BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPembangunan kesehatan suatu negara tidak dapat terlepas dari suatu sistem yang disebut dengan Sistem Kesehatan. Pada intinya sistem kesehatan merupakan seluruh aktifitas yang mempunyai tujuan utama untuk mempromosikan, mengembalikan dan memelihara kesehatan. Sistem kesehatan mempunyai tujuan utama untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, sistem kesehatan tidak hanya mencakup health care atau pelayanan kesehatan, tetapi meliputi pengembangan pembiayaan dan mekasnisme risk pooling sehingga dapat melindungi masyarakat dari beban keuangan dan beban ekonomi karena penyakit. Dimensi lain menyangkut peningkatan kepuasan konsumen dan memberikan informasi dan pilihan, juga merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga harus mampu memberikan manfaat kepada masyarakat dengan disitribusi yang adil. Sistem kesehatan tidak hanya menilai dan berfokus pada tingkat manfaat yang diberikan, tetapi juga bagaimana manfaat itu didistribusikan. Untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut, sistem kesehatan melakukan setidaknya empat fungsi yang meliputi pembiayaan, pemberian pelayanan, produksi sumber daya dan pembimbingan. Dengan melihat fungsi-fungsi tersebut, maka sistem kesehatan dapat dilihat sebagai sistem produksi. Untuk memproduksi barang dan jasanya, sistem kesehatan harus memobilisasi sumber daya, kemudian menyalurkan sumber daya tersebut ke lembaga menghasilkan produk dan jasa atau individual yang membelinya. Banyak faktor yang menentukan kecukupan, efisiensi dan kualitas dari barang dan jasa sistem kesehatan. Salah satunya berkaitan dengan mobilisasi sumber pendanaan, bagaimana sumber daya ini diorganisasikan serta bagiamana sumber daya digunakan untuk memproduksi barang dan jasa. National Health Account merupakan alat yang sangat membantu untuk mengelola organisasi, fungsi, dan dampak dari pembiyaaan sistem kesehatan tersebut. Dalam perspektif lain, NHA juga akan menyediakan informasi tentang: a) Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; b) Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga; c) Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga (dalam kasusself treatment); d) Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan; e) Cost of factors of production: rincian biaya kesehatan menurut mata anggaran; dan f) Beneficiaries, yaitu klasifikasi penggunaan dana kesehatan menurut batasan geografis, administratif, demografis, strata ekonomi dan katagori masalah kesehatan (penyakit). Selanjutnya, NHA juga merupakan instrumen untuk memonitor dan mengevaluasi efektifitas, efisiensi, fairness (keadilan): Apakah biaya yang tersedia cukup? Apakah secara ekonomis, alokatif dan teknis efisien? Apakah alokasi dan penggunaannya fair (pro poor)? Apakah penggunaannya efektif seperti ditunjukkan oleh indicator kinerja output dan outcome? NHA merupakan intrument penting untuk mewujudkan stewardship sistem kesehatan, yaitu menjamin akuntabilitas dalam kegiatan pembangunan kesehatan yang responsive terhadap kebutuhan kesehatan penduduk. (Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat, 2010)Dari uraian diatas jelas bahwa NHA sangat diperlukan untuk perumusan kebijakan kesehatan, khususnya pembiayaan kesehatan. Juga sangat diperlukan dalam perencanaan dan penganggaran kesehatan, baik di pusat maupun di daerah, terlebih-lebih dengan adanya kebijakan nasional untuk menerapkan anggaran berbasis kinerja di semua lini pembangunan kesehatan1.2 Rumusan Masalah

Yang terkait dengan makalah ini adalah :1. Apa yang dimaksud dengan National Health Account (NHA)?2. Apa saja komponen dalam National Health Account (NHA)?3. Apa tujuan National Health Account (NHA)?4. Bagaimana peran pengorganisasian National Health Account (NHA)?5. Bagaimana kerangka konsep National Health Account (NHA), Alur Health Account dan aliran dana umum Health Account?6. Bagaimana pelaksanaan National Health Account (NHA)?1.3 Tujuan

Yang terkait dengan makalah ini adalah :1. Untuk Mengetahui Pengertian National Health Account (NHA)2. Untuk Mengetahui Komponen dalam National Health Account (NHA)3. Untuk Mengetahui Tujuan National Health Account (NHA)4. Untuk Mengetahui Peran Pengorganisasian National Health Account (NHA)5. Untuk Mengetahui Kerangka Konsep National Health Account (NHA), Alur Health Account dan Aliran Dana Umum Health Account6. Untuk Mengetahui pelaksanaan National Health Account (NHA)BAB II

