Nanda Yang Baru
Transcript of Nanda Yang Baru
NANDA
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau cairan intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.
Batasan karakteristik :
Penurunan status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan volume nadi
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan haluaran urin
Penurunan pengisian vena
Kulit kering
Membrane mukosa kering
Hematokrit meningkat
Suhu tubuh meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Penurunan berat badan yang
tiba-tiba (kecuali pada lapisan
yang ketiga)
Kelemahan
Haus
Faktor yang berhubungan : Kehilangan volume cairan aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC
Kriteria Hasil:
Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
Keseimbangan Cairan
Hidrasi
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
1
NIC
Intervensi Keperawatan
Perhatikan adanya
perdarahan
Mengurangi perdarahan
Mengurangi perdarahan :
Antepatum uterus
Mengurangi perdarahan :
Gastrointestinal
Mengurangi perdarahan :
Postpartum uterus
Componen darah :
Administrasi
Perawatan jantung akut
Manajemen elektrolit
Manajemen elektrolit :
Hiperkalsemi
Manajemen elektrolit :
Hiperkalemi
Manajemen elektrolit :
Hipermagnesium
Manajemen elektrolit :
Hipernatrium
Manajemen elektrolit :
Hiperpospat
Manajemen elektrolit :
Hipokalsemi
Manajemen elektrolit :
Hipokalemi
Manajemen elektrolit :
Hipomagnesium
Manajemen elektrolit :
Hiponatrium
Manajemen elektrolit :
Hipopospat
Pantau elektrolit
Manajemen cairan / elektrolit
Manajemen cairan
Pantau cairan
Manajemen hipovolemi
Pengisian intravena
Manajemen cairan / elektrolit
Manajemen cairan
Pantau cairan
Manajemen hipovolemi
Pengisian intravena
Terapi intravena
2
NANDA
BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF
Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
Tidak adanya batuk
Bunyi nafas yang
menguntungkan
Perubahan nilai nafas
Perubahan irama
pernafasan
Cyanosis
Kesulitan bersuara
Pengurangan bunyi nafas
Dyspnea
Kelebihan dahak
Batuk yang tidak efektif
Orthopnea
Kurang istirahat
Mata yang melebar
Factor Yang Berhubungan
Lingkungan:
Menghirup asap rokok
Merokok
Penyimpanan secret
Adanya secret di bronchi.
Penghalang Pada jalan Nafas;
Adanya kejang pada jalan
nafas
Kelebihan mucus
Adanya pancaran di alveoli
Adanya benda asing di jalan
nafas
Adanya jalan nafas buatan
Fisiologi:
Alergi di jalan nafas
Asma
Penyakit paru kronik
Hyperplasia pada dinding
bronchial
Infeksi
Tidakberfungsinya
neuromuscular.
3
NOC
Kriteria Hasil :
Mengontrol pengambilan
nafas
Keadaan pernafasan: jalan
nafas yang jelas
Keadaan pernafasan:
pertukaran gas
Keadaan pernafasan: tempat
pertukaran gas/ventilasi.
Hasil Tambahan:
Kemampuan berpikir
Tingkat kenyamanan
Daya tahan tubuh
Control hypersensitive imun
Keadaan infeksi
Fungsi otot
Keadaan system saraf
Tingkat kesakitan
Control gejala-gejala penyakit
Sikap perawatan: keadaan
sakit atau terluka
NIC
Intervensi Keperawatan :
Masuknya udara pada jalan
nafas dan stabilisasi
Management jalan nafas
Penyedotan pada jalan
nafas
Pengurangan tingkat
kegelisahan
Penatalaksanaan jalan nafas
buatan
Tindakan pencegahan aspirasi
Fisioterapi dada
Peningkatan batuk
Ventilasi mekanik
Penghentian ventilasi secara
mekanik
Terapi oksigen
Posisi/kedudukan
Pemeriksaan pernafasan
Resusitasi: bayi yang baru
lahir
Pengawasan
Pertolongan ventilasi
Pemeriksaan tanda-tanda vital
4
Nanda
HIPERTERMI
Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal
Batasan Karakteristik
Konvulsi Kulit memerah Peningkatan suhu tubuh
diatas normal
Kejang Takikardi Takipnea Diraba hangat
Faktor Yang Berhubungan
Anestesi Penurunan keringat Dehidrasi Terpapar lingkungan yang
panas Pakaian yang tidak layak
Peningkatan metabolisme Penyakit Pengobatan Trauma Aktivitas yang berlebihan
NOC
Kriteria Hasil :
Termoregulasi
Termoregulasi : Neonatus
NIC
Intervensi Keperawatan
Mandi Manajemen lingkungan Pengobatan demam Manajemen cairan Regulasi hemodinamik Pengobatan Paparan Panas Kontrol infeksi Proteksi infeksi Manajemen pengobatan
Pencegahan hipertermi malignan
Pemberian pengobatan Manajemen syok Pengawasan kulit Regulasi temperatur Regulasi temperature :
intraoperatif Monitor tanda-tanda vital
5
NANDARESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Defenisi : Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatan
Batasan Karakteristik : Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi) Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak
tepat sekresi hormon antidiuretic) Disfungsi renal Efek samping perawatan (pengobatan, drains) Muntah
NOC Kriteria Hasil :
Keseimbangan elektrolit & asam/basa
Hidrasi Pengetahuan: cara perawatan
Respon Pengobatan Kontrol resiko Deteksi resiko Status tanda-tanda vital
NIC Intervensi Keperawatan :
Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit :
hiperkalsemia Manajemen elektrolit :
hiperkalemia Manajemen elektrolit :
hipermagnesemia Manajemen elektrolit :
hiperpospatemia Manajemen elektrolit :
hipernatremia Manajemen elektrolit :
hipokalsemia
Manajemen elektrolit : hipomagnesemia
Manajemen elektrolit : hipopospatemia
Manajemen elektrolit : hiponatremia
Monitor elektrolit Terapi intravena (IV) Manajemen syok Pengawasan Monitor tanda-tanda vital Manajemen elektrolit :
hipokalemia
6
NANDADIARE
Defenisi: Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk
Batasan Karakteristik Nyeri abdomen Kram Bising usus hiperaktif Urgensi Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dalam bentuk cair
Faktor yang berhubungan Psikologis- Ansietas- Tingkat stres yang tinggi
Situasi- Efek merugikan dari pengobatan- Penyalahgunaan alkohol- Bahan atau zat yang dapat mengontaminasi- Penyalahgunaan obat pencahar- Radiasi- Racun- Perjalanan- Pemberian makanan melalui slang
Fisiologis- Proses infeksi- Inflamasi- Iritasi- Malabsorpsi- Parasit
NOC
Tujuan yang disarankan : Eliminasi defekasi Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi Kepelikan gejala
7
Tambahan hasil yang terkait: control kecemasan Status infeksi Respon obat Status nutrisi: Tindakan biokimia Status nutrisi: makanan dan asupan cairan Kontrol resiko: menggunakan alkohol Kontrol resiko: menggunakan obat perawatan diri: non-obat parenteral Kontrol gejala Pengobatan perilaku penyakit atau cedera
NICIntervensi keperawatan:
Perawatan inkontinensia usus : encopresis Manajemen bowel Manajemen diare, p. 205 Pemantauan elektrolit Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Manajemen pengobatan Resep pengobatan Manajemen nutrisi Perawatan perineal Pemeriksaan kulit Manajemen berat badan
8
NANDAKELELAHAN
Definisi : Rasa berkelanjutan yang luar biasa dari kelelahan dan penurunan kapasitas untuk kerja fisik dan mental pada tingkat biasa.
