Laporan Pagi SMF/ Bagian Ilmu Bedah FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang Dinas Malam

Laporan PagiSMF/ Bagian Ilmu BedahFK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes KupangDinas Malam

13 April 2015

IdentitasNama: Ny. Yakoba PandieJenis Kelamin: perempuanUmur: 52 tahunAgama : Kristen ProtestanAlamat: oebufuAnamnesisKeluhan Utamaluka pada payudara kiriRiwayat Penyakit SekarangLuka pada payudara kiri sejak bulan Maret 2015. Sebelum luka pasien mempunyai benjolan pada payudara kiri sebesar biji kacang tanah dan keras yang semakin lama semakin membesar hingga menjadi luka. Luka pada payudara cepat berdarah, bengkak dan berbau. Selain benjolan pada payudara, terdapat benjolan pada ketiak pada tahun 2010 yang mulai kemerahan, mudah berdarah dan berbenjol. Mual (+), muntah (+), penurunan berat badan (+), nyeri pada tulang belakang (+), lemas seluruh tubuh(+).3TD : 160/80, Nadi 83 x/mnt, Suhu 37,4, RR 24x/menitKepala: bulat, deformitas (-), Mata :konjungtiva anemis (+), pupil isokor (+/+), refleks pupil (+/+)Telinga : perdarahan aktif (-)Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-)Mulut : perdarahan(-)Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi (-),terdapat ulkus mammae sinistra seperti bunga kol pada daerah sentral, hiperemis, edema, pus,Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, teraba benjolan pada mammae sinistra, konsistensi padat dan berbenjol, diameter 10cm, nyeri tekan, mudah berdarah, terdapat pembesaran KGB pada axila S berbenjol, terfiksir, diameter 5cm, nyeri tekan, mudah berdarahPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

5AbdomenInspeksi : datar, jejas (-)Auskultasi : Peristaltik (+), normalPalpasi : nyeri tekan (-) , massa (-) Perkusi : suara timpani (+)

6Extremitas Melihatedema(-)Merasakanakral hangat, CRT 3 detikPergerakanROM : Dalam batas normal7

DiagnosisTumor mamma sinistra susp ganas CT4dN2bMx

TerapiIVFD D5 500 cc 20 tpmrawat lukaranitidin 2x1 amp ivketorolac 3x1 amp ivTerimakasih