Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhDRiwayat pendidikanDokter, FK UGM tahun 1987S-2: MMedSc (Farmakoepidemiologi), Newcastle University Australia, 1993S-3: PhD, London School of Hygiene & Tropical Medicine, England, 2000Jabatan:1. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan UGM2. Ketua Umum PB IKAFI (Ikatan Farmakologi Indonesia)3. Director, Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit FK UGM4. Co-chairman, Indonesian Clinical Epidmiology & EBM Network5. Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN) 6. Dewan Pakar Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)7. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)8. Ketua Tim Ahli untuk DPHO, PT Askes Indonesia9. Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)10. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional)11. Ketua, Tim Ahli Penyusun Formularium Jamkesmas12. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM13. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)14. Komite Nasional (KOMNAS) Obat Tradisional dan Suplemen Makanan

Curriculum vitae

Farmakoterapi Infeksi Odontogenik: Fokus pada

antibiotika

Iwan DwiprahastoBagian Farmakologi & Terapi FK UGM

Pendahuluan

Penggunaan secara berlebihan

Kebutuhan antibiotika tinggi

Insidensi penyakit infeksi masih tinggi

Tidak rasional

Kegagalan terapi Resistensi Biaya Tinggi

20 -70% Unnecessary

60-80% Komunitas

20-40% Rumah Sakit

40-80% questionnable

80% Growth promoter

20% Terapetik

Penggunaan antibiotika

Human use Agriculture use

“odontogenic infection” • Infeksi yang berasal dari gigi atau

jaringan di sekitarnya• Berkembang sepanjang periodontia

turun ke apex, melibatkan tulang periapical, selanjutnya berkembang ke tulang dan periosteum serta struktur lain di sekitarnya

penyebaran melalui aliran darah dapat menimbulkan penyakit

jantung rheumatic dan endokarditis

dapat menjadi awal dari infeksi lain yang lebih berat seperti, intracraneal, retropharyngeal

dan infeksi pleura-paru.

Infeksi odontogenik

Celullitis

Abses

Fistula

SIGNS OF

SEVERITY

Demam

Dehidrasi

Pembengkakan

progresif

TrismusNyeri

Lidah terangka

t

Sulit menelan

dan bicara

Karakteristik

Durasi (hari)

Discomfort

Palpitasi

Pus

Kulit

Severity

Jenis bakteri

Inokulasi0 – 3

Mild

Soft, doughy

None

Normal

Minimal

Aerobic

Cellulitis2 – 5

Severe, difus

Kenyal, indurasi

None

Kemerahan

Lebih parah

Campuran

Abses4 – 10

Ringan, localized

Fluktuasi

Ada

Merah di perifer

Kurang

Anerobik

Table 1 Karakteristik 3 tahap infeksi

Jenis Penggunaan Antibiotik

ProphylacticUntuk mencegah infeksi tertentu (mis. SBHA, pre

operasi).

Empirical antibiotic therapy

Untuk mengatasi infeksi sambil menunggu hasil kultur dan uji

sensitivitas bakteri.

Terutama dilakukan jika tersedia data epidemiologi

kuman patogen sebagai penyebab paling sering

Terapi antibiotik definitif

Segera diterapi dengan antibiotik yang spesifik sesuai

bakteri patogen yang ditemukan

Memiliki selective toxicity terhadap mikroba, bukan

terhadap host. Tidak menimbulkan reaksi hypersensitivitas

pada sebagian besar host

Penetrasi ke dalam jaringan secara cepat dan beberapa waktu

dalam kadar yang adekuat

Microba tidak segera berubah menjadi resisten

akibat pemberiannya.

Antibiotika IDEAL

4 Pertimbangan Penggunaan Antibiotika

1. Bakteri patogen yang paling sering

2. Farmakokinetik – Farmakodinamik (PK/PD

3. Resistensi bakteri patogen

4. Adverse drug reaction & Drug interactions

1. Bakteri patogen yang paling sering

The most likely pathogen

SBHA

Peptostreptococcus

pigmented Bacteroides

Borrelia vincentii

Pada abses dalam

Streptococcus viridans (40.9%),

Staphylococcus aureus (27.3%)

Staphylococcus epidermidis (22.7%);

Anaerobic: Bacteroides, Pseudomonas.

07.00 15.00 23.00 07.00Waktu pemberian antibiotika

Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam

Kada

r oba

t dal

am d

arah

MTC

MIC

Cmax

Kadar terapetik

2. Farmakokinetik – Farmakodinamik (PK/PD)

7 15 23 700

Waktu pemberian antibiotika

Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam

1300 1900

Kada

r oba

t dal

am d

arah

MTC

Cmax

Tidak ada obat

di dalam darahMIC

STUDY DAY CEFTRIAXONE SINGLE DOSE

COMPARATOR –10 DAYS OF ORAL

THERAPY

95% CONFIDENCE

INTERVALSTATISTICAL OUTCOME

Study 1 – US amoxicillin/clavulanate Ceftriaxone is lower than

control at study day 14 and 28.

14 74% 82% (-14.4%, -0.5%)

28 58% 67% (-17.5%, -1.2%)

Study 2US 7 TMP-SMZ Ceftriaxone is equivalent to

control at study day 14 and 28.