Batasan Karakteristik:
Dikompromikan konsentrasi Dikompromikan libido Penurunan kinerja Tertarik di lingkungan Mengantuk Perasaan bersalah karena
tidak menjaga dengan tanggung jawab
Ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa
Ketidakmampuan untuk mengembalikan energi bahkan setelah tidur
Kenaikan keluhan fisik
Kenaikan persyaratan lain Introspeksi Kurangnya energi Lesu Lesu Dirasakan perlu energi
tambahan untuk menyelesaikan tugas-tugas rutin
Lelah Verbalisasi dari kurangnya
energi tak henti-hentinya Verbalisasi dari kurangnya
energi yang luar biasa
Faktor-faktor yang Terkait
Phychological Kegelisahan Membosankan gaya hidup Depresi Stres
Fisiologis Anemia Penyakit negara Peningkatan fisik axertion Malnutrisi Kondisi fisik yang buruk Kehamilan Kurang tidur
Lingkungan Kelembaban Lampu Kebisingan Suhu
Situasional Negatif peristiwa dalam
kehidupan Pendudukan
9
NOCHasil yang disarankan:
Kegiatan Toleransi Ketahanan Konservasi energi Status gizi: energi Physhomotor energi
Tambahan hasil yang terkait:
Kendali glukosa darah Tingkat kenyamanan Konsentrasi Mobilitas tingkat Suasana ekuilibrium Nyeri tingkat Istirahat Tidur
Perawatan diri: aktivitas hidup sehari-hari (ADL)
Perawatan diri: instrumen aktivitas hidup sehari-hari (IADL)
Kualitas hidup Kesejahteraan
NICIntervensi Keperawatan:
Manajemen energi Peningkatan Latihan Menetapkan tujuan timbale balik Manajemen nutrisi Peningkatan Tidur
Tambahan pilihan Intervensi:
Krisis intervensi Pengambilan keputusan
dukungan Demensia manajemen Sekarat perawatan Latihan promosi: peregangan Latihan Terapi: ambulasi Latihan Terapi: saldo
Latihan Terapi: mobilitas sendi
Latihan Terapi: kontrol otot Sederhana dipandu citra Sederhana pijat Sederhana terapi relaksasi Sistem pendukung
peningkatan
10
NANDA
PERFUSI JARINGAN PERIFER TIDAK EFEKTIF
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang bisa menyebabkan gangguan kesehatan.
Batasan Karakteristik :
Denyut nadi lemah/tidak terasa
Perubahan fungsi motorik Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, bulu, kelembaban, kuku, perasaan, suhu).
Tekanan darah berubah dalam ektremitas
Pincang/ timpang
Warna yang tidak kembali semula pada kaki saat menurunkannya
Terlambatnya penyembuhan luka perifer
Denyut nadi diminished Udem Nyeri ekstremitas Kesemutan Warna kulit pucat pada
elevasi.
Faktor yang Berhubungan:
Kurangnya pengetahuan tentang faktor-faktor yang memberatkan seperti : merokok, gaya hidup yang monoton/santai, trauma (luka berat), kegemukan, pemasukan garam, kurang bergerak.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit seperti : diabetes, kadar lemak yang tinggi dalam darah.
Diabetes mellitus Tekanan darah tinggi Gaya hidup santai/ monoton Merokok
NOCTujuan yang disarankan :
Fungsi sensori : kutaneus Integritas jaringan : membrane kulit dan mukosa Perfusi jaringan : perifer
11
NICIntervensi Keperawatan:
Manajemen Asam-Basa Pemantauan Asam-Basa Uji Labor Bedside(sisi
tempat tidur) Perawatan sirkulatori Perawatan sirkulatori :
Peralatan bantuan mekanis Tindakan pencegahan
sirkulatori Perawatan darurat Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Perawatan kaki Pengaturan hemodinamik Manajemen hipovolemi Pemantauan TIK (tekanan
intra cranial) Pemantauan hemodinamik
invasive Interpretasi data
laboratorium
Pemantauan neurologis/saraf Manajemen nutrisi Terapi oksigen Manajemen sensasi perifer Tindakan pencegahan turniket
pneumatik Positioning/penempatan
tubuh Pencegahan penekanan
borok/bisul Resusitasi (mempertahankan
fungsi tubuh yang vital) Resusitasi : neonatus (BBL) Manajemen syok Manajemen syok : jantung Manajemen syok : vasogenik Pengamatan/pengawasan
Kulit Pemantauan tanda-tanda vital
NANDA
12
GANGGUAN MENELAN
Defenisi : fungsi abnormal dari hubungan mekanisme penelanan dengan kekurangan di mulut, paring, atau struktur dan fungsi esofagus.Batasan Karakteristik
Gangguan Tahap Esopagus
Tahap esopagus tidak normal dalam belajar menelan
Bau nafas asam Bruxism Keluhan seperti tertusuk
sesuatu Nyeri epigastrik Penolakan makanan Rasa panas dalam perut Hematemesis Pembesaran kepala (selama
melengkung atau setelah makanan)
Bangun pada malam hari Batuk pada malam hari
Memperhatikan tanda-tanda dari kesulitan menelan ( seperti berhentinya makanan pada rongga perut, batuk/tersedak)
Odynophagia Pemuntahan kembali isi
lambung (bersedawa air) Menelan berulang-ulang Kemarahan yang tidak jelas
pada waktu makan Jumlah terbatas Muntah Memuntahkan di bantal
Gangguan Tahap Oral
Ketidaknormalan tahap oral dalam belajar menelan
Tersedak sebelum menelan Batuk sebelum menelan Mengiler Keluarnya makanan dari
mulut Mendorong makanan keluar
dari mulut Hambatan sebelum menelan Ketidakmampuan
membersihkan rongga mulut Tidak sempurnanya
penutupan mulut
Tidak dapat mengunyah Tidak dapat aksi lidah dalam
bentuk bolus Lama makan dengan
konsumsi yang sedikit Reflux nasal Deglutinasi secara terus-
menerus Pengelompokan pada sulci
lateral Tempat masuk bolus
prematur Sialorrhea Pembentukan bolus lambat
Gangguan Tahap Paring
Ketidaknormalan tahap paring dalam menelan
13
Merubah posisi kepala Tersedak Batuk Lambat menelan Penolakan makanan Muntah Kualitas suara batuk
NOCHasil yang diusulkan:
Status Menelan Status Menelan: Tahap Esopagus Status Menelan: Tahap Oral Status Menelan: Tahap Paring
NICIntervensi Keperawatan
Pengisapan Jalan Udara Pengawasan Tindakan Pencegahan Aspirasi, p. 114 Terapi Menelan, p. 542 Melakukan Relaksasi Otot
NANDA
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
14
Defenisi : Penurunan jalannya gas oksigen dan karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular
Batasan karakteristik
Abnormalnya gas darah arteri.
Abnormal nya PH arteri.
Abnormalnya
pernapasan(seperti
irama,frekuensi napas,depth)
Abnormalnya warna
kulit(seperti pucat,dusky)
Kebingungan
Sianosis
Diphoresis
Dyspnea
Pusing ketika bangun
Hypercapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Nasal flaring(napas cuping
hidung)
Kelelahan
Somnolen
Takikardi
Gangguan visual
Faktor yang berhubungan
Perubahan membran alveolar-kapiler Perfusi ventilasi
NOCOutcomes yang disarankan
Keseimbangan elektrolit dan
asam basa
Tingkat
kekacauan/kebingungan akut
Respons alergi :
sistemik
Respon ventilasi mekanis :
dewasa
Status respiratori
Status respiratori : pertukaran
gas
Status respiratori : ventilasi
Perfusi jaringan : pulmonal
Status tanda tanda vital
NICIntervensi keperawatan
Manajemen asam basa Peningkatan batuk
15
Manajemen asam basa :
Asidosis metabolik
Manajemen asam basa :
Alkalosis metabolik
Manajemen asam basa :
Asidosis respiratori
Manajemen asam basa :
Alkalosis respiratori
Monitor asam basa
Manajemen jalan napas
Dorongan latihan
Perawatan intrapartal : pada
resiko tinggi
Interpretasi data laboratrium
Terapi oksigen
Perawatan pasca anestesi
Memantau pernapasan
Resusitasi
Monitor tanda tanda vital
NANDAGANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN
16
Defenisi :Kerusakan membrane mukosa, corneal, jaringan pembungkus atau jaringan subkutan.
Batasan Karakteristik :
Jaringan rusak (seperti: corneal,membrane mukosa,jaringan pembungkus,atau jaringan subkutan)
Kerusakan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Kumpulan sirkulasi Bahan kimia yang mengganggu Kekurangan cairan Kelebihan cairan Gangguan / hambatan gerakan fisik Pengetahuan yang kurang Faktor mekanik (seperti: tekanan,mencukur,dan pergeseran) Faktor nutrisi (seperti: kekurangan atau kelebihan) Radiasi Suhu yang berlebihan
NOCKriteria yang disarankan :
Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa Penyembuhan luka : tujuan pertama Penyembuhan luka : tujuan kedua
Kriteria hasil tambahan:
Keseimbangan cairan Ketidakmampuan bergerak secara fisiologis Pengetahuan : cara pengobatan Status nutrisi Perawatan diri : kebersihan Pengaturan suhu Pengaturan suhu : bayi baru lahir Perfusi jaringan : peripheral Kebiasaan pengobatan : penyakit atau luka
NICIntervensi keperawatan:
Pengurangan pendarahan : pencernaan
17
Pengurangan pendarahan : pada hidung Pengurangan pendarahan : pada uterus setelah melahirkan Proses transfusi darah / pemberian darah Manajemen cairan Kontrol cairan Mengontrol pendarahan Pencegahan infeksi Tindakan pencegahan getah Manajemen nutrisi Pemeliharaan kesehatan mulut Posisi / kedudukan Hernia Balutan Jahitan bedah Sistem Perawatan Kelumpuhan Penyembuhan luka
Intervensi Tambahan:
Memandikan Kontol Infeksi Intrapartal: Resiko Pengantaran Terapi Lintah Pelaksanaan Pengobatan Pelaksanaan Pengobatan: Topical Manajemen Pengobatan Pemijatan Sederhana Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
NANDA
KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Defenisi : keadaan ketika seorang individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan immobile.