PEMBAHASAN2.1Pengertian National Health Account (NHA) National Health Account (NHA) adalah suatu cara sistematis, komprehensif dan pemantauan secara konsisten dari aliran dana/pembiayaan pada sistem kesehatan di suatu negara (WHO). Health system yang dimaksud disini adalah segala sesuatu upaya yang dilakukan dengan maksud utamanya adalah untuk mempromosikan, meningkatkan dan mempertahankan status kesehatan NHA merupakan Input untuk mengarahkan dan meningkatkan kinerja sistem kesehatan (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011)

NHA adalah suatu kegiatan monitoring aliran dana kesehatan nasional yang dilakukan secara sistematik, komprehensif, konsisten, berkelanjutan. NHA memberi informasi: alur sumber dana; berapa dikeluarkan; kemana didistribusikan antara berbagai macam pelayanan, intervensi dan kegiatan dalam sistem kesehatan; dan siapa (segmen penduduk) yang memperoleh manfaat. Sumber dana dapat berasal dari Pemerintah, swasta, masyarakat serta donor. NHA memberikan gambaran yang lengkap ditingkat nasional status pendanaan, potret kondisi keteresdiaan dana dan bagaimana dana di manfaatkan secara faktual. Dengan de mikian, NHA mengukur belanja kesehatan yang sesungguhnya. Serta memberikan kontribusi dalam proses penentuan kebijakan. Pengambil kebijakan memperoleh informasi yang lengkap tentang pembiayaan kesehatan (bukan hanya dari sektor pemerintah saja), dapat menghindari kesalahan dalam pengambilan keputusan/perencanaan, khususnya terkait efisiensi, equity (pemerataan), sust ainabilitas. Selain itu hasil NHA juga dapat memberikan informasi untuk menjadi perbandingan dengan negara lain. (Prastuti Soewondo dkk, 2009)

Perhitungan NHA menggunakan konsep yang standar dalam mendefinisikan batasan pengeluaran kesehatan dan mengikuti klasifikasi perhitungan kesehatan secara internasional (ICHA : International classifications for health accounts) untuk klasifikasi transaksi dengan karakteristik yang sama.

Dalam ICHA ada empat dimensi NHA yang penting yaitu (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011):

a. Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; b. Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga; c. Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga d. Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan

2.2Komponen National Health Account (NHA)A. Komponen/Unsur Health Account

Kerangka sistem kesehatan yang dijelaskan oleh Organisasi Kesehatan Dunia didefinisikan sebagai terdiri dari semua organisasi, lembaga, sumber daya dan orang-orang yang utama tujuannya adalah untuk meningkatkan kesehatan (WHO, 2000). Empat komponen atau fungsi dalam kerangka ini sangat penting untuk mencapai tujuan akhir, yang juga berfungsi sebagai standar yang kinerja pada akhirnya diukur:1. Pemerintah(Governance) : pengawasan sistem termasuk pembuatan kebijakan dan regulasi yang tepat dan pemantauan;

2. Resource Generaton: investasi personil serta masukan dan teknologi kunci (Manusia, fisik, dan pengetahuan);

3. Sumber daya manusia(Human resources): investasi, dan penyediaan, tenaga kerja kesehatan berkinerja baik;

4. produk medis dan teknologi: produksi dan penyediaan barang medis hemat biaya, farmasi dan pengetahuan;

5. Barang modal: investasi tetap dan lain jenis modal yang akan digunakan dalam kesehatan di masa depan

6. Pembiayaan: meningkatkan pendapatan bagi kesehatan, penyatuan sumber daya dan jasa pembelian; pengiriman Service (ketentuan): "kombinasi input ke dalam proses produksi layanan yang 7. memberikan intervensi kesehatan kepada individu atau masyarakat; bertujuan memproduksi yang terbaik dan paling efektif campuran layanan pribadi dan non-personal, dan pengambilan mereka dapat diakses "(WHO, 2005a). (SHA:2011)

B. Atribut penting dari NHA adalah:

1. Sensitivitas Kebijakan (Policy sensitivity): NHA berusaha untuk mengidentifikasi dan mengukur parameter, serta fokus pada penyediaan informasi yang menggambarkan komponen sistem kesehatan yang rentan perubahan melalui intervensi yang dirancang untuk memperbaiki aspek efektivitas sistem;

2. Kelengkapan(Comprehensiveness): NHA berusaha untuk memantau semua pengeluaran dalam bidang kesehatan, penyediaan, input dan output, lanjutan dan output akhir, arus pendanaan lembaga / dan fungsi yang membentuk sistem kesehatan;

