7/17/2019 Nanda CA Recti nic noc

http://slidepdf.com/reader/full/nanda-ca-recti-nic-noc 1/4

33

I. FOKUS INTERVENSI NIC-NOC

No Diagnosa Noc Kriteria Hasil Intervensi (Nic)

 Nyeri akut

 b.d Luka

 post operasi

Pain Control

Kontrol Nyeri

. !elas"an

Fa"tor

#en$e%a%

&. O%servasi

S"ala N$eri

'. onitoring

N$eri Dengan

*na"an

For+*lir

onitoring

N$eri

,. *na"an

Tina"an

#encegaan

/. 0eri"an #osisi

N$a+an

1. *na"an

2nalgesi"

Ses*ai

Instr*"si

3. O%servasi KU

Dan TTV

8. Laporan

Kontrol Nyeri

Pain level

 Tingkat nyeri

4 = Tidak Nyeri

-'  = Nyeri Ringan

secara obyektif

klien dapat

 berkomunikasi

Selama 1 x

24 jam

perawatan,

klien mampu

:

1. Nyeri

teratasi2. Mampu

mengontrol

nyeri. Mampu

mengenali

nyeri!. TT" dalam

rentang

normal

 Pain Management 

Management nyeri

. #enilaian rasa n$eri 5asien *nt*"

+enent*"an lo"asi6 "ara"teristi"6 *rasi6

7re"*ensi6 "*alitas6 intensitas ata* %eratn$a

n$eri6 an 7a"tor 5encet*s *nt*"

+enent*"an intervensi $ang te5at

&. Ka8i s"ala n$eri

'. 28ar"an 5asien 5engg*naan te"ni"non7ar+a"ologi (a8ar"an te"ni" rela"sasi6

i+a8inasi6 tera5i +*si"6 $5notera5i)

se%el*+ n$eri ter8ai ata* +ening"at *nt*"

+engontrol ata* +eng*rangi rasa n$eri

,. O%servasi rea"si nonver%al ari

"etia"n$a+anan

/. K*rangi 7a"tor 5resi5itasi n$eri

1. Ka8i ti5e an s*+%er n$eri *nt*"

+enent*"an intervensi

3. Ting"at"an istiraat8. onitor vital sign

9. O%servasi ting"at n$eri

4. Kola%orasi 5e+%erian analgesic

. O%servasi "eaaan *+*+ "lien se%el*+

an ses*a 5e+%erian analgesic

7/17/2019 Nanda CA Recti nic noc

http://slidepdf.com/reader/full/nanda-ca-recti-nic-noc 2/4

34

dengan baik ,-1 : N$eri Seang

 

secara o%$e"ti7 

"lien

+enesis;

+engerang6

a5at

+en*n8*""an

lo"asi n$eri6

a5at

+enes"ri5si" 

ann$a6 a5at

+engi"*ti

5erinta

engan %ai" 

3-9  = Nyeri #erat

secara obyektif

klien terkadang

tidak dapat

mengikuti

 perinta$ tapi

masi$ respon

ter$adap

tindakan% dapat

menun&ukkan

lokasi nyeri%

tidak dapat

mendeskripsika

nnya

4  = Nyeri 'angat

#erat

 pasien suda$

tidak mampu

lagi

 berkomunikasi%

memukul.

  & Risiko

Tinggi

 Infection Severity 'elama 1 ( 2!  Infection Control 

)engendalian Nyeri

7/17/2019 Nanda CA Recti nic noc

http://slidepdf.com/reader/full/nanda-ca-recti-nic-noc 3/4

35

*nfeksi b.d

Terpasang

 peralatanin+asif dan

terpapar

udara luar 

1. ,emam Fever 

2. Leti$% lesu Malaise

. Kultur dara$

 Blood Culture

Colonization

!. Kultur lukaWound Site

Culture

Colonization

/. Hit*ng elevasi

sel ara 5*ti

WBC Count Elevation

  Measurement Scale

'kala )engukuran

1 = 'angat #eratSevere

& : 0erat

 Substantial 

 

= 'eder$ana Moderate

! = 'edikit Mild 

- = Tidak da

None

 &am pera/atan

tidak terdapat

atau adanya

tanda 0 tanda

infeksi

. !aga <ing"*ngan teta5 ase5ti" an

+e+ini+al"an "e+*ng"inan in7e"si&. aga lingkungan aseptik saat mengganti tabung

nutrisi parenteral dan meminimalkan

kemungkinan infeksi'. Tukar perifer +ena *"3 dan perta$ankan tidak

ter&adinya infeksi

,. C*ci tangan se%el*+ an ses*a

+ela"*"an "egiatan 5era=atan 5asien

*nt*" +e+ini+al"an "e+*ng"inan in7e"si

/. n&urkan pasien istira$at se$ingga nutrisi

digunakan untuk tu&uan penyembu$an

Infection Protection

Perlindungan n!ek"i

1. onitor tana-tana siste+i" an lo"al

ge8ala in7e"si *nt*" +e+asti"an ete"si ini

teraa5 in7e"si

3. onitor sel ara 5*ti (>0C) co*nt an

>0C i7erensial (ter*ta+a netro7il) *nt*"

+e+asti"an ete"si ini teraa5 in7e"si

  ' Risiko

Kekurangan

"olume

4airan b.d

intake cairan

minimal%

 puasa

Fluid Balance

Ke"eim#angan

$airan

. Te"anan Dara

 Blood Pressure

&. Nai Raial

 Radial Pulse

 Rate

. Nadi )erifer  Peripheral Pulse

 Rate

,. T*rgor K*lit

Selama 1 x

24 jam

perawatan :1. Menun&ukka

n tidak

adanya

tanda5tanda

6ypo+olemi

a2. Memperta$a

nkan

keseimbang

 Hypovolemia Management 

)era/atan 6ypo+olemia

. 2+ati aan$a ini"asi eirasi

(+isaln$a6 t*rgor "*lit %*r*"6

tert*nan$a 5engisian "a5iler6 le+a6

a*s %erle%ian6 sela5*t lenir "ering6

t*r*nn$a o*t5*t *rin6 an i5otensi)

&. onitor stat*s cairan ter+as*" inta"e

an o*t5*t *nt*" +ena5at"an catatan

$ang a"*rat +engenai "esei+%angan

cairan

'. !aga "esta%ilan tetesan in7*s *nt*"

7/17/2019 Nanda CA Recti nic noc

http://slidepdf.com/reader/full/nanda-ca-recti-nic-noc 4/4

3%

 Skin Turgor 

/. e+%ran

*"osa <e+%a% Moist Mucous

 Membranes

7. 25! &am *ntake

dan utput

'eimbang!" hr Inta#e and

$utput Balance

Measurement

scale

Skalapengukuran

1 = 'angat #erat

Severe

2 = #eratSu%stantial 

 

' : Seerana

 Moderate

! = 'edikit Mild 

- = Tidak da

None

an cairan

dan

elektrolit

+encega eirasi

!. Tingkatkan masukan cairan oral

Fluid / Electrolyte Management 

Pengendalian &airan dan elektrolit

-. Monitor kadar elektrolit serum yang

abnormal untuk mendeteksi ketidak

seimbangan

1. #ertaan"an lar*tan $ang +engan*ng

ele"trolit 5aa tetesan in7*s