(Neurology neurosurgery ilustrated 420)

F. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala dari polineuropati meliputi nyeri didaerah distal, parastesi, kelemahan, dan gangguanfungsi sensoris. Nyeri mungkin bisa tiba-tiba saja timbul atau mungkin dicetus oleh stimulasi padadaerah kulit dan nyerinya tajam atau terbakar. Parastesi biasanya digambarkan dengan rasa tebal,gringgingen, terbakar, atau kesemutan. Hilangnya persepsi rasa nyeri mengakibatkan traumaberulang dengan degenerasi dari sendi-sendi.Kelemahan dirasakan paling hebat pada otot-otot kaki pada kebanyakan polineuropati,memungkinkan juga paralisa dari otot-otot intrinsik pada kaki dan tangan yang mengakibatkan

footdrop

atau

wristdrop

. Refleks tendon biasanya hilang, terutama pada neuropati demyelinisasi.Pada kasus polineuropati yang berat, pasien bisa quadriplegi atau mengalami kelumpuhan pada kesemua alat gerak dan mengalami

respirator-dependent

. Saraf-saraf kranialis juga bisa terkena,biasanya pada SGB dan difteri. Kemampuan sensor kutan hilang pada distribusi kasus

stocking-and- glove.

Segala macam mode sensor perasa tersebut akan bermasalah.Kerusakan pada sistem saraf-saraf autonom dapat menyebabkan miosis (mengecilnya pupil),anhidrosis (tidak bisa berkeringat), hipotensi ortostatik, impotensi, dan keabnormalan vasomotor.Gejala-gejala tersebut dapat muncul tanpa gejala lain yang sering menyertai polineuropati, tapigangguan pada sistem autonom tersebut sering menyertai polineuropati distal yang simetris. Dinegara Amerika Serikat, penyebab tersering gangguan saraf-saraf autonom tersebut adalah penyakitdiabetes melitus. Penyebab lainnya adalah amyloidosis. Takikardi, perubahan tekanan darah yangcepat, kulit kemerah-merahan dan berkeringat, dan gangguan pada sistem gastrointestinal biasanyadisebabkan karena keracunan thallium, prophyria, atau SGB (Lipincott).Saraf-saraf kutan superfisial bisa menjadi tebal dan terlihat karena kolagen berproliferasi dandideposisi pada sel schwann karena pengulangan episode demyelinisasi dan remyelinisasi ataudeposisi dari amyloid atau polisakarida pada saraf-saraf tersebut. Fasikulasi atau kontraksi spontandari unit motor dapat terlihat berkejut-kejut dibawah kulit dan bisa juga terlihat di lidah pasien. Gejalatersebut merupakan karakteristik dari penyakit yang

menyerang cornu anterior tapi juga bisa terlihatpada neuropati motoric dengan multifokal blok pada konduksi motoricnya dan juga pada neuropatikronis yang menyertai kerusakan dari axon. (Lipincott c103)Tanda dan gejala klinis dari polineuropati merupakan refleksi dari saraf apa yang terkena.

Gangguan dari tiap tipe saraf menghasilkan tanda dan gejala yang “positif” atau “negatif”

seperti yangterlihat pada tabel berikut

(martin a.samuels 569)Mumenthaler dan Mattle menjelaskan tanda dan gejala klinis polineuropati sebagai berikut

Tanda awal biasanya bermula dari distal, kedua kaki

Parastesi di jempol kaki atau di telapak kaki, terutama pada malam hari

Kesemutan

Perasaan tebal dikaki, seperti memakai kaos kaki

Hilangnya refleks Achiles

Menurun dan hilangnya sense getaran, dimulai didistal

Seiring berjalannya progres dari penyakit, timbul paresis pada muskulus ekstensor halocistbrevis dan juga muskulus interossei

Kemudian, paresis pada muskulus ekstensor halocist longus dan ekstensor kaki

Menghasilkan bilateral

footdrop

Pada akhirnya, gangguan sensorik dan kelemahan motorik menyebar hingga eksterimitasbagian atas juga.

G. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan neurologis sangat penting untuk dilakukan, memeriksa saraf kranialis, kemampuanmotorik dan sensorik, tonus otot apakah normal atau menurun. Pola dari kelemahan membantudalam mengkerucutkan diagnosis: apakah simetris atau asimetris, distal atau proksimal. Pasiendengan neuropati sensorimotor simetris distal, pemeriksaan sensoriknya menunjukkan penurunansensitifitas terhadap sentuhan ringan, tusukan jarum, dan suhu pada kasus

stocking-and-glove.

