jantung telah disetujui. Tidak seperti rokok, NRT bukan faktor risiko bermakna untuk kejadian kardiovaskular. Perokok dengan penyakit kardiovaskular disaran-kan menggunakan NRT kerja singkat. Nicotine replacement therapy juga aman digunakan pada perokok dengan dia-betes mellitus, walaupun perlu peme-riksaan kadar glukosa darah lebih sering karena nikotin merangsang pelepasan katekolamin yang dapat mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Penggunaan NRT pada perokok dengan penyakit hati

juga perlu perhatian khusus atau bahkan hingga mengurangi dosis, karena nikotin dimetabolisme di hati.11

farmakoterapi kombinasiPenggunaan farmakoterapi kombinasi un-tuk penghentian kebiasaan merokok dapat lebih efektif daripada terapi dengan mo-dalitas tunggal, terutama jika mengkom-binasikan farmakoterapi kerja panjang (mi-salnya nikotin transdermal atau bupropion) dengan NRT kerja pendek yang dapat digunakan ketika tiba-tiba sangat ingin me-rokok. Farmakoterapi yang biasa digunakan sebagai kombinasi adalah nikotin transder-mal dan bupropion, yang dikombinasikan dengan NRT bentuk lain. Suatu studi me-nyimpulkan bahwa terapi kombinasi 2-3 kali lebih efektif dibandingkan dengan farma-koterapi tunggal.1,10 Farmakoterapi kombi-nasi diindikasikan pada beberapa keadaan berikut:a. Gagal menghentikan kebiasaan mero-

kok dengan satu jenis farmakoterapib. Pasien yang seringkali merasa tiba-tiba

sangat ingin merokok c. Derajat ketergantungand. Kegagalan usaha yang multipele. Perokok dengan gejala putus nikotin

siMpulan1. Salah satu jenis farmakoterapi yang

dapat digunakan untuk menghentikan kebiasaan merokok adalah nicotine replacement therapy dengan enam bentuk sediaan yaitu nikotin transder-mal, permen karet, tablet hisap, tablet sublingual, inhaler dan obat semprot nasal.

2. Efikasi keenam bentuk sediaan NRT hampir setara, walaupun masing-ma-sing bentuk sediaan memiliki kelebihan dan kekurangan.

3. Nicotine replacement therapy juga da-pat digunakan sebagai kombinasi de-ngan farmakoterapi lain atau dengan bentuk sediaan NRT yang berbeda. Penggunaan kombinasi bertujuan un-tuk meningkatkan keberhasilan.

29

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012

DaftaR pustaka

Benowitz NL, Brunetta PG. Smoking hazards and cessation. In: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, editors. Murray and Nadel’s Textbook of Respira-1. tory Medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 2453-68.World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008. The MPOWER Package. 2008. Available from: http://www.who.int/tobacco/2. mpower/mpower_report_full_2008_pdf10 negara dengan jumlah perokok terbesar di dunia. [cited 2010 Feb 7]. Available from: 3. http://nusantaranews.wordpress.com/2009/05/31/10-negara-jumlah-per-okok-terbesar-di-dunia/.Pakai pendekatan farmakologi dan nonfarmakologi. [cited 2010 Feb 7]. Available from: 4. http://bataviase.co.id/node/43092?page=1.Houezec JL. Role of nicotine pharmacokinetics in nicotine addiction and nicotine replacement therapy: a review. Int J Tuberc Lung Dis.5. 2003; 7(9):811–9.Hukkanen J, Jacob P, Benowitz NL. Metabolism and disposition kinetics of nicotine. Pharmacol Rev 2005; 57:79–115.6. Rau JL. Selected agents used in respiratory disease. In: Rau JL, ed. Respiratory care pharmacology. 6th ed. New York: Mosby; 2002. p. 321-5.7. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: 8. systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 338:b1024.Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from a Delphi panel of international experts. Tobacco 9. Control. 2009;18:34–42.Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin.10. 2005;55;281-99.Manchester City Council. Guideline for the use of nicotine replacement therapy (NRT) only; 2009. Available from: http://www.manchester.gov.uk/11. Lewis S, Subramanian G, Pandey S, Udupa N. Pharmacokinetic evaluation of a developed nicotine transdermal system. Indian J Pharmaceut Sci. 2007;69(2):309-12.12. Dautzenberg B, Nides M, Kienzler J, Callens A. Pharmacokinetics, safety and efficacy from randomized controlled trials of 1 and 2 mg nicotine bitartrate lozenges 13. (Nicotinell®). BMC Clin Pharmacol. 2007; 7:1-15.Molander L, Lunell E. Pharmacokinetic investigation of a nicotine sublingual tablet. Eur J Clin Pharmacol. 2001; 56: 813-9. 14.

30

tinjauan Pustaka

CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012