MORNING REPORT14 JULI 2015

DATA BASEIdentitas Nama : Tn. MBJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 45 tahunAgama: Kristen ProtestanStatus: MenikahAlamat: NaibonatPekerjaan : PetaniTanggal MRS: 13 Juli 2015 jam 14.54

ANAMNESIS Dilakukan dengan cara autoanamnesis dan heteroanamnesis pada tanggal 13 Juli 2015 pukul 19.00 di Komodo

KELUHAN UTAMAPingsan 4 kali di rumah serta lemah, pusing, mual dan nyeri ulu hati.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSaat ini pasien masih merasa lemah,mual, nyeri ulu hati dan pusing. Pasien juga mengatakan sempat pingsan sebanyak 4 kali di rumah dan hal ini sering terjadi terutama setelah beraktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri ketika BAB disertai darah berwarna merah disertai lendir konsistensi kadang cair dan kadang keras, gejala-gejala tersebut sudah ada sejak tahun 2013. Setiap gejala tersebut muncul selalu disertai dengan mata dan kulitnya kuning, serta bengkak di seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di kaki kiri dan kanan terutama bagian betis yang disertai bintik-bintik kecil dan berwarna hitam. Makan dan minum pasien lancar.

Riwayat penyakit terdahulu : Batuk disertai lendir berwarna kuningRiwayat keluarga :-Riwayat pengobatan : -Riwayat kebiasaan : merokok(+), alkohol (-), sirih pinang (-)

PEMERIKSAAN FISISKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Tekanan Darah: 110/600 mmHgNadi: 80x/menit, reguler, kuat angkatPernapasan: 20x/m, reguler, Suhu: 36,5C

KEPALA & LEHERRambut: Tampak berwarna hitam Kulit: tampak keringTurgor kulit jelekMata :Konjungtiva: pucat +/+Sklera: kuning-/-Pupil: isokor +/+Reflex cahaya langsung : +/+Lensa keruh : -/-Mata cekung: -Hidung : Rhinore -/-, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septumMulut :Mukosa bibir tampak kering dan pucatLidah : mukosa basahTonsil tidak hiperemisMukasa palatum tampak putihTelinga : othore -/-, tanda peradangan Leher :Pembesaran KGB : -Penggunaan otot bantu pernapasan : -Trakea letak ditengah

THORAX Pulmo (Anterior)Inspeksi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu pernapasan (-)Palpasi: taktil fremitus normal Dextra = SinistraPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

THORAX Pulmo (Posterior)Inspeksi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu pernapasan (-)Palpasi: taktil fremitus normal Dextra = SinistraPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

THORAX CorInspeksi : Ictus Cordis terlihatPalpasi : Ictus Cordis terabaPerkusi : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal DBatas jantung kiri : ICS 5 midclavicula SAuskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi: DatarAuskutasi: BU (+)Palpasi :Nyeri tekan (+) di regio inguinal kiri dan kanan, serta hypogastriumHepar tidak terabaLien tidak terabaPerkusi : timpani

EXTREMITAS Akral hangatEdema

Motorik 5 5 5 5 Tampak pigmentasi hitam beserta bintik-bintik kecil di sekitar cruris dextra dan sinistra

DARAH LENGKAP

Hb2,3 g/dLLekosit2,36 MCV54,5,0fLTrombosit209MCH13,1 pgKreatinin0,63 mg/dlMCHC24,0 g/LGlukosa sewaktu92 mg/dLUreum darah15,50 mg/dl

Tanda dan gejalaDiagnosa masalahDDPlaning DiagnosePlaning TherapyPlaning MonitoringPlaning EdukasiPasien laki-laki umur 45 tahun, lemah, mual, nyeri ulu hati, pusing, pingsan sebanyak 4x dalam sehari dan berak darahAnemia karena perdarahan dan dispepsiaAnemia defisiensi FeAnemia karena perdarahandispepsiaFoto polos thoraksFoto polos AbdomenUSG AbdomenPemeriksaan kadar seru Fe dalam darahPemeriksaan feses IVFD NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi omeprazole IVInjeksi ranitidin 2x1 ampulInfus Packet Red Cell 3 bag/hari/4jam sampai dengan HB 10 g/dLEvaluasi Tanda vitalAsupan Nutrisi adekuat

DATA BASEIdentitas Nama : Ny. MIBJenis kelamin: PerempuanUmur: 55 tahunAgama: KristenStatus: MenikahAlamat: OeboboPekerjaan: IRTTanggal MRS: 13 juli 2015 jam 04.00

ANAMNESIS Dilakukan dengan cara autoanamnesis pada tanggal 13 Juli 2015 di ruang Anggrek

KELUHAN UTAMASesak napas sejak 2 jam SMRS, dan batuk berdahak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien merasakan sesak napas sejak 2 jam SMRS terjadi terus menerus, memberat pada posisi tidur, sebelum sesak napas merasakan batuk-batuk sehingga sesak napas. Tidak ada nyeri dada. Batuk sudah dirasakan 1 hari SMRS disertai dahak dan flu.

