Case Report Session Rotasi II

NEURODERMATITIS

Oleh:

Isnu Lucky Riandini (0910313197)

Rigo Junaidi (0910312035)

Preseptor:

dr. Juli

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI II

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PUSKESMAS PADANG PASIR

2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Neurodermatitis Sirkumskripta

Pendahuluan

Neurodermatitis sirkumskripta dikenal dengan Liken Simpleks Kronikus (LSC),

istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu juga disebut Liken Vidal.

Neurodermatitis sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, khas

ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi (garis kulit tampak lebih menonjol).

Likenifikasi pada kasus ini terjadi akibat garukan atau gosokan berulang-ulang karena

berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan

minggu hingga bertahun-tahun (Fitzpatrick et al. 1997; Sularsito&Suria,2013).

Keluhan utama yang dirasakan pasien berupa gatal bersifat paroksismal dan dirasakan

terutama jika tidak beraktivitas. Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat,

tetapi dapat juga dijumpai pada beberapa tempat (Sularsito&Suria,2013).

Epidemiologi

Neurodermatitis sirkumpskripta sering ditemui pada masyarakat umum usia dewasa

(lebih dari 20 tahun), puncak insidennya antara 30-50 tahun. Insiden terjadi lebih sering pada

wanita daripada pria (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff, et al. 2008). Neurodermatitis

sirkumskripta dapat disertai prurigo nodularis pada rentang usia 20 hingga 60 tahun. Pasien

dengan koeksistensi dermatitis atopi cenderung memiliki onset umur yang lebih muda yaitu

rata-rata 19 tahun, dibandingkan dengan pasien tanpa atopi rata-rata 48 tahun (Wolff K., et al.

2008).

Dikatakan bahwa 12% dari populasi orang dewasa dengan keluhan kulit gatal

menderita neurodermatitis sirkumpskripta. Neurodermatitis sirkumpskripta memiliki

insidensi kejadian tinggi pada ras Asia dan Amerika Latin. Stres emosional menjadi faktor

pencetus dalam beberapa kasus (An et al., 2013; Fitzpatricket al., 1997).

Etiopatogenesis

Etiologi pasti neurodermatitis sirkumpskripta belum diketahui, namun pruritus

memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo

nodularis. Neurodermatitis sirkumskripta diinduksi oleh garukan dan gosokan pada kulit

akibat rasa gatal. Prurigo nodularis lebih sering diinduksi oleh cubitan dan gosokan pada

kulit, namun tidak selalu akibat gatal (Wolff K., et al. 2008; Sularsito&Suria,2013).

Hipotesis pruritus dapat muncul sebagai gejala dari penyakit lain yang mendasarinya

seperti gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidisme,

hipotiroidisme, dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, serta gigitan serangga, serta faktor

psikologi diasosiasikan dengan neurodermatitis sirkumpskripta, namun belum jelas apakah

faktor emosional timbul sekunder terhadap penyakit ini atau primer dan kausatif (An et al.,

2013; Sularsito&Suria,2013).

Kulit yang mendapatkan trauma fisik memiliki predileksi khusus yaitu dengan

hiperplasia epidermal sehingga kulit menjadi sensitif terhadap sentuhan. Rasa gatal yang

berlebihan dapat terjadi pada kulit yang mengalami likenifikasi. Rasa gatal ini diperberat oleh

stres emosional pada beberapa kasus. Hal ini menjadi kebiasaan dan dapat berulang dalam

hitungan bulan hingga tahun dan menyebabkan likenifikasi (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff, et

al. 2008).

