KASUS

Kakek A, usia 70 tahun datang ke IGD RS Brawijaya Malang dengan ditemani oleh

anak dan menantunya. Menurut cerita dari anak dan menantunya Kakek A tiba-

tiba mengalami serangan sesak yang hebat disertai batuk. Anaknya mengeluh

dahak Kakek A banyak tapi tidak bisa keluar saat batuk. Anak Kakek A mengeluh

sesak nafas Kakek A telah dialami 4 tahun yang lalu. Pada saat dilakukan

pengkajian saat ini Kakek A duduk dengan kedua tangan memegang dada.

Menurut menantunya Kakek A pada waktu muda suka merokok dengan rata-rata

2 pak perhari ditambah lagi pekerjaan Kakek A sebagai pegawai pabrik rokok

sewaktu muda. Pasien dalam kondisi sadar, GCS 456, dan tampak gelisah. Setelah

dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil RR: 32 x/menit, ronki terdengar di

bagian kanan lapang paru, bentuk dada barrel chest, Pernafasan purse lip

brething, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan retraksi otot area

supraklavikular dan sternocleidomastoideus, Diaphoresis, dan Pink flover.

Rongent toraks: terdapat pelebaran antar iga pada lapang paru. BGA: Pa CO2: 49

mmHg, Pa O2: 50 mmHg, Sa O2: 79%, PH: 7,15, H CO3- : 25 mEq/L. Terapi

pemberian O2.

PENGKAJIAN

Identitas klien

Nama : Kakek A No. RM : -

Usia : 70 tahun Tgl Masuk : -

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : -

Alamat : - Sumber

Informasi

: Pasien dan

anak pasien

No. Telepon : - Nama Klrga

Dekat

: -

Status Pernikahan : - Status : -

Agama : - Alamat : -

Suku : - No. Telepon : -

Pendidikan : - Pendidikan : -

Pekerjaan : Pensiunan Pekerjaan : -

karyawan pabrik

textile

Status kesehatan saat ini

Keluhan Utama : Pasien mengalami sesak napas dan batuk dengan

dahak yang banyak namun sulit dikeluarkan saat

batuk. Pasien telah minum obat yang biasanya

diminum tetapi tidak sembuh.

Lama Keluhan : Sesak nafas dialami pasien sejak 4 tahun yang

lalu.

Faktor Pencetus : Pasien bekerja di pabrik textile dan merokok

sebanyak 2 pak per harinya.

Faktor Pemberat : Pasein mengkonsumsi obat yang sudah

diresepkan oleh dokter 4 tahun yang lalutanpa

pernah kontrol kembali.

Upaya yang dilakukan : Pasien datang ke IGD RS Brawijaya Malang

ditemani anak dan menantunya.

Di IGD pasien mendapatkan terapai oksigen.

Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak napas dan batuk.

Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengalami sesak napas sejak 4 tahun yang lalu dan pernah di bawa ke

rumah sakit serta mendapatkan resep dari dokter. Sejak serangan pertama,sesak

napas sering kambuh tetapi hilang dengan mengkonsumsi obat yang telah

diresepkan oleh dokter, tetapi selama 4 tahun pasien tidak pernah melakukan

kontrol dan 2 hari yang lalu pasien mengeluh sesak napas dan batuk dengan

adanya sputum yang sulit dikeluarkan dan kadang tidak dan tidak bisa sembuh

dengan mengkonsumsi obat yang biasanya.

Diagnosa Medis:PPOM

Riwayat kesehatan terdahulu

Penyakit yang pernah dialami : Kronis: bronkitis

Terakhir masuk RS : 4 tahun yang lalu

Alergi : -

Imunisasi : -

Kebiasaan : Pada saat masih muda pasien merokok

sebanyak 2 pak per harinya.

Selain itu, kaji pula kebiasaan lain klian

yang terakait dengan kesehatannya

misalnya pola makan dan konsumsi

alkohol ataupun rokok.