Kemampuan mengenali fibrasi dan posisi juga terganggu, pasien dengan tingkat keparahan yangtinggi dapat menunjukkan tanda positif dari pseudoathetosis atau tes Romberg. Refleks tendon jugamenurun ataupun hilang. (ann noele)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Apabila menemukan temuan gejala klinis yang tipikal menunjukkan bahwa hal tersebutmengindikasikan adanya polineuropati, serangkaian tes laboratorium dapat dilakukan untukmenentukan etiologinya (antara lain darah lengkap, elektrolit, gula darah, elektroforesis, tes toleransigula, HBA

1c

, faal ginjal dan hepar, serum vitamin B

12

dan asam folat, parameter vaskulitis, TSH, danmungkin pula dilakukan tes endokrin lebih jauh dan marker tumor. Elektroneurografi dapatmenunjukan tingkat gangguan dari konduksi impuls, bergantung dari etiologi penyebabnya. Jikapenyebab primernya adalah axonal, EMG akan menunjukkan sebuah denervasi atau secaraneurologis ptoensial yang terganggu. Konsentrasi protein CSF bisa juga terganggu pada berbagaimacam polineuropati (e.g diabetik polineuropati), pada kasus langka, pemeriksaan cairanserebrospinal dapat menunjukan suatu proses infeksi. Pemeriksaan tambahan biopsi saraf betisdapat menyingkirkan polineuropati tipe axonal dari tipe demyelinisasi. (fundamental 176). Pasiendengan polineuropati sensoris simetris distal memiliki prevalensi tinggi terkena diabetes atauprediabetes, dimana dapat diketahui dengan mengukur kadar gula darah dari pasien tersebut.Elektromyografi (EMG) memiliki cara kerja dengan menggunakan jarum ditusukkan kepada otottertentu dan aktifitas dari otot tersebut ditampilkan pada

oscilloscope

. EMG biasanya digunakan untukmengevaluasi penyakit otot tapi secara tidak langsung juga bisa digunakan untuk mengetahui prosesneuropatik. Apabila terdapat denervasi kronis, reinervasi mungkin muncul dengan durasi lebih lamadengan amplitudo tinggi.

NCS (

Nerve Conduction Studies)

adalah suatu tes dengan memberikan stimulis pada saraf (20-100 V selama 0.05-0.1 milidetik) dan respons dari pergerakan otot yang terstimulasi direkamEMG dan NCS seringkali digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan neuropati. Tes tersebutdapat mengetahui apabila terdapat neuropati dan memberikan informasi juga tipe saraf apa yangterkena (motorik, sensorik, atau kedua-duanya), perjalanan patologi yang seperti apa (axonal ataudemyelinisasi), dan apakah dia simetris atau tidak simetris. (ann noele)Biopsi saraf secara luas sudah diterima untuk digunakan dalam mendiagnosis penyakit inflamasisaraf oleh karena vaskulitis, sarkoidosis, CIDP, penyakit infeksi seperti lepra, atau kelainan yanginfiltratif seperti tumor dan amyloidosis. Biopsi saraf sangat berguna pada mononeuropathy multiplexatau kecurigaan neuropati vaskulitis. Biopsi kulit mengalami peningkatan untuk penggunaannya untukmengevaluasi pasien dengan polineuropati. Tekhnik yang paling sering adalah dengan mengambil jaringan kulit pada kaki sebesar 3mm. Setelah memotong nya dengan microtome, jaringan tersebutkemudian diberi antibodi

anti-protein-geneproduct

9.5 (PGP 9.5) dan di periksa dengan metode

immunohistochemical

atau

immunofluorescent

(177-85.5).

I. DIGNOSIS DAN DIAGNOSIS PENUNJANG

Untuk menentukan diagnosis dari polineuropati, secara signifikan dikecurutkan oleh kemampuananamnesis, tanda dan gejala klinis, dan mengintrepetasikan hasil pemeriksaan penunjang.Distal Symmetric Sensorimotor PolyneuropathiesEndocrine diseasesDiabetes mellitusCarcinomatous axonal sensorimotorpolyneuropathy

A. DEFINISI

Sistem saraf perifer terdiri dari bermacam-macam tipe sel dan elemen yang membentuk sarafmotor, saraf sensor, dan saraf autonom. Polineuropati adalah istilah yang digunakan untukmenjelaskan sindroma yang terjadi dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikansebagai kelemahan, kehilangan kemampuan sensor, dan disfungsi autonom (lipincott c103.p462)Menurut Mattle et all, polineuropati adalah kondisi yang mengenai saraf-saraf perifer. Gambaranklinis dari polineuropati biasa nya terdistribusi secara simetris dan lambat progresif. Gejala awalandari

polineuropati dalam praktek klinis sering dimulai dari kedua kaki. Penyebab dari polineuropatibermacam-macam. Dalam penelitian secara

