Asiyah Uswatun Nisa1408465573

Nefrolitiasis

SKDI :ICD 10 : N20.0

Identitas pasienIdentitas Nama pasien : Tn. STUmur : 68 tahunPekerjaan : Petani kelapaTanggal MRS : 7 September 2015Tanggal periksa :19 September 2015No. RM: 89 99 51

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri pinggang kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri yang timbul dirasa perlahan lahan (tidak mendadak), nyeri dirasa tidak pernah hingga mengganggu atau menghentikan aktivitas. Nyeri menjalar ke perut kiri, tidak menjalar ke daerah lipat paha atau kelamin, nyeri tidak dipengaruhi dengan makanan dan aktivitas sehari-hari

Keluhan tidak disertai demam, menggigil disangkal, nyeri saat BAK disangkal, riwayat keluar batu atau pasir dari salurah kemih disangkal. Frekuensi BAK dirasa masih sama, warna urin kuning jernih, keluar darah disangkal, jumlah urin dirasa masih sama. BAB dirasa biasa, tidak ada keluhan

Pasien adalah seorang petani kelapa, dengan kebiasaan makan yang tidak teratur, suka makanan yang pedas, pasien mengaku tidak mengonsumsi makanan khusus, pasien mengonsumsi air putih kira-kira 1 botol air mineral besar (1-1,5 liter)/hari. Memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari.

Dengan nyeri yang dirasakannya pasien sering berobat ke puskesmas dan diberikan obat penghilang rasa nyeri dan obat penurun asam lambung. namun keluhan selalu datang lagi.

3 bulan SMRS akhirnya pasien memutuskan untuk meakukan pemeriksaan rontgen dan dikatakan batu ginjal dan dirujuk ke RSUD AA.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)

Pasien mengaku pernah memiliki keluhan yang sama 8 tahun lalu, yaitu nyeri pada daerah pinggang. Keluhan disertai riwayat pernah keluar pasir saat BAK. Pasien mengaku berobat ke RS dikatakan batu ginjal dan dilakukan operasi pengangkatan batu ginjal. Batu berwarna putih dengan ukuran terbesar sebesar jempol pasien dan batu kecil-kecil kira-kira diameter 0,5 cm - 1 cm.

(lanj. RPD) Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol,

diabetes melitus tidak diketahui, asam urat tinggi tidak diketahui.

Riwayat trauma pada daerah pinggang, perut disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat batu ginjal.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Status Generalis:

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : GCS 15 Keadaan gizi : Sedang Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 190/100 mmHgNadi : 92 kali/menitFrekuensi Nafas : 22 kali/menit Suhu : 36,8 0C

Pem Kepala dan leher : Dbn Pem Toraks : Dbn Pem Abdomen : Status Lokalis Pem Ekstremitas : Dbn Pem Kelenjar limfe : Dbn Pem Genitourinarius : Dbn Pemeriksaan Rectal toucher : tidak dilakukan

Pemeriksaan AbdomenInspeksi :

Dinding perut simetris, cembung (-), massa (-), luka bekas operasi regio flank sinistra (+), distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal.

Perkusi :Timpani (+)

Palpasi :perut supel, nyeri tekan (+) pada regio lumbal sinistra, hepar dan lien tidak teraba

Pemeriksaan Tambahan :Regio Flank/CVA

Kiri Kanan

Tanda trauma - -Tanda radang - -Balotement - -Nyeri tekan + -Nyeri ketok + -Massa - -Jaringan parut/ bekas operasi

+ -

Titik

Diagnosis Diagnosis kerja: Flank pain sinistra ec Susp nephrolithiasis sinistra + Hipertensi grade 2

Diagnosis banding:Flank pain sinistra ec Susp pielonephritis sinistra + Hipertensi grade 2

Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis Darah rutin Fungsi ginjal USG Abdomen BNO-IVP

Laboratorium Urinalisis : tidak dilakukan Darah rutin

Leukosit : 7870/µL RBC : 5 juta/µL Hb : 14.21 gr/dl HCT : 41,16 % PLT : 346 800/µL

Fungsi Ginjal Ureum : 36 mg/dl Kreatinin : 1,27

BNO-IVPKesan (BNO):

Tampak gambaran batu radio opak pada para vertebra sinistra setinggi lumbal 1-2 dan lumbal 3-4

BNO-IVPKesan :

Hidronefrosis sinistra grade 3

Batu kaliks medial sinistra, ukuran 3 x 5 cm

Batu ureter proksimal sinistra setinggi lumbal 3-4, ukuran 4 x 6 mm.

Diagnosis ?????????????????

Non Farmakologis: ??????

Farmakologis ???????

TERIMA KASIH