Presentasi kasus

Morning ReportKelompok J.20Tanggal 4 Juni 2014RSUD Gambiran, Kediri

Identitas PasienRuang TanjungNama : B. SuminiUmur : 70 thAlamat: Gayam RT: 03 RW:08, Mojoroto,KediriPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamMRS: Selasa, 3 Juni 2014 pukul: 22.00WIBAnamnesis (aloanamnesis dengan saudara)Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

RPS:pasien datang dengan penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien bisa beraktivitas seperti biasa kemudian mendadak kejang dan tidak sadar 4 jam sebelum MRS. Kejang 1 kali seluruh tubuh 10 menit lalu tidak sadar. Selain itu pasien muntah tiba-tiba saat diIGD sebanyak dua kali dan berisi lendir dan darah.Nyeri kepala (-), Mulut mencong (-), pelo (-), ngompol (-), batuk (-), pilek (-), panas (-).RPD: Belum pernah seperti ini (Kejang)HT (-) DM (-)Stroke (-)RPK: -R.Sos : merokok (-), konsumsi obat-obat (-)

Pemeriksaan FisikStatus generalKeadaan umum : tidak sadarStatus gizi: tampak kurusTD: 160/100 mmHgNadi: 106 x/menitRR: 28 x/menitSuhu: 37 CKepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Thorax: dBNAbdomen : dBnEkstremitas : dBN

Status Neurologi: GCS: EVM 111Fungsi Luhur : tdeMeningeal sign: kaku kuduk (+)kernig (-)brudzinski I (-)brudzinski II (-)N. Cranialis: N II/III: pupil bulat isokor 3mm/ 3mm ; RC +/+NCL:tdeMotorik:Lateralisasi (-)

sensorik: tde Reflek fisiologis:BPR +3 +3TPR +3 +3KPR +3 +2APR +2 +2Reflek patologis: Babinski -/-,chadock -/- Hoffman-Tromner -/- Cerebelum : tdeSistem otonom: dbnClue and CueWanita, 70 thnGCS EVM 111Status epileptikusVomitMeningeal sign (+)Hipertensi (+)

Problem ListPenurunan kesadaran akutStatus epileptikusVomitMeningeal sign (+)Hipertensi (+)

Initial diagnosisDiagnosis KlinisPenurunan kesadaranStatus epileptikusVomit ProyektilMeningeal sign (+)Diagnosis TopisSubarachnoid spaceDiagnosis EtiologisStroke SAH

Planning DiagnosisLab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT (SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium), LPRadiologi : CT scan kepala tanpa kontras, foto thoraksEKGEEG Planning TherapyMRSHead up 20-300Pasang mayoOksigen 3L/ menit Infus PZ 2 Fl/hariPasang NGT dan kateterInj Citicolin 2x250 mg ivInj Ranitidin 2x1 amp ivDrip fenitoin 6 amp dalam 120 cc PZ 15 menit, lanjutkan 8 jam kemudian drip fenitoin 3 x 100 mg dlm 100 cc PZ habis dalam 15 menitDiazepam ampul jika kejangKonsultasi ke spesialis sarafMONITORING

Vital sign (TD, Nadi, RR, t ax) Klinis (Status neurologi, keluhan pasien)