3. Konsistensi (Consistency): hubungan internal dan menghindari kontradiksi sampai tercapainya standar klasifikasi, identitas eksplisit dan akuntansi menuntut aturan main;4. Pembukuan + imputations (Bookkeeping + imputations): sistem akuntansi tidak berhenti di mengintegrasikan data yang tersebar dari berbagai sumber institusional. Ketika fungsi ekonomi yang dilakukan dengan sistem yang tidak diukur dalam sumber-sumber yang tersedia dari informasi, urutan yang relevan besarnya harus disimulasikan dan masuk bersama;5. Standarisasi (Standadization): penerapan aturan yang sama merupakan syarat untuk menganalisis dari waktu ke waktu dan di seluruh negara. Pada tingkat negara individu, hasil proses ini skala ekonomi dalam memasok konsep siap pakai, definisi, nomenklatur dan perangkat metodologis lainnya;6. Multidimensionality: analisis pengeluaran tidak relevan per se tapi istilah relatif terhadap populasi perlu puas dan lembaga untuk yang mereka lihat. Hal ini mensyaratkan bahwa informasi pengeluaran perlu dilengkapi dengan informasi non-keuangan demografis, epidemiologi, pemanfaatan layanan alam, serta oleh saham dari manusia, berwujud dan tidak berwujud modal;7. Akurasi (Accuracy): tingkat dan time series mencerminkan arbitrages antara kelengkapan dan akurasi, karena set data yang besar dibangun untuk tujuan yang berbeda, menurut metodologi yang berbeda dan untuk berbagai tanggal / atau periode harus dikombinasikan;8. Ketepatan waktu (Timeliness): Informasi struktural sedangkan data survei yang yang perilaku hubungan berkembang secara perlahan, tren komponen yang dipilih dari NHA mungkin menunjukkan perubahan yang cepat dan mendalam. Keseimbangan antara ketepatan waktu dan akurasi mungkin disambar oleh arbitrase di mana nilai tambah informasi baru tertimbang terhadap konsekuensi dari tindakan tertunda oleh badan pembuatan kebijakan;9. Perulangan (Recurrence): perilaku monitoring terjamin hanya melalui estimasi secara terus menerus. Kontinuitas estimasi adalah satu-satunya cara untuk menilai apakah hasil perkiraan luar biasa atau seperti yang diharapkan. Kontinuitas memerlukan manfaat dari kurva belajar untuk meningkatkan kualitas perkiraan dan mengurangi biaya memproduksi mereka: sintesis tahun tunggal adalah survei keuangan atau analisis, bukan NHA;10. Distribusi (Distributions): jumlah sumber daya yang dikonsumsi atau dana yang dihabiskan adalah awal sintesis didirikan. Dimensi kebijakan penting adalah untuk memenuhi strata konsumen barang dan jasa kesehatan, fungsi kesehatan, penyedia perawatan, serta untuk menyeimbangkan masukan untuk produksi barang dan jasa kesehatan dan untuk menyeimbangkan pembiayaan kesehatan (NHA:2002).2.3Tujuan dan Manfaat National Health Account (NHA)A. Tujuan National Health Account

1. Mengukur alur pengeluaran yang ada ditingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten sehingga pembiayaan kesehatan ditahun yang akan dating dapat diproyeksikan secara tepat sasaran dan tepat manfaat (Kemenkes RI, 2013).

2. Meningkatkan stewardship system kesehatan yaitu menjamin akuntabilitas dalam kegiatan pembangunan kesehatan yang responsive terhadap kebutuhan kesehatan penduduk.B. Manfaat NHA

Manfaat besar dari adanya National Health Accounts adalah identifikasi area intervensi kesehatan, mengusulkan intervensi pembiayaan kesehatan sesuai kebutuhan, memonitor dan mengevaluasi intervensi serta mengurangi kemungkinan pengeluaran kesehatan yang tidak disesuai kebutuhan dan kebijakan.2.4Peran Pengorganisasian National Health Account (NHA)A. Fungsi Utama, yaitu peran atau kegiatan dasar yang menjadi tanggung jawab NHA (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011).a. Pengumpulan data

b. Manajemen data

c. Bank Data

d. Analisis Output NHA

e. Diseminasi hasil/output NHA

B. Fungsi tambahan adalah peranan atau tugas yang dilakukan pengorganisasian NHA sebagai pelengkap fungsi utama (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011).a. Clearing house

b. Rujukan terhadap inventory

c. Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA

d. Seminar hasil NHA

C. Penunjang/Fungsi Manajemen merupakan kegiatan atau tugas mengenai kegiatan manajemen dalam pengorganisasian NHA agar tujuan utama diadakan NHA dapat tercapai (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011).a. Administrasi Umum

b. Koordinasi dan jejaring (networking) dengan sumber-sumber data

c. Koordinasi dan jejaring dengan analist Health Account2.5Kerangka Konsep National Health Account (NHA), Alur Health Account dan Aliran Dana Umum Health AccountA. Kerangka Konsep