Consensus-based principles,

polineuropati harusbermula dari kaki dan simetris pada kedua sisi tubuh. Polineuropati dapat muncul pada umurberapapun, meski ada beberapa sindroma yang menyerang pada anggota umur tertentu. (199-207.p7)

B. EPIDEMIOLOGI

Polineuropati muncul sebagai salah satu komponen dari beberapa penyakit yang sering munculdan tidak sedikit pula dari penyakit-penyakit yang langka. Polineuropati memiliki etiologi yangheterogen, berbeda-beda dalam patologinya, dan bermacam-macam pula tingkat keparahannya.Insiden kasus dari polineuropati didunia ini juga tergolong tidak sedikit, hal tersebut dapat dilihat padatabel berikut(epidemiologi 311)

C. ETIOLOGI

Berikut adalah beberapa penyebab polineuropati yang sering terjadi1. Polineuropati Herediter

Hereditary motor and sensory neuropathies

Neuropathy with tendency to pressure palsy

Prophyria

Primary amyloidosis2. Polineuropati karena kelainan metabolik

Diabetic neuropathy

Uremia

Cirrhosis

Gout

Hypothyroidism3. Polineuropati karena penyakit infeksi

Leprosy

Mumps

Typhus

HIV infection4. Polineuropati karena penyakit arteri

Polyarteritis nodosa

Atherosclerosis5. Polineuropati karena kurang gizi6. Polineuropati karena malabsorbsi vitamin B127. Polineuropati karena disproteinemia atau paraproteinemia8. Polineuropati karena zat-zat toksik eksogen(fundamentals of neurology 176)

D. PATOFISIOLOGI

Berbagai macam pencetus dan kondisi dapat mengakibatkan polineuropati dengan caranyamasing-masing. Kerusakan pada

neuronal nuclei

seperti pada diabetes melitus, mengakibatkan kedegenerasi tipe axonal retrogade sekunder distal. Di lain pihak kerusakan langsung pada segmenaxon mengakibatkan degenerasi tipe Wallerian pada segmen axon bagian distal. Berbeda pula padapolineuropati karena zat toksik, sel schwann menjadi target serangan, sehingga menyebabkandemyelinisasi. Lebih jelasnya diperlihatkan pada gambar dibawah ini(neurology & neurosurgery ilustrated 416)

G. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan neurologis sangat penting untuk dilakukan, memeriksa saraf kranialis, kemampuanmotorik dan sensorik, tonus otot apakah normal atau menurun. Pola dari kelemahan membantudalam mengkerucutkan diagnosis: apakah simetris atau asimetris, distal atau proksimal. Pasiendengan neuropati sensorimotor simetris distal, pemeriksaan sensoriknya menunjukkan penurunansensitifitas terhadap sentuhan ringan, tusukan jarum, dan suhu pada kasus

stocking-and-glove.

Kemampuan mengenali fibrasi dan posisi juga terganggu, pasien dengan tingkat keparahan yangtinggi dapat menunjukkan tanda positif dari pseudoathetosis atau tes Romberg. Refleks tendon jugamenurun ataupun hilang. (ann noele)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Apabila menemukan temuan gejala klinis yang tipikal menunjukkan bahwa hal tersebutmengindikasikan adanya polineuropati, serangkaian tes laboratorium dapat dilakukan untukmenentukan etiologinya (antara lain darah lengkap, elektrolit, gula darah, elektroforesis, tes toleransigula, HBA

1c

, faal ginjal dan hepar, serum vitamin B

12

dan asam folat, parameter vaskulitis, TSH, danmungkin pula dilakukan tes endokrin lebih jauh dan marker tumor. Elektroneurografi dapatmenunjukan tingkat gangguan dari konduksi impuls, bergantung dari etiologi penyebabnya. Jikapenyebab primernya adalah axonal, EMG akan menunjukkan sebuah denervasi atau secaraneurologis ptoensial yang terganggu. Konsentrasi protein CSF bisa juga terganggu pada berbagaimacam polineuropati (e.g diabetik polineuropati), pada kasus langka, pemeriksaan cairanserebrospinal dapat menunjukan suatu proses infeksi. Pemeriksaan tambahan biopsi saraf betisdapat menyingkirkan polineuropati tipe axonal dari tipe demyelinisasi. (fundamental 176). Pasiendengan polineuropati sensoris simetris distal memiliki prevalensi tinggi terkena diabetes atauprediabetes, dimana dapat diketahui dengan mengukur kadar gula darah dari pasien tersebut.Elektromyografi (EMG) memiliki cara kerja dengan menggunakan jarum ditusukkan kepada otottertentu dan aktifitas dari otot tersebut ditampilkan pada