18
Batasan Karakteristik :
Pengurangan reaksi waktu Keterbatasan kemampuan
untuk gerak kasar Kesulitan berpidah Keterbatasan kemampuan
untuk gerak biasa Keterbatasan tentang gerak Keterbatasan rentang gerak
Gangguan dyspenea Berpindah-adanya tremor Perubahan langkah Postur yang tidak stabil Hambatan berpindah Pergerakan yang lambat Tidak terkoordinasinya
gerakan
Faktor yang berhubungan : Intoleransi aktifitas Perubahan metabolisme sel Kekakuan pada sendi Kecemasan Lingkungan yang mendukung
(mis. Presentase bantuan layanan
pada lansia fisik dan sosial ) Gangguan sensorik Hambatan kognitif Kardiovaskular Kontraktur Penurunan integritas tulang Kepercayaan kebudayaan Malnutrisi
Penurunan kondisi Medikasi Penurunan kesabaran Hambatan muskuloskeletal Depresi Hambatan neuromuskular Penurunan kontrol otot Nyeri Penurunan kekuatan otot Restriktif pergerakan Nilai aktifitas fisik Inisiatif berpindah Ketidaknyamanan Gaya hidup
NOCOutcomes :
Ambulansi : berjalan Ambulansi : kursi roda Posisi tubuh : inisiatif sendiri Pergerakan sendi : aktif Tingkat pergerakan Fungsi sensorik : kepemilikan Perpindahan aktifitas
Tambahan outcomes : Kepatuhan pada kebiasaan Fungsi otot Keseimbangan Status saraf Pemulihan tulang
Energi konserfatif Perawatan diri : kehidupan
sehari-hari(ADL) Konsekuensi imobilitas :
fisiologis
19
Status nutrisi Kemampuan kognitif Status nutrisi : energi Pelaksanaan kebiasaan Tingkat nyeri Kesabaran Energi psikomotor
Perawatan diri : obat Konsekuensi imobilitas :
psikomognitif Fungi sensorik Pengetahuan : kepercayaan
kesehatan Pengetahuan : aktifitas
prescribed
NICIntervensi keperawatan
Tirah baring Terapi latihan : kontrol otot Meningkatkan perfusi otak Posisi Pengaturan energi Posisi : intraoperatif Pengaturan lingkungan Posisi : saraf Peningkatan latihan
Posisi : kursi roda Meningkatkan latihan : usaha Membantu perawatan diri Terapi latihan : ambulansi Pengajaran : aktifitas/latihan
yang ditentukan Terapi latihan : keseimbangan Sistem/perawatan imobilisasi Terapi latihan : mobilitas
sendiPilihan tambahan intervensi :
Aktifitas terapi mengontrol saraf Latihan ketangkasan pengaturan nyeri Peningkatan gerakan tubuh pengaturan berat badan Umpan balik biologis pengaturan sensasi periferal Penolakan perawatan diri phototerapy : neonate Penolakan perawatan : basah pertahanan fisik Perawatan sirkulasi
Tindakan pencegahan sirkulasi
pengaturan tekanan kemajuan relaksasi otot Pengaturan pengobatan perawatan kelemahan Pencegahan resiko jatuh pijatan sederhana Perawatan kaki pengawasan keamanan Hypnosis Pengawasan kulit sentuhan terapeutik Pembidaian
NANDA
INTOLERANSI AKTIVITAS
Defenisi: energi fisiologis atau psikologis tidak cukup untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari reuired atau diinginkan.
Batasan Karakteristik:
Tekanan darah yang abnormal EKG iskemia mencerminkan
20
respon terhadap aktivitas Jantung abnormal tingkat
respon terhadap aktivitas EKG mencerminkan
perubahan aritmia
perubahan Exersi ketidaknyamanan Exersi dispnea Verbal laporan kelelahan Verval laporan kelemahan
Faktor-faktor yang terkait:
Istirahat di tempat tidur Ketidakseimbangan antara
suplai oksigen / permintaan
Imobilitas Sedetary gaya hidup Generalized kelemahan
NOC Hasil yang diharapkan:
Intoleransi aktivitas Daya Tahan Konservasi Energi
Aktivitas Perawatan Diri Hidup sehari-hari (ADL)
Perawatan Instrumental Aktivitas Sehari-hari (IADL)
Hasil Tambahan:
Ambulasi: Berjalan Ambulasi: Kursi Roda Kontrol Asma Efektivitas Pompa Jantung Sirkulasi Status Konsekuensi Imobilitas:
Fisiologis Tingkat Mobilitas
Status gizi: Energi Nyeri: Efek Mengganggu Kebugaran Fisik Psikomotor Energi Status Pernapasan:
Pertukaran Gas Status Pernapasan: Ventilasi Suasana hati Ekuilibrium
NIC Terapi aktifitas Manajemen energy Perawatan jantung : rehabilitasi
NANDA
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Defenisi : Peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik :
Perubahan suara napas Perubahan elektrolit
Intake melebihi output Distensi vena jugularis
21
Anasarka Ansietas Perubahan tekanan darah Perubahan kesadaran Perubahan pola napas Penurunan Hematokrit Penurunan Hb Dispnea Edema Peningkatan tekanan vena
sentral
Oliguri Ortopnea Efusi pleura Reflek hepatojugular (+) Perubahan tekanan arteri
pulmonal Kongesti pulmonal Gelisah Bunyi jantung S3 Penambahan berat badan
dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan :
Mekanisme pangatuaran regulator Kelebihan intake cairan Kelebihan intake sodium
NOCHasil yang diharapkan
Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi
NIC Manajemen elektrolit
Manajemen elektrolit : hiperkalesemia
Manajemen elektrolit : hiperkalemia
Manajemen elektrolit : hipernatremia
Manajemen elektrolit : hipokalesemia
Manajemen elektrolit : hipokalemia
Manajemen elektrolit : hiponatremia
22
Monitoring elektrolit
Manajemen cairan / elektrolit
Manajemen cairan
Terapi intravena
Pencegahan syok
Pengaturan suhu
Monitor tanda tanda vital
NANDA
HIPOTERMIA
Defenisi: suhu tubuh dibawah rentang normal
Batasan karakteristik:
suhu tubuh dibawah rentang normal kulit dingin kuku sianosis hipertensi
23
pucat takikardia piloerecksi kapiler refil lambat menggigil
Faktor yang berhubungan:
umur konsumsi akohol kerusakan hipotalamus penurunan kemampuan
menggigil penurunan metabolisme rate evaporasi dari kulit pada
lingkugan yang dingin
terekspos dengan lingkungan yang dingin
sakit inaktivity pakaian tidak adekuat malnutrisi medikasi trauma
NOCKriteria evaluasi:
termoregulasi termoregulasi: neonates
NICIntervensi keperawatan:
Pengobatan hipotermia Pengaturan suhu (regulasisuhu) Pemantauan tanda-tanda vital
NANDAKERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis
Batasan Karakteriatik :
Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi dari struktur tubuh
24
Faktor-faktor yang berhubungan:
Eksternal (lingkungan)
Substansi kimia Usia yang ekstrim Kebasahan Hipertermia Hipotermia Faktor-faktor mekanik
(misalnya terpotong, tertekan, dan akibat restrein)
Pengobatan Kelembaban Immobalisasi fisik Radiasi
Internal (somatik)
Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit
(elastisitas) Faktor-faktor perkembangan Ketidakseimbangan status
nutrisi (misalnya: obesitas, kekurusan)
Defisit kekebalan tubuh Kerusakan sirkulasi Kerusakan status metabolik Kerusakan sensasi Penonjolan tulang
NOCOutcome yang dianjurkan:
Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa Penyembuhan Luka : Tahapan Utama Penyembuhan Luka : Tahapan Kedua
Outcome tambahan yang berhubungan : Dialisis : Akses Integritas Keseimbangan Cairan Konsekuensi Immobilitas : Psikologikal Tingkat Nutrisi Pemeliharaan Mandiri: Kebersihan Termoregulasi Termoregulasi: Neonate Perfusi jaringan: Peripheral Keputusan Perlakuan: Sakit atau Luka
NICIntervensi keperawatan:
Perawatan Amputasi Mandi Pengurangan Pendarahan Pengurangan Pendarahan :
Luka Perawatan Pembalut Gips:
Managemen Obat Perawatan Ostomi Perawatan Perinea Posisi Managemen Tekanan Perawatan Dekubitus
25
Mempertahankan Perawatan Pemblut Gips:
Basah Precausi Sirkulasi Monitor Elektrolit Menjaga Latihan Managemen Cairan/Elektrolit Perawatan Kaki Perawatan tempat Luka
Korekan Tindakan Pencegahan
terhadap Getah Administrasi Obat : Topikal
Pencegahan Dekubitus Perawatan Prosthesis Perawatan Kulit: Pengobatan
Topikal Pengawasan Kulit Pembidaian Jahitan Parawatan
Tarikan/Immobilisasi Perawatan Luka Perawatan Luka: Drainase
tertutup Irigasi Luka
Intervensi Tambahan :
Stimulasi Pada Kulit Menjaga Latihan: Peregangan Terapi Latihan: Ambulasi Terapi Latihan: Mobilitas