14 54% 60% (-16.4%, 3.6%)

28 35% 45% (-19.9%, 0.0%)

Clinical Trials in Pediatric Patients With Acute Bacterial Otitis Media: Ceftriaxone vs competitor

Eradikasi bakteri oleh antibiotika tidak pernah mencapai 100%

Prediktor Efficacy: farmakokineika/ farmakodinamik

• T>MIC• Peak/MIC• AUC/MIC 24 jam

Parameter PK/PD

Antibiotic susceptiility testing (in vitro)

Minimum bactericidal concentration (MBC)Konsentrasi terendah yang dapat membunuh 99.9%

original inoculum

Minimum inhibitory concentration (MIC)

Konsentrasi terendah yang masih dapat menghambat visible growth

Profil farmakokinetik/farmakodinamik: prediktor eradikasi bakteri

Peak/MIC• Aminoglikosida

T > MIC• Beta laktam• Eritromisin• Clindamisin• Linezolid

AUC/MIC 24 jam• Azitromisin• Quinolon• Vankomisin

Proporsi dosing interval saat kadar

obat di atas MIC

Time above MIC :

Time above MIC

Time

Antib

iotic

con

cent

ratio

n (u

g/m

l)2

Drug A

Drug B

A

B

4

6

8

0

Parameter penting PK/PD

Drug A

Drug B

B

Pola aktivitas Antibiotika Goal Terapi PK/PD Parameter

Type IConcentration-dependent killing & Prolonged persistent effects

AminoglycosidesDaptomycinFluoroquinolonesKetolides

Maksimalkan kadar antibiotika

AUC/MIC-24 jamPeak/MIC

Type IITime-dependent killing & Minimal persistent effects

CarbapenemsCephalosporinsErythromycinLinezolidPenicillins

Maksimalkan duration of exposure

T>MIC

Type IIITime-dependent killing &Moderate to prolonged persistent effects.

AzithromycinClindamycinOxazolidinonesTetracyclinesVancomycin

Maksimalkan jumlah obat/dosis

24h-AUC/MIC

Penggunaan Fluoroquinolone dan Resistensi Pneumococcus

0

1

2

3

4

5

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19980

1

2

3

4

5

6Age 15-64yAge >65yFQ Scripts

Chen DK, et al. N Engl J Med. 1999;341(4):233-239.Year

Pneu

moc

occi

with

Red

uced

Susc

eptib

ility

to F

luor

oqui

nolo

nes (

%)

No. o

f Pre

scrip

tions

per

100

Per

sons

3. Resistensi bakteri patogen

Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885

FQ Resistance vs FQ Use

PA (r=0.976; p<0.001)GNB (r=0.891; p<0.001)

Klas antibiotikaSulphonamida

PenicillinsTetracyclines

ChloramphenicolAminoglycosides

MacrolidesGlycopeptidesStreptogramins

QuinolonesOxazolidinones

GlycylcylineTigecycline

Tahun dipasarkan193619401949194919501952195819621962200120052007

Ironi Pengembangan Antibiotika di Dunia

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika yang rasional

Faktor pasien

Tempat dan keparahan

infeksi

Usia, kehamilan,

fungsi organ

Data epidemiologi

bakteri patogen

Bakteri patogen

penyebab infeksi

Data resistensi

Terapi inisial antibiotika

Penetrasi antibiotik di

jaringan

Farmakodina-mik-

farmakokinetik

Antibiotik kombinasi vs monoterapi

Keparahan infeksi

Sinergi

Keterlibatan polimikroba Mencegah

risiko resistensi

Interaksi Doxycycline-Fe

1 2 3 4 50

1

2

3

4

Doxycycline 200 mg

Doxycycline + Fe

Waktu: Jam

mcg/ml

4. Adverse drug reaction & Drug interactions

Kadar Simvastatin

0.5 1 2 3 4 6 8 120

10

20

30

40

50

60

70

Sim

vast

atin

(ng/

ml)

Waktu (jam)

Simvastatin + Eritromisin

Simvastatin + Verapamil

Simvastatin + Plasebo

Di GI Tract

Sucralfate, produk susu, antacida, sediaan besi oral

Memblok absorpsi quinolones, tetracycline, azithromycin

Penatalaksanaan infeksi odontogenik1. Tentukan keparahan:

penilaian riwayat dan progresifitas

infeksi (1) Amati sifat

dan ukuran pembengkaka

n

(2) Apakah terdapat trismus

2. Menilai host defenses

(1) penyakit yang menjadi

comorbid

(2) terapi yang telah diberikan

3. Tindakan pembedahan

untuk mengangkat

penyebab infeksi

Drainase pus

Kurangi pressure

4. Pemilihan antibiotika

(1) Most likely causative organisms based on history

(2) Host defense status

(3) Riwayat alergi

(4) Riwayat penggunaan obat sebelumnya

5. Follow upPeresepan tepat (route, dosis, frekuensi, lama pemberian)

Amati response terapi

Amati efek samping dan infeksi sekunder

Antibiotika untuk infeksi odontogenikAntibiotik

aPenisilin V

Amoksisilin

Cephalexin

Metronidazol

Clindamycin

Moxifloxacin

Erythromycin

Dosis dewasa600 mg tiap 6 jam

500 mg tiap 8 jam

500 mg tiap 6 jam

2 g, 1 jam pre op

500 mg, tiap 12 jam

300-450 mg tiap 6 jam

400 mg tiap 24 jam

500 mg tiap 6 jam

Dosis anak25-50 mg/kg/hr, dibagi

4dosis25-50 mg/kg/hr, dibagi

4dosis25-50 mg/kg/hr, dibagi

4dosis

15-30 mg/kg/hr, dibagi 3 dosis

10-30 mg/kg/hr dibagi 3-4 dosis

Tidak ada data30-50 mg/kg/hr dibagi 2-4

dosis

•Microbiology guides therapy wherever possibleM

•Indications should be evidence-basedI•Narrowest spectrum requiredN•Dosage appropriate to the site and type of

infectionD

•Minimise duration of therapyM

•Ensure monotherapy in most situationsE

Thank you

Knowing is not enough; we must apply.

Willing is not enough; we must do.