oscilloscope

. EMG biasanya digunakan untukmengevaluasi penyakit otot tapi secara tidak langsung juga bisa digunakan untuk mengetahui prosesneuropatik. Apabila terdapat denervasi kronis, reinervasi mungkin muncul dengan durasi lebih lamadengan amplitudo tinggi.

NCS (

Nerve Conduction Studies)

adalah suatu tes dengan memberikan stimulis pada saraf (20-100 V selama 0.05-0.1 milidetik) dan respons dari pergerakan otot yang terstimulasi direkamEMG dan NCS seringkali digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan neuropati. Tes tersebutdapat mengetahui apabila terdapat neuropati dan memberikan informasi juga tipe saraf apa yangterkena (motorik, sensorik, atau kedua-duanya), perjalanan patologi yang seperti apa (axonal ataudemyelinisasi), dan apakah dia simetris atau tidak simetris. (ann noele)Biopsi saraf secara luas sudah diterima untuk digunakan dalam mendiagnosis penyakit inflamasisaraf oleh karena vaskulitis, sarkoidosis, CIDP, penyakit infeksi seperti lepra, atau kelainan yanginfiltratif seperti tumor dan amyloidosis. Biopsi saraf sangat berguna pada mononeuropathy multiplexatau kecurigaan neuropati vaskulitis. Biopsi kulit mengalami peningkatan untuk penggunaannya untukmengevaluasi pasien dengan polineuropati. Tekhnik yang paling sering adalah dengan mengambil jaringan kulit pada kaki sebesar 3mm. Setelah memotong nya dengan microtome, jaringan tersebutkemudian diberi antibodi

anti-protein-geneproduct

9.5 (PGP 9.5) dan di periksa dengan metode

immunohistochemical

atau

immunofluorescent

(177-85.5).

I. DIGNOSIS DAN DIAGNOSIS PENUNJANG

Untuk menentukan diagnosis dari polineuropati, secara signifikan dikecurutkan oleh kemampuananamnesis, tanda dan gejala klinis, dan mengintrepetasikan hasil pemeriksaan penunjang.Distal Symmetric Sensorimotor PolyneuropathiesEndocrine diseasesDiabetes mellitusCarcinomatous axonal sensorimotorpolyneuropathy

HypothyroidismAcromegalyNutritional diseasesAlcoholismVitamin B

12

deficiencyFolate deficiencyWhipple's diseasePostgastrectomy syndromeGastric restriction surgery for obesityThiamine deficiencyHypophosphatemiaCritical illness polyneuropathyConnective tissue diseasesRheumatoid arthritisPolyarteritis nodosaSystemic lupus erythematosusChurg-Strauss vasculitisCryoglobulinemiaAmyloidosisGouty neuropathyLymphomatous axonal sensorimotorpolyneuropathyInfectious diseasesAcquired immunodeficiency syndromeLyme

diseaseSarcoidosisToxic neuropathyAcrylamideCarbon disulfideDichlorophenoxyacetic acidEthylene oxideHexacarbonsCarbon monoxideOrganophosphorus estersGlue sniffingMetal neuropathyChronic arsenic intoxicationMercuryGoldThalliumAdapted with permission from Donofrio PD, Albers JW. AAEM minimonograph #34. Polyneuropathy:classification by nerve conduction studies and electromyography. Muscle Nerve 1990;13:889-903.Differential Diagnosis of Neuropathies by Clinical Course

Acute onset(within days)

Subacute onset(weeks to months)