Riwayat penyakit dahulu : Pernah dirawat di RSUD Prof.Dr.W.Z.Johanes dengan keluhan sesak napas disertai batuk-batuk pada bulan november tahun 2014 dan didiagnosis ada gangguan pada jantung yaitu pembesaran ventrikel kiri dan hipertensi. Pada tahun 2014 pasien mempunyai gejala nyeri pinggang dan dari hasil lab ditemukan masalah pada ginjal.Riwayat penyakit keluarga : -Riwayat pengobatan : Tahun 2008: Captopril 3 x 12,5mgNovember 2014: Lisinopril, furosemid dan aspiletRiwayat kebiasaan : -

PEMERIKAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15TD: 130/80 mmHgNadi: 88x/menit, regular, kuat angkatPernapasan : 20x/menitSuhu: 36,5CBB: 65 Kg

KEPALA DAN LEHERHidung : Rhinore -/-, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, sekret(+)Mulut :Mukosa bibir tampak keringLidah : mukosa lembab, tampak bersihTonsil tidak hiperemisTelinga : othore -/-, tanda peradangan Leher :Pembesaran KGB : -Pembesaran kel.Tiroid : -Trakea letak ditengahJVP 5-2,5 cm H2O Rambut: Tampak berwarna putih, tidak mudah rontokKulit: tampak lembabTurgor kulit baikMata :Konjungtiva: pucat +/+Sklera: kuning-/-Pupil: isokor +/+Reflex cahaya langsung : +/+Lensa keruh : -/-Mata cekung: -

THORAX Pulmo (Anterior)Inspeksi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu pernapasan (-)Palpasi: taktil fremitus normal Dextra = SinistraPerkusi : redup pada paru kiri dan pekak pada paru kananAuskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki +/+ (basah halus) Wheezing -/-

Thorax Pulmo (Posterior)Inspeksi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu pernapasan (-)Palpasi: taktil fremitus normal Dextra = SinistraPerkusi : Redup pada paru kiri dan pekak pada paru kananAuskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki +/+ (basah halus) Wheezing -/-

THORAX CorInspeksi : Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus Cordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal DBatas jantung kiri : ICS 5 midclavicula SAuskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi: Simetris, Datar Auskutasi: Bising Usus (+) 12x/menitPalpasi :Nyeri tekan (-) di seluruh regio abdomenHepar tidak terabaLien tidak terabaPerkusi : timpani

EXTREMITAS Akral hangatEdema

Motorik 5 5 5 5

DARAH LENGKAP

Hb11,09 g/dLMCV87,9 fLRBC3,87 10^6uLMCH28,4 pgHT34,0 %MCHC32,4 g/LWBC12,75 10^3uLGDS92 mg/dLTrombosit206x10^3uLUreum33,80 mg/dLKreatinin1,59 mg/dLNatrium142 mmol/LKalium3,8 mmol/LKlorida110 mmol/L

Tanda dan gejalaDiagnosa masalahDDPlaning DiagnosePlaning TherapyPlaning Monitor -ingPlaning EdukasiPasien perempuan umur 50 tahun, sesak napas pada saat tidur, batuk berdahak, TD : 130/80mmmHg, RPD : Hipertensi dan LVH , Rhonki Basah halus +/+ CHF dengan NYHA IIPneumoniaAsma Eksaserbasi Akut Gagal Ginjal KronikSirosis HepatisFoto ThoraksSGOT /SGPTLipid ProfilIVFD RL 500cc/8jamInj.Furosemid 10mg-0-0Lisinopril 1x2,5mgAspilet 1x160mgGG 3x1 tabTTVUreum/Kreatinin.GD 1, GD 2Terangkan hubungan keluhan,gejala dan pengobatanAktivitas sosial dilakukan seperti biasa sesuai kemampuanIstirahat baring pada gagal jantung akutLatihan jasmani