Gatal timbul akibat adanya pelepasan mediator inflamasi dan aktivitas enzim

proteolitik. Keadaan ini menimbulkan adanya proses inflamasi pada kulit, yang menyebabkan

penderita sering menggaruk lesi yang terbentuk. Proses inflamasi yang berkepanjangan akan

menyebabkan penebalan kulit, dimana penebalan kulit ini sendiri menimbulkan rasa gatal,

sehingga merangsang penggarukkan yang akan semakin mempertebal kulit. Beberapa jenis

kulit lebih rentan mengalami likenifikasi. Contohnya adalah kulit yang cenderung

ekzematosa, seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi. Faktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi gatal antara lain panas, keringat, dan iritasi (Wolff K., et al. 2008;

Sularsito&Suria,2013).

Gejala nyata neurodermatitis sirkumskripta adalah rasa gatal paroksimal. Daerah

predileksi utama adalah di kaki. Pada malam hari, pasien seringkali tidak sadar menggaruk

dan menggosok kakinya akibat gatal. Garukan itu berupa gerakan reflek dan menjadi

kebiasaan. Apabila daerah lesi tersentuh bahkan oleh stimulus ringan, hal ini akan

mencetuskan rasa gatal berlebihan. Pada malam hari, rasa gatal terjadi akibat kulit menjadi

hangat ketika tidur sehingga menginduksi gatal (Wolff K., et al. 2008).

Penemuan Klinis

a. Gejala klinis

Penderita penyakit ini akan mengeluh rasa gatal sekali, dan dirasakan terutama ketika

malam hari mengganggu tidur. Rasa gatal tidak terus menerus, biasanya pada waktu

tidak sibuk, bila muncul sulit di tahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila

digaruk dan rasa gatal berhenti apabila terjadi luka, karena diganti dengan rasa nyeri.

Rasa gatal diperburuk oleh keringat, panas atau iritasi pakaian. Stres emosional

mempengaruhi rasa gatal menjadi lebih buruk (Siregar, 2005; Wolff K., et al. 2008;

Sularsito & Suria,2013).

b. Lesi kulit

Lesi yang muncul biasanya tunggal, bermula sebagai plak eritematosa, sedikit

edematosa. Lambat laun edema dan eritema akan menghilang, lalu muncul skuama pada

bagian tengah dan menebal. Biasanya hanya dijumpai satu plak walaupun dapat muncul

lebih dari satu regio. Plak padat likenifikasi disertai dengan papul kecil di pinggir lesi.

Kulit dengan likenifiaksi teraba tebal dan dapat dibedakan secara langsung. Ekskoriasi

dapat ditemukan dengan kulit sekitar hiperpigmentasi (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K.,

et al. 2008; Sularsito & Suria,2013).

Lesi berwarna kemerahan dan semakin menghitam akibat hiperpigmentasi, khususnya

pada kulit dengan phototypes IV, V dan VI. Bentuk lesi mengikuti bekas garukan,

sehingga dapat berbentuk bulat, oval atau linear (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al.

2008).

Gambaran klinis juga dipengaruhi oleh lokasi dan lamanya lesi. Lesi dapat timbul

dimana saja, namun tempat yang sering adalah di tengkuk, leher, dengan bagian

ekstensor, pubis, vulva, skrotum, peri-anal, paha, lutut, tungkai bawah lateral,

pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Predileksi ini tergambar pada

Gambar 2.1 (Fitzpatrick et al. 1997; Siregar, 2005).

\

Gambar 2.1. Predileksi Neurodermatitis Sirkumskripta (Fitzpatrick et al. 1997).

Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita,

berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke skalp. Skuama pada

penyakit ini biasanya dapat menyerupai skuama pada psoriasis (Fitzpatrick et al. 1997;

Wolff K., et al. 2008).

Variasi klinis dari neurodermatitis sirkumpskripta dapat berupa prurigo nodularis,

akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat.

Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan

skuama, yang lambat laun akan menjadi keras dan berwarna lebih gelak. Lesi biasanya

multiple, dan tempat predileksi di ekstrimitas, dengan ukuran lesi beberapa millimeter

hingga 2 cm (Fitzpatrick et al. 1997; Sularsito & Suria,2013).