sendi Terapi Latiha : Kontrol Otot Pengendalian Infeksi Perlindungan dari Infeksi Terapi Lintah Managemen Nutrisi
Perawatan Kateter Peripherally Inserted Central (PIC)
Pengawasan Administrasi Total Parenteral
Nutrion (TPN) Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulatoan (TENS) Memantau tanda-tanda vital
NANDAKERUSAKAN VENTILASI SPONTAN
Definisi : Suatu ketidakmampuan individu untuk mempertahan kan Nafas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respon penurunan cadangan energiBatasan karakteristik
Ketakutan Penurunan kerjasama Penurunan PO2 Penurunan volume tidal Dyspnea Peningkatan denyut jantung
Peningkatan kecepatan metabolik
Peningkatan PCO2 Peningkatan kegelisahan Peningkatan penggunaan otot
bantu pernafasan
26
Faktor yang berhubungan Faktor-faktor metabolic Keletihan otot pernafasan
NOC Ketahanan Fungsi otot-otot
Status neurologi Status TTV (tanda-tanda vital)
NIC Manajemen asam basa Manajemen asam basa –
asidosis respiratory Manajemen asam basa –
alkalosis respiratory Monitoring asam basa Manajemen jalan udara Airway suctioning Airway reduction Manajemen jalan napas
buatan Pencegahan respirasi Tekning penenangan Fisioterapi dada Dukungan emosional Manajemen energi Manajemen lingkungan Manajemen lingkungan yang
menyenangkan
Manajemen lingkungan – keamanan
Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Monitor cairan Resusistasi cairan Control infeksi Perlindungan infeksi Ventilasi mekanik Penghentian ventilasi
mekanik Pemeliharaan kesehatan
mulut Terapi oksigen Positioning/PENEMPATAN Pemantauan respirasi Bantuan ventilasi Pengawasan kulit Monitoring tanda-tanda vital
NANDAKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH
Defenisi : keadaan individu yang mengalami asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik : Konsentrasi asupan makanan
pada akhir hari Pola makan yang
disfungsional, seperti makan sambil melakukan aktivitas lainnya
Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi social
Aktivitas yang kurang
Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal lainnya selain rasa
lapar (misalnya ansietas, marah, depresi, bosan, stress, dan kesepian).
Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita
Berat badan 20% diatas berat badan dan kerangka ideal
27
NOCOutcome yang disarankan :
Status nutrisi : Intake makanan dan cairan Status nutrisi : Intake nutrisi Pengontrolan berat badan
Tambahan outcome yang sejenis : Pengetahuan : diet Status nutrisi
NIC
Intervensi Keperawatan: Modifikasi tingkah laku Manajemen ketidakteraturan
makan Meningkatkan aktivitas Manajemen cairan Manajemen nutrisi Konseling nutrisi Monitor nutrisi Manajemen berat badan Bantuan pengurangan berat
badan
Tambahan Pilihan Intervensi : Reduksi kecemasan Pemberian makanan botol Pemasukan saluran makanan Monitor cairan Manajemen hipoglikemia Manajemen hiperglikemia Perawatan bayi Mengatur tujuan yang
bermutu Perawatan saat kelahiran Terapi nutrisi Penyerahan
NANDAKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolicBatasan karakteristik :
Kram abdomen Nyeri abdomen Keengganan untuk makan BB kurang dari 20% atau
lebih di bawah ideal Kapiler rapuh Diarrhea Rambut rontok Bising usus hiperaktif Kurangnya makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Kehilangan berat badan
dengan intake yang adekuat Miskonsepsi
Misinformasi Luka membrane mukosa Merasakan tidak mampu
menelan makanan Kehilangan tonus otot Melaporkan perubahan
sensasi rasa Melaporkan intake makanan
kurang dari RDA Merasa segera kenyang
setelah memasukan makanan Luka rongga mulut Steatorhea Kelemahan otot menelan atau
mengunyah
28
Faktor yang berhubungan :
Faktor biologi Faktor ekonomi Ketidakmampuan memasukan makanan Ketidakmampuan mencerna makanan Faktor psikologi
NOC Status nutrisi Status nutrisi: pemasukan makan dan minum Status nutrisi: pemasukan nutrisi Kontrol berat badan
Tambahan NOC:
Eliminasi usus Daya tahan tubuh Pengetahuan: diet Status nutrisi: biochemical measures Status nutrisi: massa tubuh Status nutrisi: energi Fungsi sensori: penciuman dan perasa
NIC:
Diet bertahap Manajemen gangguan
makan Manajemen cairan Monitor cairan Laktasi konseling Manajemen nutrisi
Terapi nutrisi Konseling nutrisi Monitor nutrisi Terapi menelan Bantuan berat badan Manajemen berat badan
Tambahan NIC:
Manajemen alergi Bottle feeding Manajemen usus Dementia management Energy management Enteral tube feeding Exrcise promotion Gastrointestinal intubation Hyperglychemia management Hypoglychemia management
Medication management Mutual goal setting Newborn setting Newborn care Phlebotomy: venous blood
sample Postioning Referral Teaching: individual Teaching: prescribed diet
29
Infant care Intravenous (IV) insertion Intravenous theraphy
Total parenteral nutrition (TPN) administration
Venous access devices (VAD) maintenance
NANDAKONSTIPASI
Defenisi: penurunan frekuensi normal yang disertai dengan kesulitan atau keluarnya feses tidak lengkap dan atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.Batasan Karakteristik:
Nyeri perut Nyeri tekan pada abdomen
dengan atau tanpa disertai dengan resistensi otot yang dapat dipalpasi
Anoreksia Tampilan atipikal pada lansia
(misal perubahan status mental, inkontiinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan dan peningkatan suhu tubuh
Perubahan pada suara abdomen (borborigmi)
Darah merah segar dalam feses
Perubahan pola defekasi Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Perasaan penuh pada rektal
Feses yang kering, keras dan berbentuk
Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan
abdomen Nausea Pengeluaran cairan feses
lambat Massa abdomen yang dapat
dipalpasi Massa rektal yang dapat
dipalpasi Adanya feses seperti pastel
lembut dalam rektum Bunyi pekak pada perkusi
abdomen Nyeri saat defekasi Flatus berat Mengejan saat defekasi
30
Perasaan tekan pada rektal Kelelahan umum Sakit kepala
Tidak mampu mengeluarkan feses
Mual
Faktor Resiko atau Faktor yang berhubungan
Fisiologis Perubahan pola makan dan
kebiasaan makanan yang dikonsumsi
Dehidrasi Penurunan motilitas saluran
gastrointestinal Kebersihan mulut dan gigi
yang tidak adekuat Asupan serat yang tidak
cukup Asupan cairan yang tidak
cukup Pola makan yang buruk
Farmakologis Antasi berisi aluminium Anti kolinergik Anti konvulsan Anti depresan Garam bismuth Kasuim karbonat Penghambat saluran kalsium Diuretik Garam besi Penurunan laksatif berlebihan Agen non steroid anti
inflamasi Opiat Sedatif Simpatomimetik
Psikologis Depresi Status emosi Konfusi mental
Fungsional Kelemahan otot perut Pengingkaran kebiasaan atau
mengabaikan keinginan untuk defekasi
Ketidakadekuatan defekasi ( misalnya tanpa mengenla waktu, posisi saat defekasi, dan privasi)
Kebiasaan defekas tidak teratur
Aktivitas fisik tidak cukup Perubahan lingkungan yang
terjadi
Mekanis Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon (penyakit
Hisrchprung) Gangguan neurologis Obesitas Obstuksi pasca operasi Kehamilan Pembesaran prostat Abses rektal Striktura anal rektal Ulkus rektal Prolaps rektal Rektokel Tumor
NOCKriteria hasilnya :
Eliminasi defekasi Hidrasi
31
NIC Irigasi bowel Management defekasi Bowel training Management konstipasi atau impaksi Diet staging Pengelolaan cairan Monitor cairan Pengobatan sesuai resep dokter Manajemen nutrisi Pengelolaan prolaps rektal
NANDA
MUAL
Defenisi : Suatu sensasi seperti gelombamg yang tidak menyenangkan pada belakang tenggorok, epigastrium, atau melalui abdomen yang dapat atau tidak menimbulkan muntah.