Secara umum Health Account adalah proses pencatatan, analisis dan pelaporan belanja kesehatan. Health Account bisa dilakukan dalam skala nasional (NHA = National Health Account), dapat pula dilakukan di tingkat Provinsi (PHA = Provincial Health Account) dan ditingkat Kabupaten/Kota (DHA = District Health Account). NHA yang terbatas padasumber pembiayaan Pemerintah kadang-kadang juga disebut Public Expenditure Review (PER). Menurut Charu C. Garg (2007) NHA adalah suatu kerangka akuntansi yang menggambarkan seluruh pengeluaran untuk kesehatan (termasuk dari pemerintah /publik, swasta dan donor) di suatu negara selama satu tahun. Perhitungan NHA menggunakan konsep yang standar dalam mendefinisikan batasan pengeluaran kesehatan dan mengikuti klasifikasi perhitungan kesehatan secara internasional (ICHA : International classifications for health accounts) untuk klasifikasi transaksi dengan karakteristik yang sama (Bappenas, 2009). Dalam ICHA ada empat dimensi NHA yang penting yaitu :

1. Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah;

2. Financing agent, institusi yang mengelola danakesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga;

3. Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga

4. Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan

Gambar 1. Kerangka Konsep NHA (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011).

B. Alur Health Account

Alur aliran dana dapat ditelusuri menurut sumber (dana berasal dari mana), mengalir ke institusi mana (agen pendanaan), siapa yang menggunakan dana tersebut (provider/pelaksana kegiatan), untuk fungsi-fungsi dan komponen apa saja, dan akhirnya siapa penerima manfaat. Secara sederhana gambaran alur dana tersebut adalah sebagai berikut(Dinkes Prov NTB, 2009):

Gambar 2. Alur dana (PMPK FK UGM - Badan PSDM Kemenkes RI, 2011).

Pemahaman tentang alur dana sangatlah penting agar kita dapat mengetahui secara akurat besaran dana kesehatan secara keseluruhan, tidak duplikasi atau double counting atau mungkin overestimate ataupun underestimate. Demikian juga kita dapat mengetahui ke mana dana mengalir, apakah menyentuh beneficiary yang ditargetkan atau hanya dinikmati aparat birokrat saja atau fungsi manajemen menyerap dana berlebihan, serta apakah program yang dianggap prioritas mendapatkan porsi dana yang cukup(Dinkes Prov NTB, 2009).

C. Aliran Dana Umum Health Account

Menurut WHO (1988), sumber pembiayaan kesehatan antara lain berasal dari pajak (APBN/APBD), pendanaan masyarakat seperti dana sehat, jaminan kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, asuransi komersial, LSM, dan bantuan luar negeri(Bappenas, 2009).

Alur pembiayaan dalam NHA dapat ditelusuri melalui empat pertanyaan pokok yaitu :

1. Siapa yang membiayai pelayanan kesehatan ?

2. Berapa besar biaya yang mereka keluarkan untuk pelayanan kesehatan tersebut?

3. Kemana dana kesehatan itu disalurkan ?

4. Siapa yang memperoleh keuntungan dari pengeluaran kesehatan ini?

Alur pembiayaan dalam NHA secara garis besar terdiri dari 3 bagian yang

pokok yaitu sumber pembiayaan, intermediasi pembiayaan dan provider.

Dalam perhitungan NHA seringkali dihadapkan dengan kesulitan data dengan berbagai alasan, untuk itu perlu interpretasi data. Data NHA dapat diinterpretasikan dengan menggunakan berbagai type data lain yaitu (Bappenas, 2009):

1. Indikator sosial ekonomi

2. Data ouput pelayanan kesehatan 3. Data outcome kesehatan4. Data demografi lainnya

Pada prinsipnya NHA yang dihasilkan melalui suatu proses yaitu meliputi

pengumpulan data, organisasi data, analisishasil untuk kebijakan bidang kesehatan, dan medesiminasikan informasi NHA kepada seluruh stakeholder. Alur proses data NHA secara garis besar sebagai berikut(Bappenas, 2009).2.6 Pelaksanaan NHA