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah pemeriksaan KOH, dalam rangka

menyingkirkan kemungkinan infeksi penyebab jamur (Fitzpatrick et al. 1997).

Histopatologi

Gambaran histopatologik neurodermatitis sirkumpskripta, pada lapisan epidermis

terdapat ortokeratosis, hipergranulosis, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur.

Lapisan dermis memberikan gambaran sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh

darah dermis bagian atas dengan serbukan sel radang, fibroblast bertambah, kolagen menebal

(Siregar, 2005; Sularsito & Suria,2013).

Diagnosis

Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta didasarkan gejala klinis dan penemuan klinis

(Siregar, 2005; Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al. 2008; Sularsito & Suria,2013).

Diagnosis banding

Berikut diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta (Siregar, 2005;Wolff K., et

al. 2008):

a. Psoriasis vulgaris

Effloresensi berupa eritema berbatas tegas, skuama berlapis-lapis putih dan mengkilat

b. Tinea corporis

Pemeriksaan mikroskopik ditemukan elemen jamur

c. Tinea cruris

d. Dermatitis kontak (iritan atau alergi)

e. Prurigo nodularis

Kelainan kulit berbatas tegas, bagian pinggir aktif dengan bagian tengah relatif tenang.

Tatalaksana

Perlu dijelaskan kepada pasien untuk sebisa mungkin menghindari menggaruk lesi

larena garukan akan memperburuk penyakitnya. Lingkaran setan dari gatal-garuk likenifikasi

harus dihentikan (Wolff K., et al. 2008; Sularsito & Suria,2013). Untuk mengurangi rasa

gatal dapat diberikan:

a. Kortikosteroid potensi kuat.

Kortikosteroid potensi kuat topikal merupakan first-line untuk mengontrol rasa gatal.

Pemberian kortikosteroid potensi kuat bila perlu dengan oklusi. Kortikosteroid memiliki

efek anti inflamasi, anti alergi, anti pruritus, anti mitotik, serta vasokonstriktor. Contoh

kortikosteroid topikal super poten (golongan I) yaitu betamethasone dipropionate 0.05%

serta clobetasol propionate 0.05%. Contoh kortikosteroid potensi tinggi (golongan II) yaitu

mometasone furoate 0.01%, desoximetasone 0.05%. Kortikosteroid topikal dipakai 2-3

kali sehari, tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat (Wolff K., et al. 2008; Sularsito

& Suria,2013).

Pemberian oklusi dressing merupakan hal penting terutama pada malam hari, hal ini

ditujukan untuk mencegah garukan akibat gatal pada kulit. Berikut cara penggunaan

occlusive plastic film (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al. 2008) :

Kortikosteroid dengan plastic tape

Cara pemakaian adalah oleskan kortikosteroid topikal lalu diikuti dengan pemasangan

plastic tape, plastik dapat dilepas dalam 24 jam.

Hydrocolloid dressing

Cara pemakaian adalah mengoleskan kortikosteroid topikal lalu ditutupi hydrocolloid

dressing. Oklusi dapat dibuka setelah 1 minggu.

Unna Boot

Jenisoklusi seperti roll dengan pasta zink oksida yang dikelilingi disekitar lesi, oklusi

dapat dilepas setelah 1 minggu.

Apabila tidak berhasil, diberikan suntikan intralesitriamsinolon asetonid 3 mg/ml.

dosis tinggi dapat menyebabkan atrofi (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al. 2008).

b. Antihistamin dengan efek sedatif, contohnya hidroksizin, difenhidramin, prometazin.

Antihistamin topikal yang dapat diberikan yaitu krim doxepin 5% jangka pendek

(maksimal 8 hari) atau dapat pula diberikan oral hydroxyzine 25-50 gram di malam hari

(Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al. 2008;Sularsito & Suria,2013 ).

c. UVB (Ultraviolet B) atau PUVA (Psoralen Ultraviolet A) (Sularsito & Suria,2013).