Batasan Karakteristik Keseganan untuk makan Gagging sensasi Peningkatan saliva Peningkatan swallowing Report of mual Rasa asam di mulut
Faktor yang Berhubungan:
Biofisik Disoder biokimia (seperti
uremia, diabetes ketoasidosis)
Penyakit esofagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan
intrakranial Tumor intra abdominal Labyrinthitis Peregangan kapsul hepar Lokasi tumor (seperti
Situasional Cemas Takut Berbahaya odors Rasa berbahaya Nyeri Faktor psikologik Unpleasant visual
stimulation
Treatment Distensi lambung Iritasi lambung
32
acoustic neuroma, tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang di dasar otak)
Meningitis Penyakit meniere’s Mabuk dalam perjalanan Nyeri Penyakit pankreas Kehamilan Peregangan kapsul limpa Toksin
Pharmaceuticals / obat-obatan
NOCKriteria hasil yang disarankan:
Level kenyamanan Hidrasi Status nutrisi : intake makanan dan cairan Symptom Severity
Kriteria hasil yang berhubungan: Eliminasi usus Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Status infeksi Pengetahuan: medikasi Pengetahuan: kehamilan Status neurologi: autonomic Level suffering Kontrol gejala Perfusi jaringan: organ abdominal
NIC Intervensi Keperawatan:
Tindakan pencegahan aspirasi Monitoring elektrolit manajemen pengobatan konsul nutrisi maintenance kesehatan mulut manajemen nyeri
33
NANDANYERI AKUT
Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik: Melaporkan nyeri secara
verbal dan nonverbal Menunjukkan kerusakan Posisi untuk mengurangi
nyeri Gerakan untuk melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)
Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)
Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)
Perubahan dalam nafsu makan
Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)
NOCKriteria hasil
34
kontrol nyeri Nyeri pengganggu Tingkat Kenyamanan Tingkatan nyeri
NIC Manajemen nyeri Pemberian analgesic Pemberian obat penenang
NANDANYERI KRONIK
Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat, tetap atau berulang tanpa adanya antisipasi atau tidak diketahui dampak dan memiliki waktu >6 bulan.Batasan Karakteristik :
Mengganggu aktivitas sebelumnya
Kecemasan Berhentinya pertumbuhan
seluruh otot Perubahan pola tidur Melaporkan tanda tanda Depresi Wajah topeng Kelemahan Tingkah laku berhati hati
Menjaga kelakuan Mudah marah Mencegah perilaku protektif Mengurangi interaksi dengan
orang lain Gelisah Fokus pada diri sendiri Respon simpatik ( temperatur,
dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas )
Melaporkan secara verbal tentang nyeri
Faktor pendukung Gangguan fisik kronik Gangguan psikososial kronik
NOC Level kenyamanan Kontrol depresi Level depresi Kontrol nyeri Level nyeri
35
NIC Intervensi :
Administrasi analgetik Manajemen nyeri Pasien kontrol analgetik ( PCA ) asisten
NANDAPENURUNAN CURAH JANTUNG
Definisi : jantung tidak adekuat memompa darah untuk metabolisme, tuntutan kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik : Perubahan ritme jantung ( tidak teratur,bradikardi,perubahan EKG,
detak jantung,takikardi, r). Perubahan preload( edema, penurunan tekanan pembuluh darah vena
pusat, kelemahan, distensi vena jugularis, murmurs ) Perubahan kontraktilitas ( batuk,penurunan index jantung, orthopnea,
bunyi S3 dan S4, ejeksi fraksi, penurunan index kerja ventrikel kiri, Perubahan afterload ( kulit lembab dan dingin, dyspnea, penurunan
tekanan perpheral, penurunan resistensi jantung-paru PVR, oliguria, kapilari refil lambat, perubahan warna kulit, tekanan darah tidak teratur)
Perubahan tingkah laku/ emosional ( kecemasan, kegelisahan )
Faktor Berhubungan dengan :
Perubahan kecepatan jantung Perubahan ritme jantung Perubahan volume
Perubahan afterload Perubahan kontraaktilitas Perubahan preload
NOC Outcomes yang disarankan :
Keefektifan pompa jantung. Status sirkulasi Perfusi jaringan : organ abdomen Perfusi jaringan : peripheral Status tanda- tanda vital
NIC
36
Intervensi Keperawatan: Menajemen asam basa Memantau asam basa Melakukan tes labor perawatan yang berhubungan
dengan Sirkulasi Monitor Tekanan
Monitor Gambar Menajemen Kegunaan
Sekeliling Jaringan Perfusi Yang
Berhubungan Dengan Paru-Paru
Memantau Alat Pernapasan
NANDA
RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Suatu keadaan yang beresiko pada dehidrasi vaskular, seluler, atau intraseluler.