A. Di negara lain

NHA adalah sebagai alat yang penting untuk menggambarkan bagaimana suatu negara dalam pengeluaran sumber kesehatan, pelayanan kesehatan apa saja yang diberikan, jenis pelayan kesehatan yang diberikan oleh institusi kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, dan berapa besar biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh penduduk maupun pemerintah. Beberapa negara tetangga kita sudah menerapkan atau merintis penggunaan NHA sejak lama, seperti di Thailand telah menghasilkan pendapatan nasional dan perhitungan belanja nasional sejak tahun 1960 yang berdasarkan United Nation System of National Account (UN-SNA). Sedangkan di Jepang mulai melakukan estimasi NHA tahun fiskal 1998 pada tahun 2000 dan mulai dipresentasikan pada tahun 2001 untuk estimasi NHA tahun fiskal 1995-2001. Secara garis besar posisi NHA Indonesia dibandingkan negara lainnya yaitu sudah masuk pada grup II yaitu baru menghasilkan 1 studi NHA atau masih dalam pengembangan, secara lengkap posisi NHA dibandingkan dengan negara lain dilihat pada tabel 1. Yang menjelaskan bahwa penerapan NHA di kategorikan menjadi 4 macam yaitu, Group 1 yang berjumlah 53 negara belum menerapkan NHA/Tidak ada estimasi NHA. Group II terdiri dari 29 Negara, Indonesia termasuk didalamnya yaitu sudah mulai menerapkan NHA. Group III berjumlah 35 Negara yang melaksanakan NHA sudah 3 kali periode atau berjalan selama 2 tahun. Sedangkan Group IV ini berjumlah 76 Negara, dengan keterangan sudah melaksanakan NHA selama 6 periode atau 3 tahun.Tabel 1. Posisi NHA Indonesia

Hasil dari NHA untuk 6 (enam) negara di Asia pada tahun 2003 berupa pengeluaran (outcome) untuk kesehatan diperlihatkan pada tabel 3.2. Dari tabel tersebut terlihat bahwa Indonesia untuk pengeluaran dan outcome bidang kesehatan masih tertinggal dari negara lainnya walaupun masih sedikit lebih baik dibandingkan dengan negara India. Bila dilihat dari total pengeluaran untuk kesehatan terhadap GDP ternyata Indonesia merupakan negara terendah nilainya dibandingkan 5 negara asia lainnya (lihat tabel 3.2) dengan demikian kebijakan yang harus diambil adalah diperlukan peningkatan alokasi untuk bidang kesehatan.Tabel 2. Perbandingan Pengeluaran dan Outcome Kesehatan Tahun 2003

Tabel 3. Total Pengeluaran Kesehatan (TPK) % GDP, 2003

(Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat, 2010)B. NHA dan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Data dan analisis tentang situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia mengungkapkan beberapa masalah pembiayaan yang sangat mempengaruhi kinerja pembangunan/program kesehatan. Pertama, belanja kesehatan nasional relatif rendah, terutama belanja pemerintah untuk kesehatan lebih rendah dari pada jumlah normatif seperti disarankan oleh lembaga-lembaga internasional. Pada tahun 2002 diperkirakan anggaran kesehatan pemerintah untuk kesehatan adalah US$ 1.7/kapita. Berangsur-angsur terjadi kenaikan belanja kesehatan pemerintah sehingga pada tahun 2006 mencapai US$ 6.92/kapita. Jumlah ini jauh dari perkiraan normatif yang disampaikan oleh Bank Dunia, yaitu sebesar US$ 12/kapita, yang terdiri dari US$ 7.5/kapita untuk pelayanan kesehatan klinis esensial dan US$ 4.5/kapita untuk program kesehatan masyarakat dasar. Analisis anggaran kesehatan pemerintah di sejumlah 15 kabupaten/kota pada tahun 2002 juga menunjukkan angka yang rendah, yaitu berkisar antara US$ 0.33 sampai US$ 2.81/kapita. Apabila dibandingkan dengan Produk Domestik Bruto (PDB) pada tahun 2006 hanya rata-rata 2,7%, hal ini masih dari anjuran Organisasi Kesehatan Sedunia yakni paling sedikit 5% dari PDB per tahun. Selanjutnya analisis biaya kesehatan di 10 Kabupaten/Kota di Sulawesi Tengah pada tahun 2004 menunjukkan angka yang sudah mendekati saran Bank Dunia diatas, yaitu rata-rata US$ 13.06/kapita (rentang antara US$ 7.12 sampai US$ 15.87/kapita). Walaupun angka rata-rata kabupaten/kota di Sulawesi Tengah tersebut relatif tinggi, 38% dari jumlah tersebut berasal dari pusat (JPKMM, dana Dekon, PHLN).Masalah berikutnya, disinyalir sebagian besar anggaran tersebut terpakai untuk gaji dan belanja fisik. Pola alokasi dan utilisasi anggaran demikian menyebabkan program kesehatan mengalami ketidakcukupan anggaran operasional. Keadaan ini berpengaruh besar terhadap kinerja program/pelayanan di lapangan/masyarakat. Perbaikan indikator kinerja yang melekat pada penduduk (beneficiary) sangat ditentukan oleh kecukupan biaya operasional tersebut.Sinyalemen lain adalah pola pyramida terbalik dalam anggaran kesehatan, yaitu belanja yang berlebihan untuk kegiatan penunjang (pendidikan, pelatihan, pertemuan, lokakarya) yang diselenggarakan oleh jenjang administrasi lebih tinggi, sedangkan belanja pada jenjang yang lebih bawah berkekurangan dibandingkan dengan kebutuhan. Padahal perubahan-perubahan riil dalam indikator kinerja dan status kesehatan adalah hasil dari kegiatan langsung yang dilaksanakan oleh jajaran administrasi dan pelayanan ditingkat yang lebih bawah (Dinas Kesehatan, RSU, Puskesmas, dll).Berikutnya adalah masalah substitusi, yaitu kecenderungan daerah mengurangi alokasi APBD untuk kesehatan apabila ada dana bantuan PHLN atau hibah atau alokasi APBN. Akibatnya, tambahan dana dari sumber bantuan dan pusat tersebut tidak meningkatkan anggaran kesehatan secara total.

