LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA.Nama : Tn. SJenis kelamin : laki-lakiUmur : 51 tahunPekerjaan : BuruhAlamat : Dukuh karang anyar, SemarangAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 7 – 11 – 2012No. CM : 14 – 80 – 03

Keluhan Utama : Sakit pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 6 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit

pada pinggang kiri, nyeri berupa rasa kemeng yang hilang timbul. Rasa nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Rasa sakit saat kencing (-), alirannya lancar, Riwayat kencing berwarna merah (+). Riwayat pernah keluar batu atau pasir dari saluran kencing (-). Penderita tidak pernah kencing nanah. BAB tidak ada keluhan. Untuk mengurangi rasa sakit, penderita biasanya menggunakan balsem. Namun keluhan hanya berkurang sebentar, kemudian timbul lagi.

Sejak 3 bulan lalu, penderita juga merasakan mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri pada pinggang kiri semakin bertambah. Nafsu makan menurun, dan cepat lelah.

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh perut kembung. Perut dirasakan penuh, terutama pinggang bagian kiri. Nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan. Keluhan disertai demam dan nyeri pinggang kiri semakin kuat. Rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna merah (-), BAK berpasir (-), sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang kiri semakin bertambah dan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+), demam (-), nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan, rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna kemerahan (+), berpasir (-), sulit memulai kencing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat infeksi saluran kencing disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan penderita ditanggung Jamsostek

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik, komposmentis Tanda Vital :

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 37 oC

Kulit : sawo matang, kulit kering (-) Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis

(-) Telinga : discharge (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-), Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Thorax : Pulmo :

Inspeksi : Simetris, statis dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan

paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara

tambahan (-) Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm

di medial linea midclavicula

sinistra Perkusi : konfigurasi jantung dalam

batas normal. Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop

(-), bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+), ballotemen ginjal kanan (-) kiri (+), lien dan hepar tak teraba

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas :superior inferior

Sianosis - / - - / - Akral dingin- / - - / - Edema - / - - / - Pruritus - / - - / - Recapilary refill <2/<2 <2/<2

Status LokalisRegio CVA ( Costo-Vertebra Angle )

Inspeksi : simetris, merah (-) Palpasi : balottement kanan (-), kiri (+) Perkusi : nyeri ketok (-), kiri (+)

Pemeriksaan Rectal Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-),

anus : fissura ani (-),hemorrhoid (-) fistel (-) Rectal Toucher : hangat, tonus sphincter ani cukup,

mukosa licin, benjolan(-), ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-), nodul (-),

Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).

DIAGNOSIS SEMENTARASuspect nephrolithiasis sinistra   DIAGNOSIS BANDING

Ureterolithiasis sinistra Pyelonefritis sinistra Keganasan

  Hasil Nilai Normal

Darah Rutin (WB EDTA)

Leukosit H 11,58 3,8 – 10,6

Eritrosit L 3,98 4,4 – 5,9

Hb L 12,30 13,2 – 17,3

Ht L 38,50 40 – 52

MCV 85,30 80 – 100

MCH 29,40 26 – 34

MCHC L 31,00 32 – 36

Trombosit 215 150 – 440

RDW H 16,40 11.5 - 14.5

Diff count    

Eosinofil absolute L 0,00 0.045 - 0.94

Basofil absolute 0.01 0 - 0.2

Natrofil absolute H 9,35 1.8 – 8

Limfosit absolute 1,62 0.9 - 5.2

Monosit absolute 0,69 0.16 – 1

Eosinofil L 0,00 2 – 4

Basofil 0.10 0 – 1

Neutrofil H 80,70 50 – 70

Limfosit L 14,60 25 – 40

Monosit 4.60 2 – 8

Kimia klinik    

Glukosa sewaktu 98 < 125

Ureum H 52,0 10,0 – 50,0

Creatinin H 2,36 0,70 – 1,10

Kalium 4,8 3,5 – 5,0

Natrium 142 135 – 145

Chlorida 105 95,0 – 105

Calsium 8,8 9,1 – 10,4

Pemeriksaan radiologi Foto BNO-IVP Abdomen (7 – 11 – 2012)

Keterangan: BNO : Tampak gambaran opaq oval setinggi para V

lumbal II – IV kiri, ukuran 1,9 cm IVP :

Nephropgram ginjal kanan dan kiri : normal Fungsi ekskresi ginjal kanan : normal, kiri : sangat

menurun Pelvio caliceal ren dextra : tak melebar, tak spesifik Pelvio caliceal ren sinistra : tak tampak sampai menit 120 Ureter kanan : tak melebar, bendungan (-) Ureter kiri : tak tampak Vesika urinaria : dinding rata, filling defect (-), indensitasi

(-), additional shadow (-) Fungsi pengosongan : baik

Kesan : Non visualized ren sinistra sampai menit 120 Penurunan fungsi ekskresi ren sinistra Suspect ureterolithiasis sinistra 1/3 proximal

USG Abdomen (18 – 11 – 2012)

Keterangan : Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata,

nodul (-), parenkim homogen, vena porta tak melebar, dan vena hepatika tak melebar

Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-)

Pankreas : ukuran dan parenkim normal Kelenjar para aorta : tak melebar Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis

tak melebar, nodul (-) Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak

melebar, batu (-) Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim menipis, PCS

melebar, batu (-) Ureter kiri : melebar, batu (+) 1,5 cm Vesika urinaria : dinding tak menebal, batu (-)Kesan : hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithiasis sinistra

DIAGNOSIS Hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithiasis

sinistra Pyelonefritis sinistra kronik

INITIAL PLAN1. Ureterolithiasis sinistra

Ip Tx : infus RL 20 tpm

Inj. Asam tranexamat 500 mg IVInj. Ranitidin 2 x 1 ampul IVInj. Ketorolac 2 x 30 mg/ml IV Rujuk dokter spesialis bedah umum

Ip Mx : KU, Tanda Vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah

Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

penyakitnya. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke

dokter spesialis bedah umum untuk penanganan lebih lanjut. Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi

kepada pasien dan keluarga.

2. Pyelonefritis Kronik Ip. Tx : Cotrimoxazol 2 x 2 tab Ip. Mx : KU, Tanda vital, darah rutin, urin rutin,

kimia darah Ip. Ex : Menjelaskan kepada penderita dan

keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang harus dilakukan untuk memberikan terapi yang optimal.