Faktor-faktor resiko:
Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan Penyimpangan yang mempengaruhi intake cairan Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan Kehilangan cairan yang terlalu banyak melalui rute normal (contoh:
diare) Faktor usia lanjut Kelebihan berat badan Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan
cairanmisalnya: keadaan hipermetabolik Kehilangan cairan melalui rute yang tidak normal misalnya indwelling
tubes Kekurangan pengetahuan Medikasi (contoh: diuretics)
NOC Hasil yang diharapkan:
Eliminasi Usus (Pengosongan Usus)
Keseimbangan Elektrolit dan Asam / Basa
Hidrasi Pengetahuan: Proses Penyakit Pengetahuan: Prilaku
Kesehatan Pengetahuan: Medikasi
(Pengobatan)
Keseimbangan Cairan Pengetahuan : Rejimen
Pengobatan Status Nutrisi : Intake
Makanan dan Cairan Kontrol Resiko Deteksi Resiko Termoregulasi Termoregulasi : Neonatus Eliminasi Urin
37
NIC Intervensi Keperawatan :
Transfusi (p.119) Pencegahan Perdarahan Pengurangan Perdarahan :
Gastrointestinal Administrasi Produk Darah Perawatan Jantung : Akut Managemen Elektrolit
(p.217) Manajemen Elektrolit:
Hiperkalsemia Manajemen Elektrolit:
Hiperkalemia Manajemen Elektrolit :
Hipermagnesemia Manajemen Elektrolit:
Hipernatremia Manajemen Elektrolit :
Hiperpospatemia Manajemen Elektrolit:
Hipokalsemia Manajemen Elektrolit:
Hipokalemia Manajemen Elektrolit :
Hipomagnesemia Manajemen Elektrolit:
Hiponatremia
Managemen Elektrolit : Hipopospatemia
Pemantauan Elektrolit Managemen Cairan /
Elektrolit Managemen Cairan (p.292) Monitor Cairan (p.296) Manajemen Hipovolemia
(p.331) Asuhan Intrapartus :
Persalinan Resiko Tinggi Pemasangan Intravena Terapi Intravena (p.351) Resusitasi : Neonatus Manajemen Syok Manajemen Syok : Volume
(p.502) Pencegahan Syok Pemantauan Umum Pertahanan Peralatan Akses
Vena Monitor Tanda Vital Pemantauan Elektrolit
Intervensi Tambahan Pilihan :
Manajemen Edema Serebral Manajemen Disritmia Phlebotomy : Sampel Darah
Arteri Perawatan Kateter Sentral
Perifer Pemantauan Janin Elektrolit :
Intrapartum Phlebotomy : Sampel Darah
Vena Pemberian Makanan Regulasi Temperatur Pengobatan Demam Manajemen Nutrisi Intubasi Gastrointestinal Katerisasi Urin Regulasi Hemodinamis Manajemen Berat Badan Monitor Hemodinamis Invasif Perawatan Luka Manajemen Medikasi Monitor Neurologis Administrasi Total Nutrisi
Parenteral
38
NANDA
RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Defenisi : Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatanFaktor Resiko
Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi) Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak
tepat sekresi hormon antidiuretic) Disfungsi renal Efek samping perawatan (pengobatan, drains) Muntah
NOC Keseimbangan elektrolit & asam/basa Hidrasi Pengetahuan: cara perawatan Respon Pengobatan Kontrol resiko Deteksi resiko Status tanda-tanda vital
NIC Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit : hiperkalsemia Manajemen elektrolit : hiperkalemia Manajemen elektrolit : hipermagnesemia Manajemen elektrolit : hiperpospatemia Manajemen elektrolit : hipernatremia Manajemen elektrolit : hipokalsemia Manajemen elektrolit : hipokalemia Manajemen elektrolit : hipomagnesemia Manajemen elektrolit : hipopospatemia Manajemen elektrolit : hiponatremia Monitor elektrolit
39
Terapi intravena (IV) Manajemen syok Monitor tanda-tanda vital
NANDARESIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan secara cepat dari cairan intravaskuler, interstisial, dan intraseluler dari satu ke yang lain. Ini merujuk pada kehilangan, kelebihan atau keduanya dari cairan tubuh Faktor Resiko
Pembedahan abdominal Ascites Luka Bakar Obstruksi intestinal Pankreatitis Receiving apheresis Sepsis Luka traumatic (misalnya fraktur pinggul)
NOC
Eliminasi Usus Menyusui : Bayi Keefektifan Pompa Jantung Keseimbangan Elektrolit dan
Asam Basa Keseimbangan Cairan Hidrasi Pengontrolan Impuls Pengetahuan : Proses
Penyakit Pengetahuan : Prilaku
Kesehatan Pengetahuan : Medikasi
(Pengobatan)
Pengetahuan : Regimen Pengobatan
Status nutrisi : Intake Makanan dan Cairan
Status Penuaan Fisik Kontrol Resiko Deteksi Resiko Termoregulasi Termoregulasi : neonatus Eliminasi Urin Status Tanda-Tanda Vital Penyembuhan Luka : Tujuan
Sekunder
NICIntervensi keperawatan
Penurunan perdarahan : GIT Penurunan perdarahan pada
luka Balutan Manajemen elektrolit Manajemen cairan
Pengaturan hemodinamik Tindakan pencegahan
pembedahan Persiapan pembedahan Identifikasi resiko Perawatan selang : GIT
40
Monitoring cairan Monitoring tanda-tanda vital
NANDARESIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH
Definisi : Resiko perbedaan kadar gula/glukosa darah dari rentang normal
Faktor Resiko :
Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes
Tingkat perkembangan Asupan makanan Ketidakadekuatan monitor
glukosa darah Kekurangan penerimaan
diagnosis Kekurangan ketaatan
manajemen diabetes Manajemen pengobatan
Kekurangan manajemen diabetes
Status kesehatan mental Tingkat aktivitas fisik Status kesehatan fisik Kehamilan Kecepatan periode
pertumbuhan Stress Pertambahan berat badan Kehilangan berat badan
NIC
Pendidikan Kesehatan Pengajaran : aktivitas/latihan yang dianjurkan Pengajaran : diet yang dianjurkan Pengajaran : pengobatan yang dianjurkan Pengajaran : prosedur/penanganan
41
NANDARESIKO PERDARAHAN
Faktor resiko : Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan Koagulopati intravascular Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal (contoh: penyakit gastric ulcer, polip,
varises) Gangguan fungsi hati (contoh: sirosis dan depatitis) Koagulopati yang melekat (contoh: trombositopenia) Komplikasi postpartum (contoh: atoni postpartum, plasenta yang
tertahan) Komplikasi kehamilan (contoh: plasenta previa, kehamilan, kehamilan
molar, robeknya plasenta) Trauma Efek samping pengobatan (pembedahan, pengobatan, pemberian
platelet karena kekurangan produksi darah, kemoterapi)
NICIntervensi Keperawatan:
Pencegahan pendarahan Pengurangan pendarahan Perawatan sirkulasi Pencegahan sirkulasi Perawatan kedaruratan Pencegahan jatuh Pendidikan: proses penyakit Pendidikan: prosedur/pengobatan Monitor tanda-tanda vital
42
NANDARESIKO PENURUNAN PERFUSI JARINGAN JANTUNG
Definisi :kekurangan oksigen akibat kegagalan sampai ke jaringan pada tingkat kapiler
Faktor resiko / Faktor yang berhubungan :
Pil KB Operasi Jantung Temponade Jantung Spasme arteri koronaria Diabetes Mellitus Penyalahgunaan obat Peningkatan protein C-reaktif Riwayat keluarga dengan
penyakit arteri koronaria
Hiperlipidemia Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Kurang pengetahuan tentang
cara memodifikasi factor resiko (misalnya: merokok, obesitas,gaya hidup yang santai)
NOCHasil yang diharapkan :
Tingkat Nyeri Perfusi Jaringan : Jantung Perfusi Jaringan : paru-paru Tanda Vital
Hasil Asosiasi Tambahan : Efektivitas pompa jantung Status sirkulasi Status koagulasi Elektrolit dan keseimbangan asam basa Keseimbangan cairan Status respirasi : pertukaran gas Status respirasi : ventilasi Perubahan jaringan : perifer
NICIntervensi Keperawatan:
Manajemen asam basa Manajemen asam basa :
asidosis metabolic Manajemen asam basa :
alkalosis metabolic Manajemen asam basa :
Tindakan pencegahan sirkulator
Manajemen disritmia perawatan darurat manajemen cairan/elektrolit Pengaturan cairan
43
asidosis respirasi Manajemen asam basa :
alkalosis respirasi Memonitor asam basa Uji Labor dengan sisi tempat
tidur Reduksi pendarahan : uterus
antepartum perawatan jantung Perawatan jantung akut Pencegahan Jantung Perawatan Sirkulasi Perawatan sirkulasi :
membantu rencana mekanik
pemantauan cairan Regulasi Hemodinamik manajemen hipovolemia pemantauan hemodinamik
invasif interpretasi data laboratorium terapi oksigen Resusitasi Resusitasi: bayi baru lahir Manajemen syok Manajemen syok : jantung Manajemen syok: vasogenic Pemantauan tanda vital
Pilihan intervensi tambahan :
Perawatan embolus : paru-paru
Pencegahan embolus Pemantauan tekanan
intracranial Insersi intravena Terapi intravena Administrasi Pengobatan Obat administrasi :
Intraosseus Manajemen Pengobatan Pemantauan neurologi Manajemen nyeri=
Phlebotomy : sampel darah arteri
Phlebotomy : sampel darah vena
Manajemen seizure Pencegahan seizure Bantuan berhenti merokok Substansi menggunakan
pengobatan Pengawasan Regulasi suhu Total nutrisi parenteral :
administrasi
44
NANDARESIKO PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF
Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jaringan serebral
Faktor resiko/ factor yang berhubungan :
Abnominal partial thromboplastin time
Abdominal prothrombin time Akinetic left ventricular
segment Artrosklerosis aorta Pembedahan arteri fibrilasi
atrial Miksoma atrial Tumor otak Stenosis carotid Aneurisma serebral Koagulopati (seperti anemia
sel sabit) Disseminated intravascular
coagulation
Embolisme Trauma kepala Hiperkolesterolemia Hipertensi Infeksi endokarditis Thrombosis anggota badan
atrial kiri Mechanical prosthetic valve Stenosis mitral Neoplasma otak Recent myocardial infraction Sick sinus syndrome Penyalahgunaan zat
kimiaterapik trombolitik Efek samping berhubungan
perawatan (bypass kardiopulmoner, pengobatan)
NOCKriteria hasil yang disarankan :
Kemampuan kognitif Status neurogikal (status mental) Status neurological : kesadaran Status neurogikal : kontrol motor pusaat (prubahan respon motorik) Status menelan (sulit menelan) Perfusi jaringan : serebral
NIC Manajemen asan basa Menejemen asam basa :
alkalosis metabolik Menejemen asam basa :
asidosis respirasi Monitoring asam basa Uji labor dengan sisi tempat
ridur Kenaikan perfusi serebral Monitoring tekanan
Terapi oksigen Monitoring tanda tanda vital Monitoring neurologic Pengaturan sensasi peripheral Manajemen hypovplemia Perawatan sirkulasi Perawatan
sirkulasi :membantu rencan mekanik
Sirkulasi perfusi
45
intracranial Monitoring fetal elektronik :
intrapartum Manajemen syok
Perawatan kedaruratan Manajemen cairan Regulasi hemodinamik Manajemen cairan / elektrolit Monitoring cairan
46
NANDARESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF
Defenisi: Penurunan sirkulasi darah ke ginjal.