Gambaran masalah-masalah pembiayaan kesehatan seperti diuraikan diatas diketahui dari analisis biaya kesehatan semacam health account yang dilakukan secara partial dan insidental di beberapa daerah. Di beberapa daerah gambaran pembiayaan kesehatan tersebut telah disampaikan dalam kegiatan advokasi, dengan sasaran pemerintah daerah dan lembaga legislatif setempat. Beberapa pemerintah daerah ternyata menunjukkan repsons positif, yaitu peningkatan alokasi untuk kesehatan. Bahkan peningkatan alokasi tersebut difokuskan pada masalah kesehatan tertentu yang menjadi prioritas, atau difokuskan pada peningkatan biaya operasional untuk kegiatan di lapangan. Uraian diatas adalah beberapa contoh tentang manfaat health account untuk meningkatkan sistem pembiayaan kesehatan.Kebutuhan akan kegiatan health account baik pada tingkat nasional (NHA) maupun daerah (PHA dan DHA) semakin meningkat dengan adanya beberapa masalah dan tantangan dalam sub-sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia. Beberapa masalah dan tantangan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Prospek beban biaya kesehatan

NHA, PHA dan DHA sangat dibutuhkan sehubungan dengan kecenderungan meningkatnya beban pembiayaan kesehatan nasional. Pertama adalah peningkatan karena inflasi biaya kesehatan, yang terjadi di mana-mana termasuk di Indonesia. Inflasi ini disebabkan oleh kenaikan harga input pelayanan kesehatan seperti obat, teknologi kesehatan dan biaya tenaga kesehatan.

Beban biaya kesehatan juga meningkat karena proses transisi epidemiologis yang semakin nyata di Indonesia. Laporan tentang pola penyakit dari Puskesmas menunjukkan bahwa penyakit diabetmilitus (DM) dan hipertensi sudah masuk dalam kelompok 10 besar penyakit, bersama dengan penyakit infeksi konvensional seperti diare, ISPA, dll. Demikian juga dengan pola sebab kematian, penyakit kardiovaskuler dan kanker terus menunjukkan peningkatan.2. Beban pembiayaan kesehatan penduduk miskinJumlah penduduk miskin yang menjadi tanggungan pemerintah sangat spektakuler, yaitu 74.600.000 orang, yang pada tahun 2007 memberi beban subsidi sebesar mendekati Rp 4 triliun. Jumlah tersebut menjadi tanggungan pemerintah pusat. Beberapa pemerintah daerah ada yang menunjukan komitmen anggaran dengan mengalokan sejumlah tertentu APBD untuk menambah dana pusat. Dengan health account (dalam hal ini DHA), sebetulnya dapat diungkapkan apakah suatu daerah cukup mampu untuk membiayai atau turut membiayai) pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Misalnya, secara umum dapat diasumsikan misalnya bahwa Pemda Kutai Kertanegara (APBD mendekati Rp 4 triliun), Pemda Bengkalis (APBD sekitarRp 2.6 triliun), seharusnya mampu mengalokasikan lebih besar untuk pembiayaan pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Dengan perkataan lain, kalau DHA dilakukan diseluruh Indonesia, bisa dikembangkan formula nasional dimana peranan pusat diarahkan sebagai instrument pemerataan (equalizing role).3. Desentraliasi fiskal dan kecukupan biaya operasional