Obat yang pernah digunakan : Kaji jenis obat apa yang telah dikonsumsi

klien selama ini, apakah ada pengaruhnya

dengan keadaan klian saat ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga lainnya yang pernah mengalami sakit saluran

pernafasan. Gambarkan pula genogram minimal tiga keturunan.

Riwayat lingkungan

Pasien bekerja sebagai karyawan di pabrik textile. (Kaji juga bagaimana lingkungan

tempat yinggal klien)

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umun : Pasien datang dengan keluhan sesak napas

dan batuk, terlihat keletihan dan terengah-

engah saat batuk serta nampak gelisah.

Terdapat diaforesis dan pink puffer.

Kesadaran : Compos menttis, GCS 456

TTV TD : -

HR : -

RR : 32x/menit

Suhu : -

TB : -

BB : Kaji BB klian apakah ada penurunan dari BB

sebelumnya.

Head to Toe Rambut : Inspeksi adanya lesi atau kutu

Periksa apakah terdabat kebotakan atau

kerontokan rambut

Inspeksi warna rambut, apakah seperti

rambut jangung atau tidak

Mata : Inspeksi warna conjungtiva

Periksa penglihatan klien, apakah

penglihatannya kabur atau tidak

Hidung : Observasi adanya sianosis sentral

Periksa adanya secret atau cairan di

dalam hidung

Periksa apakah indra penciuman klien

berfungsi dengan baik atau tidak.

Mulut dan

gigi

: Pursed lips breathing

Bibir berwarna kebiruan

Telingga : Periksa apakah ada cairan atau tidak

Inspeksi adanya lesi pada telinga

Leher dan

Thorax

: Ronki terdengar di bagian kanan lapang

paru

Dada bentuk barrel chest

Retraksi otot area supraklavikular dan

sternocleidomastoideus

Perkusi apakah ada penyempitan batas

jantung, diagfragma rendah, dan hepar

terdorong ke bawah

Observasi vena jugularis

Abdomen : Palpasi adanya rasa nyeri

Inspeksi adanya edema atau benjolan

Periksa suara bising usus

Genitalia : Periksa apakah terdapat lesi atau

benjolan akibat virus

Punggung : Inspeksi adanya lesi atau ulkus

Pelpasi apakah terdapat nyeri punggung

atau tidak

Ekstremitas : Palpasi adanya nyeri

Observasi adanya kesulitan mobilisasi

Integumen : Periksa apakah terdapat penurunan

turgor kulit

Inspeksi adanya lesi, gatal, dan

kemerahan pada integumen

Hasil Pemeriksaan : Hasil foto X-Ray didapatkan pelebaran

ICS dan lapang paru

Hasil BGA:

PaO2:50mmHg

PaCO2:48mmHg

HCO3:25 Meq/L

PH:7,15

Sa O2 : 79%

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO:

Dispneu, batuk tidak

efektif, RR:32x/menit,

terdapat ronkhi,

sianosis sentral, Klien

mengalami kesulitan

berbicara, klien

namapak gelisah

DS:

Merokok

↓

Banyak spesies O2 reaktif

(radikal bebas)

↓

Hipertrofi ke Mukosa

bronkus + peningkatan

jumlah & ukuran sel

goblet

Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas

Klien mengeluh sesak

nafas dan batuk tapi

tidak dapat

mengeluarkan dahak,

pada saat masih muda

klien memiliki

kebiasaan merokok 2

pak perhari.

↓

Hipereksresi mukus

(banyak & kental)

↓

Menyumbat saluran

nafas

↓

Ketidakefektifan bersihan

jalan

DO:

Barrel chest,

penggunaan otot

bantu pernafasan,

retraksi area

subclavicular dan

strnocleidomastoideus,

dispnea, pernafasan

pursed lips breathing,

terdapat pelebaran

ICS, PaO2: 50mmHg,

PCO2: 49mmHg

DS:

Klien mengeluh sesak

nafas dan batuk tapi

tidak dapat

mengeluarkan dahak.