Batasan Karakteristik: Syndrome compartement
abdominal Usia lanjut Diabetes Melitus Terpapar toksik Glomerulonephritis Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia
Infeksi (sepsis) Hipertensi Malignant Asidosis metabolic Multitrauma Polinephritis Stenosi arteri renal Peny. Ginjal ( ginjal polikistik) Merokok Efek samping pengobatan Emboli vascular
NOCKriteria hasil yang disarankan:
Deteksi resiko Control resiko
NICIntervensi:
Manajemen Asam Basa Manajemen Asam Basa :
Asidosis Metabolik Manajemen Asam Basa:
Alkalosis Metabolik Manajemen Asam Basa:
Asidosis Respirasi Manajemen Asam Basa
Alkalosis Respirasi Monitoring Asam Basa Perawatan Emergency Manajemen Elektrolitl/Cairan
Manajemen Cairan Monitoring cairan Hemodialisis Regulasi Hemodinamik Manajemen Hipovolemia Pemantauan hemodinamik
invasive Manajemen nutrisi Terapi oksigen Terapi dialysis peritoneal Resusitasi Managemen syok Pemantauan tanda vital
NANDA
47
RESIKO SYOK
Definisi: Resiko tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan tubuh yang menimbulkan gangguan fungsi selular yang mengancam kehidupan.
Faktor Resiko Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom peradangan sistemik
NOCKriteria Hasil
Status sirkulasi Keseimbangan elektrolit dan asam / basa Keseimbangan cairan Hidrasi Status infeksi Deteksi resiko Perfusi jaringan : jantung Perfusi jaringan : otak Perfusi jaringan : perifer Status tanda vital
NICIntervensi yang disarankan:
Perawatan jantung Perawatan sirkulasi Manajemen elektrolit Manajemen cairan Manajemen cairan / elektrolit Monitor cairan Resusitasi cairan Manajemen hipovolemia
Kontrol infeksi Pencegahan infeksi Monitor neurology Terapi oksigen Manajemen sensasi perifer Pencegahan syok Monitor tanda vital
NANDARESPON PENYAPIHAN VENTILATOR DISFUNGSIONAL
48
Definisi : Ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan pada ventilasi yang panjang
Batasan Karakteristik:
Ringan Ketidaknyamanan bernafas Peningkatan kebutuhan O2 Kelemahan Peningkatan konsentrasi saat
bernafas Kemungkinan malfungsi
organ Gelisah Peningkatan frekwensi
pernafasan walaupun sedikit Kepanasan
Berat Adanya bunyi pernafasan Agitasi Terdengar adanya sekresi di
jalan nafas Pernafasan yang tidak sinkron
dengan ventilator Sianosis Penurunan tingkat kesadaran Penurunan gas darah arteri
dari batas normal Penggunaan otot-otot bantu
pernafasan secara menyeluruh
Sesak nafas Peningkatan tekanan darah
dari batas normal ( > 20 mmHg )
Nilai pacu jantung meningkat dari normal ( > 20x/menit )
Pernafasan perut yang berlawanan
Diaphoresis Peningkatan pernafasan
secara signifikan Nafas dangkal
Sedang Ketakutan Frekwensi pernafasan
meningkat ( <5x/menit ) Perubahan warna kulit Penurunan masukan udara
saat auskultasi Diaphoresis Kewaspadaan yang berlebih
saat beraktivitas Tidak mampu bekerjasama Tidak ada respon terhadap
latihan Pucat Sianosis Adanya sedikit peningkatan
pada tekanan darah ( <20 mmHg )
Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit dari normal ( <20 x / menit )
Penggunaan otot bantu pernafasan
Pelebaran mata, mata melotot / terbelalak
NOCKriteria hasil yang disarankan:
Status respirasi : pertukaran gas Status respirasi : ventilator
49
Tanda-tanda vital
NICIntervensi :
Ventilator mekanik Penyapihan ventilator mekanik
NANDATERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF
Definisi: Fluktuasi suhu antara hipotermia dan hipertermia
50
Batasan karakteristik:
Kulit dingin Sianotik kuku tempat tidur Fluktuasi suhu tubuh di atas
dan di bawah kisaran normal Kulit memerah Hipertensi Peningkatan rata-rata
pernafasan Tingkatkan suhu tubuh di atas
kisaran normal
Menggigil ringan Pucat sedang Piloereksi Penurunan suhu tubuh di
bawah kisaran normal Kejang Kapilarefil lambat Takikardia Hangat saat disentuh
Faktor yang berhubungan Penuaan Fluktuasi suhu lingkungan Penyakit Ketidakmatangan Trauma
NOC Hasil yang disarankan:
Termoregulasi Termoregulasi : Neonatus
Tambahan hasil yang terkait : Status tanda vital
NICIntervensi yang disarankan :
Regulasi temperatur, h.562 Regulasi temperatur : intraoperatif
NANDARESIKO TRAUMA
Defenisi: Menonjolnya resiko cedera jaringan akibat kecelakaan ( luka, luka bakar, fraktur )
51
Faktor Resiko:Eksternal
Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci Mandi dengan air yang sangat panas Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip Anak-anak bermain dengan benda- benda yang berbahaya Anak yang bermain tanpa pagar di bagian tangga paling atas Anak yang memanjat di kursi depan mobil. Kontak dengan bahan-bahan korosif Kontak dengan suhu dingin yang ekstrim ( sangat dingin ) Kontak dengan mesin berjalan Pemakaian alat tidak sempurna Nyala api gas lambat Mengandarai tanpa memakai alat pengaman Mengendarai kendaraan dalam kecepatan tinggi ( mengebut ) Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan Memasuki ruangan tanpa penerangan Bereksperimen dengan bahan kimia Pembongkaran mesin-mesin berbahaya Tidak ada ground listrik Pakaian anak mudah terbakar Mainan anak mudah terbakar Memakai pakaian berjumbai atau lebih panjang Membuang minyak di dekat kompor Tempat tidur yang tinggi
Internal : Kesulitan dalam menjaga keseimbangan tubuh Kesulitan dalam kemampuan kognitif Kesulitan dalam mengendalikan emosional Riwayat trauma sebelumnya Keuangan yang buruk untuk menyedikana alat-alat yang aman Kurang pendidikan mengenai keselamatan Kurang pencegahan keamanan Penglihatan buruk Penurunan korrdinasi tangan-mata Penurununan koordinasi otot besar atau kecil Penurunan sensasi taktil Kelemahan
52
NOCHasil yang disarankan :
Perlindungan penyalahgunaan Keseimbangan Pengetahuan : keamanan individu Pengontrolan resiko Deteksi resiko Tindakan pengamanan : pencegahan jatuh Tindakan pengamanan : lingkungan fisik rumah Status pengamanan :kejadian jatuh. Status pengamanan : luka fisik
NICIntervensi Keperawatan :
Manajemen Lingkungan: Keamanan Pencegahan jatuh Pendidikan kesehatan Manajemen sensasi perifer Pembatasan fisik Pengaturan posisi Manajemen tekanan Manajemen terapi radiasi Pemeriksaan kulit Pengawasan atau penjagaan pengawasan : keamanan Pengajaran : proses penyakit Pengajaran : individual Pengajaran : Perawatan bayi Pemantauan tanda vital
Intervensi tambahan : Pencegahan terjadinya embolus Perawatan perineal Pengaturan posisi :neurology Penagaturan posisi : kursi roda
NANDAPENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
Defenisi : Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan keseimbanagn TIK pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.
53
Batasan Karakteristik
Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima berbagai stimulus eksterna.
Batas TIK ≥10 mmHg. Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau
menerima tindakan perawatan. Peningkatan gelombang P2 TIK. Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2,
indeks tekanan-volume < 10) Bentuk gelombang TIK melebar.