Desentralisasi fiskal adalah satu dari 3 arus besar (main streams) proses desentralisasi di Indonesia. Dua arus desentralisasi lainnya adalah desentralisasi politik dan desentralisasi fungsi. Desentrallisasi fiskal tersebut dilakukan melalui mekanisme DAU, DAK, Dekonsentrasi dan Tugas Perbantuan (TP). Masing-masing fund channeling tersebut

4. Reformasi pembiayaanHal lain yang menjadi alasan kenapa NHA/PHA dan DHA sangat dibutuhkan adalah kebijakan dan rencana besar untuk melakukan reformasi sistem pembiayaan kesehatan. Pada tingkat nasional, undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) mengarahkan agar Asuransi Kesehatan Sosial dikembangkan di Indonesia. Sementara itu di banyak daerah telah dikembangkan sistem pembiayaan kesehatan daerah yang modelnya cukup beragam. Ada yang menerapkan sistem asuransi sukarela bersubsidi (Toba Samosir), asuransi model JPKM terpadu (Jaminan Kesehatan Jembrana), pelayanan dasar gratis (Kota Medan, Kota Batam), dll. Hasil NHA dan DHA akan membantu strategi yang tepat dalam mengembangkan sistem asuransi tersebut.

5. Standar Pelayanan Minimum

Yang sangat penting pula adalah proses penyusunan Standar Pelayanan Minimum (SPM) seperti diamanatkan dalam UU No. 32/2004 dan PP No. 38/2007. Pada dasarnya SPM adalah salah satu proses desentralisasi untuk menyerahkan fungsi tertentu kepada daerah, termasuk tanggung jawab pembiayaan, pelaksanaan dan pertanggung jawaban kinerja fungsi tersebut. Sampai saat ini memang daftar program/fungsi yang dimasukkan dalam SPM kesehatan sedang dalam proses penyempurnaan.

Mampukah daerah membiayai semua fungsi yang ada dalam daftar SPM tersebut? Pertanyaan ini bisa dijawab apabila DHA dilakukan di daerah. Manakala DHA menunjukkan bahwa daerah tidak memiliki kemampuan fiskal untuk menyelenggarakan SPM, maka perlu dipertimbangkan peran pusat untuk menutupinya.6. Pelaksanaan NHA di IndonesiaPelaksanaan NHA di Indonesia seperti telah dijelaskan pada bab pendahuluan telah dilakukan sejak akhir 1980-an, pada waktu itu karena adanya sutu proyek HSF (Health Sector Financing) yang dibiayai oleh USAID, kemudian dilanjutkan dalam proyek Health Sector Work (HSW) dan PHP-II, pinjaman dari Bank Dunia dan Proyek DHS-1 bantuan ADB. Kemudian dilanjutkan pada awal 2000-an dengan dukungan dana dari WHO. Akan tetapi dalam pelaksanaannya banyak mengalami hambatan antara lain yaitu data NHA yang dihasilkan tidak memuaskan karena kurangnya keterlibatan dengan instansi-instansi sumber data, apalagi instansi penentu kebijakan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. Selain itu kegiatan NHA selama ini juga hanya bersifat parsial dan uji coba sehingga data yang tersedia tidak berkesinambungan, bahkan dalam suatu pertemuan regional/internasional, Indonesia mendapat penilaian negatif karena tertinggal dibandingkan dengan negara-negara lain yang didukung WHO/SEARO.

Dengan memperhatikan pengalaman tersebut maka pada Tahun 2007, melalui kerjasama dengan Departemen Kesehatan dengan bantuan dari perguruan tinggi (UI) melakukan perhitungan NHA detil dan global yang sesuai dengan standar WHO untuk tahun 2002, 2003, dan 2004. Dari hasil perhitungan tersebut maka didapatkan hasil sementara yang diperlihatkan pada tabel 3.4. Bila dibandingkan dengan PDB maka pengeluaran kesehatan di Indonesia meningkat dari 1,96 % (2002) menjadi 2,33 % (2003), akan tetapi pada tahun 2004 menurun menjadi 2,20 %. Sedangkan bila dibandingkan dengan pendapatan perkapita maka mengalami peningkatan dari tahun 2002 sebesar 150.256 rupiah menjadi 195.539 rupiah pada tahun 2003 dan 206.156 rupiah pada tahun 2004.