Merokok

↓

Banyak spesies O2 reaktif

(radikal bebas)

↓

Hipertrofi ke Mukosa

bronkus + peningkatan

jumlah & ukuran sel

goblet

↓

Hipereksresi mukus

(banyak & kental)

↓

Menyumbat saluran

nafas

↓

Obstruksi lumen

↓

Jari-jari saluran nafas

berkurang

↓

Kerja pernafasan

Ketidakefektifan Pola

Nafas

meningkat

↓

Dispnea

↓

Ketidakefektifan pola

nafas

DO:

RR:32x/menit, dispnea,

ronkhi, terdapat

sianosis sentral, PaO2:

50mmHg,

PCO2:49mmHg, PH:

7.15, SaO2: 79%,

HCO3: 25Meq/L

DS:

Klien mengeluh sesak

nafas dan batuk tapi

tidak dapat

mengeluarkan dahak.

Merokok

↓

Banyak spesies O2 reaktif

(radikal bebas)

↓

Hipertrofi ke Mukosa

bronkus + peningkatan

jumlah & ukuran sel

goblet

↓

Hipereksresi mukus

(banyak & kental)

↓

Menyumbat saluran

nafas

↓

Obstruksi lumen

↓

Jari-jari saluran nafas

berkurang

↓

Peningkatan resistensi

sel nafas

↓

Menghalangi keluarnya

Gangguan Pertukaran

Gas

udara

↓

Diperlukan tekanan

intrathorakal untuk

ekspirasi

↓

Penekanan bronkus

↓

Ekspirasi sulit

↓

Udara terperangkap di

alveoli

↓

Difusi terganggu

↓

Gangguan pertukaran gas

DO:

Klien namapak letih

dan lemas,

RR:32x/menit, dispnea,

terdapat penggunaan

otot bantu pernafasan

DS:

Klien mengeluh

badannya tersa lemah

Merokok

↓

Banyak spesies O2 reaktif

(radikal bebas)

↓

Hipertrofi ke Mukosa

bronkus + peningkatan

jumlah & ukuran sel

goblet

↓

Hipereksresi mukus

(banyak & kental)

↓

Menyumbat saluran

nafas

Intoleransi aktivitas

↓

Obstruksi lumen

↓

Jari-jari saluran nafas

berkurang

↓

Kompensasi tubuh

memerlukan oksigen

↓

Penggunaan otot bantu

pernafasan

↓

Kelelahan

↓

Intoleransi aktivitas

DO: -

DS:

Klien mengatakan

memiliki riwayat

penyakit bronkhitis

dan tidak pernah

kontrol ke dokter sejak

4 tahun yang lalu.

Merokok

↓

Banyak spesies O2 reaktif

(radikal bebas)

↓

Hipertrofi ke Mukosa

bronkus + peningkatan

jumlah & ukuran sel

goblet

↓

Hipereksresi mukus

(banyak & kental)

↓

Menyumbat saluran

nafas

↓

Defisiensi Pengetahuan

Dispnea

↓

Kurang pajanan informasi

↓

Membiarkan

mengkonsumsi obat

tanpa kontrol kembali

↓

Ketidaktahuan klien dan

keluarga

↓

Defisiensi pengetahuan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas: banyaknya mukus, sekresi tertahan, dan sekresi bronkus.