Faktor Yang Berhubungan Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial. Cedera otak.
Tujuan yang disarankan :
Keseimbangan elektrolit asam basa Keseimbangan cairan Status neurologis Status neurologis kesadaran
Intervensi Keperawatan
Manajemen edema serebral Peningkatan perfusi serebral Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Pemantauan TIK Pemasangan intravena Terapi intravena
Pemberian obat Manajemen pengobatan Pemantauan neurologis Manajemen sensasi perifer Pengaturan posisi: neurologis Perawatan selang:
ventriculostomy/ drainase lumbal
Pemantauan tanda-tanda vitalNANDA
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.
Batasan Karakteristik Napas dalam Perubahan gerakan dada
54
Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispneu Peningkatan diameter anterior-posterior Napas cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi yang lama Pernapasan pursed-lip Takipneu Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
Hasil yang disarankan:
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital
Intervensi Keperawatan :
Manajemen Jalan Nafas Monitoring Respirasi
NANDARESIKO ASPIRASI
Definisi : memberikan resiko untuk masuk ke gastrointestinal sekresi, sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial
Faktor resiko Berkurangnya gerakan gastrointestinal Endapan lambung Tekanan batuk
55
Tekanan reflek tersumbat Operasi wajah Luka berat pada wajah Tabung gastrointestinal Rendahnya esophageal spincter Meningkatnya sisa gastric Meningkatnya tekanan lambung Melemahnya menelan Administrasi pengobatan Operasi leher Luka berat pada leher Pendarahan pada mulut Luka berat pada mulut Adanya tabung endotrakeal Adanya tabung tracheostomi Berkurangnya tingkat kesadaran Keadaan hindering yang tinggi pada bagian atas Tabung makanan Jepitan wired
Kriteria Hasil :
Kemampuan kognitif Daya tahan Konsekuensi imobilitas : psikologi Status infeksi Pengetahuan : prosedur perawatan Status neurological Status pernapasan : pergantian gas Status pernapasan : ventilasi Kontrol resiko Deteksi resiko Perawatan diri : tidak melalui pengobatan Perawatan diri : kebersihan mulut
Intervensi keperawatan :
Pengisapan saluran udara Amniofuncion Tata cara pembuata saluran udara Tendakan pencegahan aspiration Pemberian obat penenang
56
Memantau saraf Kedudukan Perawatan postanesthesia Memantau pernapasan Menyadarkan : neonate Pengawasan
Tambahan intervensi
Memberikan makanan dengan memasukan ketabung Pemberian makanan Intubasi gastrointestinal Mekanikal ventilasi Menghentikan mekanikal ventilasi Administrasi pengobatan Memantau tanda – tanda vital
NANDARESIKO CIDERA
Definisi : Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.
Faktor Risiko :
1. Eksternal : Biologis ( tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
57
Kimia (misalnya, racun,polutan, obat-obatan, agen farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)
Orang (agen nosokomial, pola pemupukan, pola-pola kognitif, afektif dan psikomotor)
Jenis transportasi Nutrisi (vitamin, jenis makanan) Fisik (desain, struktur, dan penataan komunitas, bangunan, dan
/perlengkapan)2. Internal :
Profil darah yang abnormal (leukositosis atau leukopenia, perubahan faktor penggumpalan darah, trombosiopenia, menurunnya kadar hemoglobin)
Disfungsi biokimia Usia perkembangan (psikologis,psikososial) Disfungsi efektor Penyakit imun/ autoimun Disfungsi integratif Malnutrisi Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas) Psikologis (orientasi afektif) Disfungsi sensori Hipoksia jaringan
Kriteria Hasil :
Kontrol Risiko Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah Perilaku Keamanan : Pribadi Status Kemanan : Kejadian Jatuh Status Keamanan : Cedera Fisik
Kontrol Gejala
Intervensi Keperawatan
Pencegahan Jatuh Manajemen Lingkungan
58
RESIKO INFEKSI
Definisi : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit.
Faktor Resiko
Penyakit kronik Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit, jaringan
yang luka, pengurangan dalam tindakan, perubahan pada sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)
59
Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin, leucopenia, respon yang menekan sesuatu yang menyebabkan radang)
Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen Penekanan imun Prosedur yang bersifat menyerang Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada
pathogen Malnutrisi Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun) Membran amniotic pecah sebelum waktunya Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic Trauma/luka berat Destruksi jaringan
Kriteria Hasil :
Integritas diameter jalan masuk. Konsekuensi keadaan yang tak bergerak : Fisiologi Status imun Kebiasaan imunisasi Pengetahuan : Kontrol infeksi Status nutrisi Kontrol resiko Kontrol resiko : Penyakit Seksual Menular (PSM) Deteksi resiko Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka Penyembuhan luka : Tujuan utama Penyembuhan luka : Tujuan kedua
Intervensi Keperawatan :
Amnioinfusi Memandikan Peningkatan Batuk Kontrol Elektrolit Manajement Lingkungan Peningkatan Latihan Fisik Pemeliharaan Kesuburan Manajemen Cairan/Elektrolit Perawatan Resiko Kehamilan
60
Pemberian Imunisasi/Vaksinasi Kontrol Infeksi Kontrol Infeksi : Intraoperative Perlindungan Terhadap Infeksi Indikasi Kerja Menentukan Pengobatan Pengelolaan Nutrisi Perawatan Perineal Posisi Pengawasan Perawatan Pembuluh : Saluran Tali Pusat Perawatan Luka Perawatan Luka : Saluran Tali Pusat
RESIKO JATUH
Definisi : Meningkatnya kelemahan terjatuh dikarenakan kerusakan fisik Pada risiko cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan berinteraksi dengan sumber daya adaptif individu dan defensif
Faktor risiko
Eksternal
Biologi (misalnya imunisasi tingkat komunitas, microorganisme) Kimia (Racun, pullutants, obat, agen farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
61
Manusia (agen nosokomial misalnya, pola staf, atau kognitif, afektif, psikomotor faktor)
Mode transportasi Nutrisi (vitamin, jenis makanan) Fisik (desain struktur, misalnya, dan arrengement dari commonity,
bangunan, dan peralatan)
Internal
profil darah abnormal (leukositosis / leukopenia, faktor pembekuan diubah, trombositopenia, sel sabit, talasemia, hemoglobin menurun)
Biokimia disfungsi Perkembangan usia (fisiologis, psikososial) Disfungsi efektor Immune-disfungsi autoimun disfungsi Integratif Malnutrisi Fisik (kulit rusak e.g, mobilitas diubah) Psycological (orientasi afektif) Sensorik disfungsi Jaringan hipoksia
Kriteria Hasil
Pengetahuan Pengobatan Pengetahuan Keamanan : Personal Level Mobilitas Status Neurologis Status Neurologis : Kesadaran Status Penuaan Fisik Resiko Deteksi Status Keamanan
Intervensi Keperawatan
Pembatasan Area. Manajemen energi Pencegahan Jatuh Dukungan Pemberi pengobatan Identifikasi Resiko. Manajemen Kejang Pencegahan Kejang Pengurangan pendarahan. Perawatan sirkulasi.
62
Pencegahan sirkulasi Pencegahan jatuh Pendidikan: prosedur/pengobatan Monitor tanda-tanda vital.
NANDARESIKO PERFUSI JARINGAN GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF
Defenisi : Resiko penurunan sirkulasi gastrointestinal.
Faktor Resiko/Faktor yang Berhubungan : Aneurisma aorta abdominal Sindrom kompartemen abdominal APTT abnormal PT abnormal Pendarahan akut gastrointestinal Umur >60tahun Anemia
63
Koagulopati ( anemia bulan sabit) DM KID Wanita varises gastroesofageal penyakit gastrointestinal (tukak lambung) ketidakstabilan hemodinamik disfungsi hati infark miokard gagal ginjal stroke trauma Rokok Efek samping pengobatan ( anestesi dan pembedahan lambung ) Penyakit vaskuler ( penyakit vaskuler feriver )
Kriteria hasil Proses Defekasi Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi Perfusi jaringan : organ abdominal
Intervensi Keperawatan : Manajemen asam basa Monitor asam basa Perawatan emergency Manajemen cairan / elektrolit Monitor cairan Intubasi saluran pencernaan Regulasi hemodinamik Manajemen hipovolemia Interpretasi data laboratorium Administrasi pengobatan : Enteral Manajemen Nutrisi Monitor / pengontrolan nutrisi Terapi oksigen Resusitasi Manajemen sock Perawatan NGT Monitor tanda vital
64