Prognosis

Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurensi lesi. Eksaserbasi dapat

terjadi sebagai respon stres emosional. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus

(penyakit yang mendasari) dan status psikologik penderita. Secara umum, neurodermatitis

sirkumskripta memiliki prognosis baik, meskipun menunjukkan penurunan quality of life

penderita (Fitzpatrick et al. 1997; Wolff K., et al. 2008;An et al., 2013; Sularsito &

Suria,2013).

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama/kelamin/umur : Harmen/laki-laki/61 tahun

Pekerjaan/Pendidikan : Wiraswasta/SMA

Alamat : jl. Samudra 80 B RT 03/RW 01 Olo Padang Barat

2. Latar Belakang Sosial-ekonomi-demografi-lingkungan Keluarga

Status perkawinan : menikah

Jumlah Anak/ Saudara : 2 orang

Status ekonomi keluarga :kurang, penghasilan total pasien per bulan Rp

2.000.000. Pasien mendapat penghasilan dari berjualan

sebagai pedagang harian

Kondisi rumah :

- Rumah permanen, pekarangan sempit, kamar 3 buah, 1 buah ruang tamu, 1

ruang makan dan dapur.

- Lantai rumah dari semen dan keramik, ventilasi udara dan sirkulasi cukup

baik, pencahayaan cukup baik.

- Listrik ada

- Sumber air : sumur, sumber air konsumsi : air PDAM. Jamban ada 1 buah, di

dalam rumah.

- Sampah dibakar

- Jumlah penghuni 3 orang: pasien, istri pasien, 1 anak pasien

Kesan : higiene dan sanitasi cukup baik

Kondisi Lingkungan Keluarga :

- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.

- Jarak antara satu rumah dengan rumah yang lain berdekatan.

- Lingkungan sekitar rumah kurang rapi dan kurang bersih.

Aspek psikologis di keluarga

- Hubungan dengan anggota keluarga baik.

- Pasien disayangi oleh isteri dan anak

Keluhan Utama

Gatal-gatal pada kedua punggung kaki sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

− Gatal-gatal pada kedua punggung kaki sejak 1 bulan yang lalu.Awal mula

gatal, lesi sebesar koin, kulit tampak pecah-pecah, digaruk, akhirnya melebar,

berair dan berdarah. Tidak nyeri dan tidak mati rasa.

− Pasien mengeluh gatal gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu

tidur. Rasa gatal tidak terus-menerus, biasanya pada waktu beristirahat, tidak

bisa ditahan untuk tidak digaruk, setelah luka, rasa gatal baru hilang.

− kulit tampak kering, tebal, garis kulit tampak menonjol.

− Pasien mengeluhkan stres dan banyak pikiran sejak kurang lebih 4 bulan yang

lalu akibat dagangan pasien kurang laku

− Gatal tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan dan obat-obatan.

− Pasien berobat ke PUSKESMAS dan mendapatkan obat tablet berwarna

kuning tapi lupa nama obat yang diminum 3 x 1 hari dan satu salep berwarna

putih, setelah minum obat ada perubahan pada gatal, tapi timbul lagi setelah

obat habis.

Riwayat penyakit dahulu / penyakit keluarga

- Pasien sudah sering menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

- Riwayat anggota keluarga menderita penyakit seperti ini disangkal oleh pasien

- Tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan cuaca.

Pemeriksaan fisik

Status Generalisata

K U : baik

Kesadaran : komposmentis

Pemeriksaan thorax : tidak ada kelainan

Pemeriksaan abdomen: tidak ada kelainan

Status dermatologis

Lokasi : Punggung kaki kiri dan kanan, pergelangan kaki

Distribusi : Terlokalisir bilateral

Bentuk dan susunan : Tidak khas

Batas : Tidak Tegas

Ukuran : Plakat

Efloresensi : Primer : Makula eritem

: Sekunder : skuama kasar, ekskoriasi, likenifikasi

Gambar 1 Di kedua punggung kaki terdapat makula eritem dengan likenifikasi

dan skuama kasar serta ekskoriasi

Status venerologikus : tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan selaput : tidak ditemukan kelainan