2. Ketidkefektifan pola nafas berhubungan dengandeformitas tulang dan

pelemahan muskuloskletal

3. Gangguan pertukaran gasa berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan denganinterpretasi terhadapa informasi

yang salah dan kurangnya sumber-sumber informasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

DxTujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

1 NOC:

Respiratory

Status: Airway

Patency

Respiratory

status:

ventilation

Aspiration

control

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam, bersihan jalan

nafas klien efektif,

dengan kriteria

hasil:

1. Mendemonstras

ikan jalan napas

dan suara nafas

yang bersih

2. Mampu

melakukan

batuk efektif dan

mengeluarkan

sekret

3. Tidak ada

dypsnoe,

sianosis, ronchi

dan pursed lips

NIC:

Airway management

1. Bandingkan status klien

saat ini dengan status

sebelumnya serta

Monitor status respirasi

dan oksigenasi

2. Mengkaji frekuensi

pernafasan, catat rasio

inspirasi dan ekspirasi

3. Auskultasi dan

dokumentasikan

ada/tidaknya area yang

mengalami penurunan

ventilasi dan

penambahan suara

1.Untuk mendeteksi

perubahan status

respirasi

2. Takipnea biasanya

ada pada beberapa

derajat dan dapat

ditemukan pada

penerimaan atau

selama stres/ adanya

proses infeksi akut.

Pernafasan dapat

melambat dan

frekuensi ekspirasi

memanjang

dibanding inspirasi.

3. Menetukan

adekuatnya

pertukaran gas dan

luasnya obstruksi

akibat mucus.

Bersihan jalan nafas

yang tidak efektif

dapat

dimanifestasikan

dengan adanya bunyi

breathing

4. Irama nafas

normal, RR

normal 16 – 20

X/menit.

5. Inspirasi dan

ekspirasi

seimbang dan

kembali normal

6. Mampu

mengidentifikasi

dan mencegah

faktor yang

menghambat

jalan nafas

4. Kaji karakteristik secret

5. Beri posisi untuk

pernapasan yang optimal

fowler semi fowler yaitu

35-450

6. Lakukan nebulizer, dan

fisioterapi dada serta

batuk efektif

7. Beri agen anti infeksi

sesuai indikasi

8. Berikan cairan per oral

atau IV line sesuai

indikasi

9. Berikan minum hangat

sedikit sedikit tapi sering

nafas adventisius

4. Infeksi ditandai

dengan secret tebal

dan kekuningan.

5. Meningkatkan

pengembangan

diafragma ,

memaksimalkan

ventilasi &

mempermudah

pasien bernafas.

6. Nebulizer membantu

menghangatkan dan

mengencerkan

secret. Fisioterapi

membantu

merontokan secret

untuk dikeluarkan.

7. Agen anti infeksi

bekerja menghambat

pertumbuhan

mikoroorganisme

8. Cairan adekuat

membantu

mengencerkan secret

sehingga mudah

dikeluarkan

9. Hidrasi menurunkan

kekentalan sekret

dan mempermudah

pengeluaran.

10.Berikan tindakan

delegatif :

Bronchodilator, mukolitik

dan Edukasikan prosedur

dan pemakaian obat anti

inflamasi dan obat

bronkhodilator

10. Pemberian obat-

obatan pengerncer

dahak memudahkan

proses evakuasi jalan.

2 NOC:

Respiratory

Status: Airway

Patency

Respiratory

status:

ventilation

Vital Sign

Status

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x24

jam, pola nafas

klien kembali

efektif, dengan

kriteria hasil:

1. Mendemostrasi

kan batuk

efektif dan

suara nafas

bersih

2. Tidak ada

sianosis

NIC:

Airway

Management

Oxygen Therapy

Vital Sign

Monitoring

1. Mengkaji frekuensi

pernafasan, catat rasio

inspirasi dan ekspirasi

2. Beri posisi untuk

pernapasan yang optimal

fowler semi fowler yaitu

1. Takipnea biasanya

ada pada beberapa

derajat dan dapat

ditemukan pada

penerimaan atau

selama stres/

adanya proses

infeksi akut.

Pernafasan dapat

melambat dan

frekuensi ekspirasi

memanjang

dibanding inspirasi.

