Dokter Muda Jaga:Bopy Grisnawati Hamaduna, S.Ked

Morning Report Kasus Anak Ruang Kenanga

Pasien lama : 16 orangpasien baru : 5 orangMeninggal : -Total : 21 pasien

No/ bed tanggal nama umur diagnosa

1/ 14 april 2013

2/ 14 april 2013

3/ 14 april 2013

4/ 14 april 2013

5/ D5 14 april 2013

An. Aira MUhammad

4 tahun RFA + epistaksis (obs. DHF gradeII)

Identitas pasien Nama : An. Aira MUhammad Tanggal lahir : 25 april 2009 Umur : 4 tahun JK : perempuan Anak ke : 5 dari 5 bersaudara Identitas Ayah

Nama : Tn. MuhammadUmur : 41 tahunPekerjaan : NelayanPendidikan : SD

Identitas IbuNama : Ny. KadijahUmur : 38 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SD

Agama : IslamEkonomi : Askes MaskinAlamat : Nunbau Sabu RT09 RW 03Tanggal MRS : 14 April 2013 (17.00)di rawat di Ruang Kenanga Kamar

D3 :14 April 2013 (23.00)

Anamnesa Keluhan Utama : Panas 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)

Panas 1 hari SMRS. Panas bersifat naik turun, panas meningkat sore dan malam hari. pasien mengeluarkan darah dari hidung saat MRS. Diakui darah tidak begitu banyak dan hanya keluar dari satu lubang hidung. Batuk (+) pilek (+) muntah (+) Menggigil(-), kejang (-), tidak mau makan.

Riwayat Penyakit Dahulusebelumnya belum pernah mengalami hal serupa dan belum pernah dirawat di RS.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami gejala serupa.

Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai umur Riwayat kehamilan:

G5P5A0, Ibu tidak mengalami penyakit berat saat mengandung.

Riwayat PersalinanLahir dirumah ditolong nenek dengan partus normal, diakui tanpa komplikasi. BBL 3 Kg.

Riwayat makanan : Asi eksklusif hingga 3tahun . Menurut pengakuan Ibu konsumsi sayur anak kurang.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Compos Mentis, tampak sakit

sedangBB = 11kg TB 103cmStatus Gizi :Nadi (98x/ menit), RR(43x/m), Suhu(37,5oc)

TD : 90/70mmHgAnemia (-), Ikterus(-), Sianosis(-), pem.Kepala : Mata : ○ konjungtiva anemis(+)○ Sklera ikterus(-/-), pendarahan (-/-),○ Pupil : isokor

Cor : S1-S2 reguler (normal)Pulmo : Abdomen: bising usus normal (terdengar <10 detik)

Laboratorium : Darah Lengkap

Lanjutan Pemeriksaan Fisik…

Kulit:Pucat (+), Ikterus(-), Sianosis(-), tidak tampak

luka pada tubuh, tes uji bendung belum tampak bintik perdarahan pada kulit

Rambut :inspeksi: rambut tampak hitam, lurus, lebat,

panjang dan tumbuh merata diseluruh bagian kepala

Palpasi : Rambut tidak mudah tercabut, halus. Kepala :

Inspeksi : bulat, ubun-ubun sudah menutup.

Palpasi : ubun-ubun tampak rata

MataKonjungtiva : anemis (-), perdarahan (-)Sklera : ikterik(-)Pupil : Isokor (lebar pupil 3 mm)

refleks langsung(+) tidak langsung(+)

Hidungrhinore(-), pernapasan cuping hidung (-), sekret kering(+/+), epistaksis(-) sdh tidak tampak lagi, deviasi septi(-), bekas darah dihidung bagian kiri yang disumbat kasa

MulutMukosa mulut dan bibir agak kering, lidah putih.

Telinga : Serumen (+), deformitas (-)

LeherInspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar

getah beningPalpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening, tortikolis(-) Thoraks:

Cor○ Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus cordis teraba ICS 5○ Auskultasi :S1 S2 Normal regular, murmur (-),

gallop(-)Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-), Rh

(+/+)○ Palpasi : tidak ada nyeri tekan○ Auskultasi: bronkovesikular (+/+), Ronchi(+/+)

AbdomenInspeksi: tidak tampak distensi abdomen,

permukaan simetrisPalpasi : perut teraba supel, tidak ada

nyeri tekan Perkusi : timpaniAuskultasi: bising usus normal (terdengar dalam

10detik)

EkstremitasInspeksi: tidak tampak luka, scar ataupun

petechie, terpasang infus pd dorsal palmar dekstra,

Palpasi : KGB fossa poplitea dan inguinal (-/-), axila (-/-), akral agak dingin, CRT <2 detik.

Pemeriksaan LaboratoriumTEST RESULT

WBC 2,87 [10^3/uL]

LYMPH# 0,75 [10^3/uL]

MONO# 0,11 [10^3/uL]

EO# 0,00 [10^3/uL]

BASO# 0,01 [10^3/uL]

NEUT# 2.00 [10^3/uL]

LYMPH% 26,1%

MONO% 3,8 %

EO% 0,0 %

BASO% 0, 3%

NEUT% 69.8 %

RBC 5,45 [10^6/uL] +

HGB 11,1 g/dL `

HCT 33.6 % `

MCV 61,7 fL

MCHC 20,4 pg

PLT 51 [10^3/uL] `

Resume

Anak perempuan usia 4 tahun dtang RS dengan keluhan panas 1 hari SMRS, Panas naik turun, terutama panas pada sore dan malam hari.

Megalami mimisan saat MRS pada 1 lubang hidung bagian kiri, jumlah tidak terlalu banyak

Saat ini Pasien masih batuk berlendir Muntah (+) anak tidak mau makan TTV : Suhu 37,5oC Nadi :98x/mnt RR: 43 x/mnt

TD :90/70, BB 11kg TB 103cm (gizi kurang)

○ Auskultasi Pulmo : bronkovesikular (+/+), Ronchi(+/+)

○ Bibir tampak kering, akral tdak terlalu dingin

Diagnosis Kerja

Dengue Hemoragik Fever

Diferential Diagnosis

DHF Rhinofaringitis Akut +

epistaksisBronkitis akut

• Rhinofaringitis Akut + epistaksis (observasi DHF grade II)

Planing DiagnostikUlangi Uji bendung Darah lengkap (trombositopenia)Reaksi antigen-antibodi (IgM) terhadap DHF

Planing Terapi

TERAPI DOKTERRL Infus 110cc/1jamAmox injeksi

15mg/kgBB 125mg IVVit K 3x1/2 tabletObservasi TTV ketat

• RL Guyur selama 30menit: RL infus 110cc/1jam

• RL Infus 1100cc/24jam (saat kondisi membaik)

• Paracetamol 125mg saat demam

• Vit K 3x1/2 tablet atau injeksi 5-10mg dosis tunggal IM

• Observasi TTV ketat (melihat tanda-tanda syok)

• Amox injeksi 30mg/kgBB 3x110mg IV

• Asupan cairan

Planing MonitoringObservasi demamObservasi tanda perdarahanObservasi TTVObservasi hasil Lab.Observasi intake nutrisi (kecukupan cairan)

Planing KIE Atasi demam dengan kompres Asupan cairan terpenuhi. kebersihan rumah dan 3M plus Menggunakan pakaian tertutup dan lotion

anti nyamuk Penggunaan kelambu