Kelainan kuku : tidak ditemukan kelaianan

Kelainan rambut : tidak ditemukan kelainan

Kelainan kelenjar limfe : tidak ditemukan kelainan

Laboratorium anjuran : Pemeriksaan KOH 10%

Diagnosis kerja

Neurodermatitis sirkumskripta

Diagnosis Banding :

Psoriasis

3. Manajemen

a. Preventif

Mengusahakan untuk tidak menggaruk lesi, jika gatal cukup menepuk bagian

yang gatal dengan lembut dan mencuci tangan setelah itu.

Mengurangi stress dengan cara mencari aktivitas lain

Menjaga kebersihan diri terutama pakaian

Menggunakan alat mandi dan pakaian masing-masing.

Mengganti pakaian saat berkeringat, minimal 2xsehari.

Mencuci tangan dengan sabun setelah beraktivitas.

Menjaga kebersihan kuku dan memotong kuku jika sudah mulai panjang.

Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar.

Mengetahui faktor predisposisi penyakit dan mengobati penyakit yang

mendasari

b. Promotif :

Memberikan edukasi kepada pasien dan semua anggota keluarga tentang:

penyakitnya dan hal yang dapat memperburuk penyakit yaitu stres atau terlalu

banyak pikiran dan garukan dapat memperburuk keadaan penyakitnya, oleh

karena itu harus dihindari.

pengobatan terhadap penyakitnya (terutama mengenai cara penggunaan salep

dengan cara yang benar dan lama pengobatannya), serta menyarankan

pentingnya ketaatan menggunakan obat

besarnya berulangnya penyakit ini jika higine pribadi dan lingkungan tidak

terjaga serta tidak mengindari faktor predisposisi yang dapat menyebabkan

penyakit ini.

kemungkinan terjadi infeksi sekunder (oleh bakteri) yang ditandai dengan

adanya nanah dan segera berobat jika hal ini terjadi.

c. Kuratif

a. Sistemik

Loratadine tablet 1x10 mg

b. Topikal

Betamethason cream 0,1%

d. Rehabilitatif

Diusahakan untuk tidak menggaruk

Makan makanan tinggi kalori dan protein

Kontrol ke puskesmas untuk menilai efek pengobatan walaupun penyakit

dianggap sembuh.

Tetap menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Dinas Kesehatan Kota Padang

Puskesmas Padang Pasir

Dokter : Isnu Lucky Tanggal : 12 Februari 2015

R/ Betametason cream 0,1% tube No. I

S u e

ξ

R/ Loratadine 10 mg tab No. V

S 1 dd tab 1

Ξ

Pro : Harmen

Umur : 61 tahun

Alamat : Jl. Samudra 80 B

DAFTAR PUSTAKA

An JG, Liu YT, Xiao SX, Wang JM, Geng SM and Dong YY. 2013. Quality of life of

patients with neurodermatitis. International Journal of Medical Sciences 10(5):593-598

Fitzpatrick TB, Richard AJ, Klaus W, Polano MK and Suurmond D. 1997. Eczematous

Dermatitis : Lichen Simplek Chronic in Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology (Common and Serious Diseases). Mc Graw Hill Medical. New York.

Siregar RS. Neurodermatitis Sirkumskripta in Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. EGC.

2005. Jakarta. (129-131)

Sularsito SA & Suria D. 2013. Dermatitis in Djuanda A., et al. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin Edisi ke-6. Badan Penerbit FKUI. Jakarta

Wolff K, Lowell AG, Stephen IK, Barbara AG, Amy SP and David JL. 2008. Lichen

Simplek Chronic / Prurigo Nodularis in Fitspatricks’s Dermatology In General Medicine

Edisi ke-7. Mc Graw Hill Medical. New York.