2. Meningkatkan

pengembangan

diafragma ,

memaksimalkan

3. Tidak ada

dispnea

4. Klien mampu

bernafas

dengan mudah

tanpa adanya

pursed lips

breathing

5. TTV dalam

rentan normal

(RR

:16-20x/menit,

TD:120/80mmH

g, HR:60-

100x/menit,

T:35-360C)

35-450

3. Berikan cairan per oral

atau IV line sesuai

indikasi

4. Berikan minum hangat

sedikit sedikit tapi sering

5. Pertahan jalan nafas yang

paten

6. Monitor aliran oksigen

7. Monitor TTV

ventilasi &

mempermudah

pasien bernafas.

3. Cairan adekuat

membantu

mengencerkan

secret sehingga

mudah dikeluarkan

4. Hidrasi menurunkan

kekentalan sekret

dan mempermudah

pengeluaran.

5. Jalan nafas yang

adekuat akan

mempermudah

proses bernafas

6. Aliran oksiegen

dapat memberikan

informasi tentang

status oksigenasi

dalam tubuh klien

7. TTV merupaka

tanda awal dari

adanya

keabnormalan

dalam tubuh

3 NOC: Respiratory

Gas Exchange

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

NIC:

Oxygen Therapy

Acid-base Management

Respiratory Asidosis

1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Manifestasi distres

selama 3x24 jam ,

pertukaran gas

pasien membaik

dengan kriteria

hasil :

1. Pertukaran gas

normal dengan

BGA kembali

normal

(PaO2:80-100

mmHg,

PaCO2:35-45

mmHg,

pH:7.35-7.4,

SaO2:95-98%)

2. TTV kembali

normal (RR:16-

20x/menit,

TD:120/80mmH

g, HR:60-

100x/menit,

T:35-360C)

3.Tidak ada gejala

sianosis dan

hypoxia

4. Tidak terjadi

dispnea saat

istirahat

dan kemudahan

pernafasan

2. Kaji tingkat kesadaran

klien

3. Observasi warna

kulit,membran mukosa,

dan CRT apakah terjadi

sianosis.

4. Monitor level BGA untuk

mengontrol pertukaran

gas (PaO2,PaCO2, SaO2,

pH)

5. Atur oksigenasi sesuai

indikasi

6. Kurangi aktivitas klien dan

pertahankan istirahat dan

tidur yang adekuat

7. Kolaborasi pemberian

oksigen dengan benar

sesuai dengan indikasi

pernafasan tergantung

pada derajat

keterlibatan paru dan

status kesehatan umum

2. Penurunan kesadaran

menunjukkan hipoksia

3. Menentukan

adekuatnya sirkulasi

dimana penting untuk

pertukaran gas ke

jaringan. Sianosis

menunjukkan

vasokontriksi atau

respon tubuh terhadap

demam/ menggigil dan

terjadi hipoksemia.

4. Deteksi jumlah Hb

yang ada dan adanya

infeksi

5. Meningkatkan

pertukaran gas dan

mengurangi kerja

pernapasan

6. Mengurangi

kebutuhan akan

oksigen

7. Mempertahankan

PaO2

4 NOC : 1. Observasi adanya

pembatasan klien dalam

1. Mengetahui sejauh

mana keterbatasan

Self Care :ADLs

Toleransi

aktivitas

Konservasi

energi

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

pasien bertoleransi

terhadap aktivitas

dengan kriteria

hasil :

1.Berpartisipasi

dalam aktivitas

fisik tanpa

disertasi

peningkatan

tekanan

darah,nadi,dan

RR

2.Mampu

melakukan

aktivitas sehari-

hari (ADLs)

secara mandiri

3.Keseimbangan

aktivitas dan

istirahat

melakukan aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan

3. Monitor nutrisi dan

sumber energi yang

adekuat

4. Monitor respon

kardiovaskuler terhadap

aktivitas

(takikardi,disritmia,sesak

nafas,diaporesis,pucat,pe

rubahan hemodinamik)

5. Monitor pola tidur dan

lamanya istirahat

6. Kolaborasikan dengan

tenaga rehabilitasi medis

untuk merencanakan

program terapi yang

tepat.