Chronic course/insidious onset

Relapsing/remitting course

Guillain-Barré syndrome Maintained exposure to toxicagents/medicationsHereditary motorsensory neuropathiesGuillain-BarrésyndromeAcute intermittentporphyriaPersisting nutritional deficiency Dominantly inheritedsensory neuropathyCIDPCritical illness Abnormal metabolic state CIDP HIV/AIDS

polyneuropathyDiphtheric neuropathy Paraneoplastic syndrome ToxicThallium toxicity CIDP PorphyriaProximal Symmetric Motor PolyneuropathiesGuillain-Barré syndromeChronic inflammatory demyelinatingpolyradiculoneuropathyDiabetes mellitusPorphyriaOsteosclerotic myelomaWaldenstrom's macroglobulinemiaMonoclonal gammopathy of undeterminedsignificanceAcute arsenic polyneuropathyLymphomaDiphtheriaHIV/AIDSLyme diseaseHypothyroidismVincristine (Oncovin, Vincosar PFS) toxicityHIV=human immunodeficiency virus;AIDS=acquired immunodeficiency syndrome.Information from Thomas PK, Ochoa J.Symptomatology and differential diagnosis ofperipheral neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK,eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia:Saunders, 1993:749-74.Neuropathies with Less Common Patterns ofInvolvement

Neuropathies with cranial nerve involvement

Diabetes mellitusGuillain-Barré syndromeHIV/AIDSLyme diseaseSarcoidosis Neoplastic invasion of skull base ormeningesDiphtheria

Neuropathies predominant in upper limbs

Guillain-Barré syndromeDiabetes mellitusPorphyriaHereditary motor sensory neuropathyVitamin B

12

deficiencyHereditary amyloid neuropathy type II*Lead neuropathyHIV=human immunodeficiency virus;AIDS=acquired immunodeficiency syndrome.*--Carpal tunnel syndrome resulting from amyloiddeposits in the flexor retinaculum.Information from Thomas PK, Ochoa J.Symptomatology and differential diagnosis ofperipheral neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK,eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia:Saunders, 1993:749-74.

J. TERAPI

Terapi pasien dengan polineuropati dapat dibagi menjadi tiga cara: terapi spesifik dilakukanbergantung kepada etiologi penyebab dari pasien tersebut, terapi simptomatis, dan meningkatkankemampuan pasien

self-care

. Terapi simptomatis dari polineuropati terdiri dari mengurangi ataumenghilangkan dari nyeri yang diderita dan fisioterapi. Intubasi trakhea dan suport pernafasanmungkin dibutuhkan untuk pasien SGB. Proteksi kornea diberikan apabila terdapat kelemahan untukmenutup mata. Kasur tidur tempat pasien selalu dibersihkan dan penutupnya dibuat halus untukmencegah cedera kulit pada kasus

anesthetic skin.

Fisioterapi termasuk pijat untuk otot yang lemahdan melakukan pergerakan pasif terhadap semua sendi. Ketika pasien sudah bisa untuk bergeraklagi, latihan otot dapat dilakukan setiap hari. Pasien mungkin tidak diperbolehkan untuk jalan terlebihdahulu sebelum tes otot mengindikasikan bahwa otot-otot tersebut sudah siap untuk digunakan. Padakasus polineuropati dengan

footdrop

, sebuah orthosis untuk kaki dapat digunakan untuk membantupasien berjalan. Pasien-pasien dengan hipotensi postural, disuruh untuk bangun secara bertahap.(lipincott103.1)Terapi spesifik sebagai contoh pada kasus SGB, pemberian intravenous immunoglobulins (IVIG)0,4g/kg untuk 5 hari diketahui memiliki output yang bagus. Pada kasus CIDP, terapi bergantung padatingkat keparahan yang diderita pasien. Pada pasien dengan diabetes, mengkontrol kadar gula darahsangat penting.

K. PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit polineuropati bergantung kepada jenis dan penyebabnya, tingkatkeparahan dari saraf yang terkena, dan komplikasi-komplikasi yang ditimbulkan. Pada SGB,kerusakan saraf berhenti dalam 8 minggu atau kurang. Tanpa pengobatan, sebagian besar orangmembaik dengan waktu yang lebih lama. Bagaimanapun, dengan terapi yang segera, kebanyakanorang membaik dengan sangat cepat, dalam hitungan hari atau beberapa minggu saja. Hanya kurangdari 2% dapat mengakibatkan kematian. Setelah membaik secara bertahap, 3

–

10% orang menjadikelainan yang mengarah ke CIDP. Pada CIDP yang tertangani dengan baik 30% bisa sembuh dantidak terdapat gangguan, 45% dengan tetap ada gangguan yang ringan, dan 25% tetap mengalamigangguan saraf yang buruk (neurology and neurosurgery 425). Pada diabetik polineuropati,komplikasi biasanya baik apabila kontrol diabetesnya baik, tetapi akan memburuk apabila terjadikomplikasi neuropati autonom (diabetik neuropati)

ALGORITME

Berikut adalah algoritme dalam mendiagnosis suatu polineuropati