BAB IILAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNo. RM:6961XXNama:Ny. DUsia:51 TahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:IslamPekerjaan:Tak bekerjaTanggal MRS:6 Juli 2015Keterangan:Rujukan rawat dari IGD

B. AnamnesisAutoanamnesa di Bangsal Samolo pada tanggal 6 Juli 2015.Keluhan Utama: Nyeri pada pinggang kanan dirasakan sejak 2 minggu SMRSRiwayat Penyakit Sekarangmengeluh nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke punggung. Nyeri ini dirasakan hilang timbul 6 bulan. 2 minggu yang lalu ketika BAK berwarna kemerahan. Urine tidak keruh atau tidak berpasir. Nyeri saat BAK disangkal. Riwayat keluar batu saat BAK disangkal.Selama keluhan utama timbul, demam disangkal. Mual muntah terkadang ada namun saat ini tidak ada keluhan. Keluhan BAB disangkal.Selama 2 minggu terakhir, nyeri dan pegal pada perut bawah dirasa semakin mengganggu dan OS mengeluh BAK dirasa semakin sering mampet, sehingga OS datang berobat ke IGD RSUD Cianjur dan disarankan untuk dirawat inap.

Riwayat Penyakit DahuluOS belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Riwayat ISK, keputihan disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengeluh hal serupa di keluarga OS

Riwayat PengobatanSaat ini OS sedang tidak dalam pengobatan TB atau lainnya.

Riwayat AlergiRiwayat alergi pada OS disangkal.

Riwayat PsikososialOS, tidak bekerja, kegiatan sehari-hari lebih banyak duduk. Minum air putih kurang lebih 8-10 gelas setiap hari.C. Pemeriksaan FisisHasil pemeriksaan fisis didapatkan berdasarkan pemeriksaan fisis secara umum yang dilakukan di Bangsal Samolo pada tanggal 6 Juli 2015.Keadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTD: 110/70 mmHgNadi: 84x/menit, reguler, isi penuh, kuat angkatSuhu: 36,7 CPernapasan: 20x/menit, reguler, tidak ada lapang paru yang tertinggalStatus GeneralisKepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemis (-/-)Sclera ikterik (-/-)Hidung: Deviasi septum (-)Sekret (-/-)Epistaksis (-/-)Telinga: NormotiaSekret (-/-)Mulut: Mukosa bibir lembabLidah kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)Perdarahan gusi (-)Leher: Pembesaran KGB (-)ParuInspeksi: Simetris, tidak nampak lapang paru yang tertinggalPalpasi: Vocal fremitus sama di seluruh lapang paruPerkusi: Sonor. Batas paru-hepar pada ICS 6Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Detak pulmonal dan getaran bising tidak terabaPerkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: BJ I/II Reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Tampak datarAuskultasi: Bising usus (+), 8x / menit, simetris seluruh kuadran abdPalpasi: Nyeri tekan kuadran lumbal Pembesaran organ abdomen (-)Perkusi: Timpani. Asites (-)Turgor Kulit: BaikEkstremitas Atas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), RCT < 2 detikEkstremitas Bawah: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), RCT < 2 detikAnus dan Rectum: Hemorrhoid (-). Tanda infeksi lain (-)

Status Urologisa/r Flank : nyeri ketok sudut kostovertebral (+/-)a/r Suprapubic : blass tak teraba penuh, nyeri tekan (-)a/r Genitalia Eksterna : dalam batas normalRectal Touche : tonus sfingter ani (+), mukosa licin, massa (-).Kesan prostat membesar ke arah kanan, permukaan rata, lunak, NT (-). Lendir (-), darah (-), feses (+).D. ResumePerempuan, 51 tahun, tak bekerja, nyeri pinggang kanan menjalar ke punggung sejak 6 bulan, 2 minggu yang lalu hematuria (+), disuria (-), Nausea/vomit (+/-)Riwayat keluar batu pada saat BAK (-).Pemeriksaan fisis, TD: 110/70, N:84 kali/menit, R= 20 kali/menit, S=36,7C. a/r Flank : nyeri ketok CVA (+/-), a/r Suprapubic : blass tak teraba penuh, nyeri tekan (-), a/r Genitalia Eksterna : dalam batas normal. E. Diagnosis Banding Masuk1. Nefrolithiasis2. Ureterolithiasis3. Pyelonefritis Pemeriksaan penunjang dianjurkan :Hematologi rutin :Urinalisa :USG/Foto BNO : Pemeriksaan laboratorium didapatkan :ItemHasilSatuanNilai Rujukan

Hb12.2g/dl13.5 17.5

Ht38.1%42 52

Eritrosit 4.2010^6/uL4.7 6.1

Leukosit 5.710^3/uL4.8 10.8

Trombosit 25810^3/uL150 450

MCV85.1fL80 94

MCH28.3Pg27 31

MCHC33.3%33 37

RDW-SD43.3fL37 -54

PDW12.8Fl9 14

MPV10.0fL8 12

USG & BNO

F. Diagnosis KerjaNefrolitiasis

3