klien dalam

melakukan ADLs

2. Kelelahan yang

dialami klien

mungkin karena hal-

hal tertentu,

misalnya seperti

saat sesak terlalu

lama atau yang

lainnya

3. Nurtisi yang adekuat

mengoptimalkan

pembentukan energi

dalam tubuh klien

4. Untuk mengetahui

pengaruh sistemik

dari

ketidakmampuan

klien dalam

beraktivitas

5. Waktu tidur dan

istirahat yang

mencukupu akan

mempermudah

regenerasi sel

muskuloskeletal

6. Pemilihan program

terapi yang tepat

akan mempercepat

proses pemulikan

klien dalam

7. Ukur tanda-tanda vital

segera setelah aktivitas,

istirahatkan klien selama

3 menit kemudian ukur

lagi tanda-tanda vital.

8. Bantu klien untuk

memilih aktivitas

konsisten yang sesuai

dengan kemampuan

fisik,psikologis, dan sosial

9. Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas

10.Sediakan oksigen

sebagaiman diperlukan

sebelum dan selama

menjalankan aktivitas

melakukan ADLs

7. Mengetahui

perbandingan TTV

klien sebelum dan

sesudah beraktivitas

8. Aktivitas yang tidak

berlebihan akan

memberikan efek

terapeutik pada

klien

9. Jika keterbatasan

gerak klien sudah

tidak memungkinkan

lagi, rekomendasi

penggunaan alat

bantu sangat

diperlukan

10. Untuk mencegah

terjadinya kativitas

yang berlebihan

yang dapat

menyeabakan klien

kekurangan oksigen

5 NOC:

Knowledge:

Disease Process

Knowledge:

Health Behavior

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

NIC:

Teaching: Disease Process

1. Berikan penilainan

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses penyakit

yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari

1. Penilaian dilakukan

untuk mengetahui

kemapuan klian dan

keluarganya dalam

menerima informasi

2. Penjelasan yang

tepat mengenai cara

perkembangan

1x24jam

pengetahuan klien

bertambah dengan

kriteria hasil:

1. Pasien dan

keluarga

menyatakan

pemahaman

tentang

penyakit,

kondisi,

prognisis, dan

program

pengobatan

2. Pasien dan

kelurga mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan

secara benar

3. Pasien dan

keluarga

mampu

menjelaskan

kembali apa

yang telah

dijelaskan oleh

perawat

penyakit dan bagaimana

hai ini berhubungan

dengan anatomi dan

fisiologi dengan cara

yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul

pada penyakit yang

dialami klien

4. Hindari harapan yang

kosong

5. Sediakan informasi bagi

keluarga tentang

kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

6. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan

yang diperoleh pasien

7. Instruksikan pada klien

untuk melaporkan tanda

dan gejala pada pemberi

perawatan kesehatan

dengan cara yang tepat

penyakit klien akan

mengurai rasa

khawatir dan

menambah

pengetahuan klien

serta meluruskan

persepsi klien dan

keluarganya.

3. Untuk mengetahui

apa yang terjadi

pada klien saat ini

sesuai dengan

perkembangan

penyakitnya

4. Perawata tidak

memberikan janji

palsu atau harapan

yang kosong hanya

untuk sekedar

menyenangkan hati

klien dan

keluarganya.

5. Berikan jawaban

yang tepat pada saat

klien dan keluarga

klien bertanya

tentang

perkembangan

kondisi klien dan

penyakitnya, jangan

berbohong dan

memberikan

harapan kosong.

6. Untuk mengetahui

darimana saja klien

memperoleh

dukuangan dan

informasi

sebelumnya

7. Agar klien dan

keluarga lebih

tanggap terhadapa

yang yang terjadi

pada klien dan

segera

menghubungi

tenaga kesehatan

jika terjadi kondisi

yang

membahayakan.