Berdasarkan hasil perhitungan NHA, pengeluaran kesehatan menurut agent/ institusi pelaksana yaitu pengeluaran kesehatan dari publik atau pemerintah dan non publik atau non pemerintah menunjukkan bahwa sebagian besar (lebih dari 60%) berasal dari institusi non pemerintah dan kecenderunganya meningkat dari tahun 2002-2004. Sedangkan pengeluaran kesehatan yang berasal dari institusi pelaksana pemerintah mengalami penurunan pada tahun 2004 dibandingkan tahun sebelumnya (dari 39,17% menurun menjadi 38,04%) seperti diperlihatkan pada gambar 3.4

Sedangkan bila dilihat menurut sumber pembiayaannya maka pengeluaran kesehatan berdasarkan perhitungan NHA detil tahun 2002 sebagian besar berasal dari rumah tangga sebesar 33%, anggaran pemerintah pusat sebesar 30%, pekerja/tenaga kerja sebesar 19%, dan swasta sebesar 6%. Pengeluaran kesehatan yang bersumber dari luar negeri (4%) ternyata lebih besar dibandingkan pengeluaran kesehatan yang bersumber dari pemerintah provinsi (2%). Secara lengkap pengeluaran kesehatan menurut sumber pembiayaannya dapat dilihat pada gambar 3.5.

7. Perlunya pelembagaan

Dari semua uraian diatas termasuk hasil perhitungan data NHA maka harapannya dapat meningkatkan sistem kesehatan nasional, khususnya dalam subsistem pembiayaan kesehatan. Oleh karena itu untuk pelaksanaan NHA ke depan perlu lebih sistematik dan berkelanjutan. Dalam proses pelembagaan NHA ini, agar dapat berfungsi dengan baik maka perlu ada semacam focal point, yaitu unit yang bertanggung jawab dalam organisasi pemerintah untuk menggerakkan, mengkoordinir, melakukan dokumentasi dan diseminasi hasil NHA.(Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat, 2010)BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan1. National Health Account (NHA) adalah suatu cara sistematis, komprehensif dan pemantauan secara konsisten dari aliran dana/pembiayaan pada sistem kesehatan di suatu negara2. Komponen dalam Health account adalah: Pemerintah(Governance), Resource Generaton, Sumber daya manusia(Human resources), produk medis dan teknologi, Barang modal, Pembiayaan sedangkan untuk Atribut penting dari NHA adalah sebagai berikut: Sensitivitas Kebijakan (Policy sensitivity, Kelengkapan(Comprehensiveness), Konsistensi (Consistency), Pembukuan + imputations (Bookkeeping + imputations), Standarisasi (Standadization), Multidimensionality, Akurasi (Accuracy), Ketepatan waktu (Timeliness), Perulangan (Recurrence), Distribusi (Distributions): 3. Tujuan National Health Account adalah mengukur alur pengeluaran yang ada ditingkat Nasional, Provinsi dan Kabupaten sehingga pembiayaan kesehatan ditahun yang akan datang dapat diproyeksikan secara tepat sasaran dan tepat manfaat selain itu juga NHA bertujuan untuk meningkatkan stewardship system kesehatan yaitu menjamin akuntabilitas dalam kegiatan pembangunan kesehatan yang responsive terhadap kebutuhan kesehatan penduduk sedangkan manfaat NHA adalah identifikasi area intervensi kesehatan, mengusulkan intervensi pembiayaan kesehatan sesuai kebutuhan, memonitor dan mengevaluasi intervensi serta mengurangi kemungkinan pengeluaran kesehatan yang tidak disesuai kebutuhan dan kebijakan.4. Peran Pengorganisasian National Health Account (NHA) adalah sebagai Pengumpulan data, Manajemen data, Bank Data, Analisis Output NHA, Diseminasi hasil/output NHA, Clearing house, Rujukan terhadap inventory, Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA, Seminar hasil NHA, Administrasi Umum, Koordinasi dan jejaring (networking) dengan sumber-sumber data, Koordinasi dan jejaring dengan analist Health Account5. Kerangka konsep NHA :

Alur NHA :

Alur pembiayaan dalam NHA :

6. NHA di Indonesia belum sistematik, berkelanjutan, dan tidak berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga mampu menghasilkan data/informasi yang terpercaya dan tepat waktu, serta menjadi kegiatan yang berkesinambungan. Pada umumnya para pengambil keputusan dan stakeholder terkait baik di tingkat pusat maupun di daerah belum mengetahui manfaat NHA terutama dalam hal kebijakan, perencanaan, dan penganggaran kesehatan. Dalam pelaksanaan NHA perlu kerjasama dengan sektor terkait, yaitu institusi sumber data, pelaksana NHA dan pengguna hasil NHA.14