Modul Tmk Kasus Obgyn Sesi 2

8/8/2019 Modul Tmk Kasus Obgyn Sesi 2

1/15

MODUL TMK

KASUS OBGIN

SEORANG WANITA POSTPARTUM TIDAK DAPAT MENAHAN BUANG AIR BESAR

KELOMPOK 5

03005110 IHSAN BAYU P

03006062 DEVINA CAROLINA

03006127 INES MARIANNE

03006243 SHELLA SUKOVA

03007013 AGUSTINA BETA PRIHANTO

03007052 CITRA VICINDIKA R R L

03007079 EKI MARLIANI

03007116 INDAH RAMADHANI MARTA A

03007158 MARSELLI

03007195 NURFIRA FATIMAH

03007236 SEKAR MAYANG DP

03007273 WIMBA CANDRIKANINGRUM

03007297 MAISARAH BINTI BAKARI

03007331 NURUL FATHIHAH BT ZAWAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 8 JANUARI 2010


2/15

BAB I

PENDAHULUAN

Diskusi ketiga Modul Tindakan Medik dan Keperawatan sesi dua, dilaksanakan

pada hari Selasa tanggal 5 Januari 2010 pukul 08.00 WIB, dengan dosen pembimbing

dr. Novia I.S dan selesai pada pukul 09.30 WIB. Diskusi diketuai oleh Nurfira Fatimah

dan dibantu sekretaris oleh Marselli.

Diskusi berjalan dengan lancar. Semua anggota kelompok 5 telah ikut

berpatisipasi dengan aktif dan memberikan masukan yang sangat membantu untuk

menyelesaikan kasus yang telah diberikan. Sekian dan terima kasih.


3/15

BAB II

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA POSTPARTUM TIDAK DAPAT MENAHAN BUANG AIR BESAR

Wanita 23 tahun, P1, anak berusia 2 minggu. Mengeluh sulit menahan buang air besar,

tidak bisa menahan berak yang cair. Keluhan ini mulai dirasakan 1 minggu postpartum.

Pasien melahirkan spontan di RS Trisakti, dilakukan episiotomi dan dilakukan repair

primer. Pasien datang kembali untuk kontrol, ternyata didapatkan luka perineum

terinfeksi. Direncanakan untuk dilakukan repair ulang setelah luka sembuh dari infeksi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : baik dan tidak pucat

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 88x/m

RR : 20x/m

Suhu : 37,2o C

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg

Thorax : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen : supel, hepar dan lien tak teraba, fundus uteri tak teraba,

tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Status Ginekologi :

Inspeksi : V/V dinding depan vagina intak, meatus uretra eksterna baik.

Didapatkan luka terbuka pada perineum sampai sfingter ani

interna, didapatkan jaringan kemerahan, oedem, granulasi +, dan

didapatkan sekret warna kuning berbau busuk.


4/15

Inspekulo : Ostium eksterna tertutup, licin, tidak nyeri goyang

VT : korpus uteri antefleksi normal, tidak nyeri, adneksa kanan dan

kiri lemas, tidak teraba massa, tidak nyeri

CD : tidak menonjol, tidak teraba massa

RT : tonus sfingter sangat lemah, mucosa rektum licin dan intak

Laboratorium rutin :

DL lekosit 12.000, lain-lain normal

UL dalam batas normal

Direct smear dari sekret luka didapat kuman batang gram negatif


5/15

BAB III

PEMBAHASAN

Daftar masalah

Tidak dapat menahan buang air besar

Tidak dapat menahan berak cair

Luka terbuka pada perineum sampai sfingter ani interna

Terdapat infeksi pada luka perineum sekret warna kuning dan berbau

busuk akibat kuman bakteri gram negatif

Terdapat jaringan kemerahan, oedem dan granulasi + hematom

Partum usia muda elastisitas vagina yang kurang robekan perineum

sampai sfingter ani

Derajat ruptur perineum

Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akibat akibat persalinan ialah perineum.

Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :

Derajat I : bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau

kulit perineum

Derajat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina

dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot

diafragma urogenital

Derajat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang

menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus di

depan

derajat III dibagi lagi menjadi tiga, yaitu :

derajat III A : kurang dari 50% muskulus sfingter ani eksterna

derajat III B : lebih dari 50% muskulus sfingter ani eksterna

derajat III C : sudah sampai muskulus sfingter ani interna


6/15

Derajat IV : canalis ani terbuka dan robekan meluas hingga rektum

Kemungkinan penyebab keluhan

Pasien melahirkan di usia muda, yaitu di usia 23 tahun yang kemungkinan elastisitas

vagina yang kurang sehingga terjadi robekan perineum. Perlukaan ini umumnya terjadi

pada saat lahirnya kepala pada tempat dimana muka janin menghadap. Robekan

perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum

terlepas dari jaringan sekitarnya. Hal ini menyebabkan muskulus sfingter ani eksterna

ikut robek. Robeknya otot ini yang menyebabkan keluhan sulit menahan buang air besar.

Selain itu, kemungkinan hygine ibu yang kurang baik menyebabkan proses penyembuhan

tidak berlangsung sempurna sehingga terjadi infeksi yang ditandai dengan sekret luka

yang berwarna kuning dan berbau busuk.

Struktur anatomi perineum

Berlokasi antara vagina dan rektum, panjangnya rata-rata 4 cm

Dibentuk terutama oleh muskulus bulbokavernosus dan muskulus perinei

transversum, dibantu muskulus puborektalis dan sfingter ani eksternum.

Muskuslus sfingter ani eksterna : otot skeletal

Muskulus sfingter ani interna :

- otot polos, bersambung dengan otot polos colon

- resting anal tone inkontinensia fecal

muskulus levator ani kanan dan kiri bertemu di tengah-tengah antara anus dan

vagina. Di tempat ini bertemu otot-otot bulbokavernosus, muskulus transversus

perinei superficialis, dan sfingter ani eksternal. Struktur ini membentuk perineal

body yang memberikan dukungan bagi perineum.


7/15

Otot yang mungkin terpotong saat melakukan episiotomi adalah :

- muskulus bulbokavernosus

- muskulus perinei transversum

- muskulus sfingter ani

jaringan yang mungkin terpotong adalah :

- mukosa vagina

- hymen

- jaringan septum vagina, otot dan fasia perineum

- kulit perineum

Cara penjahitan luka perineum

Teknik penjahitan pada luka perineum tergantung derajat perlukaan :

Derajat I : bila tidak berdarah, tidak diperlukan penjahitan karena

dapat sembuh sendiri. Jika berdarah, jahit jelujur mukosa vagina

mulai 1 cm di atas puncak luka di dalam vagina sampai batas

vagina

Derajat II : setelah jahitan mukosa vagina 1 cm dari ujung luka, lanjutkan

jahitan daerah otot perineum secara jelujur. Jahit kulit secara

subkutikuler

Derajat III : jahit muskulus sfingter ani terlebih dahulu lalu tautkan mukosa


8/15

rektum, lakukan jahitan secara interuptus dengan jarak 0,5 cm

antara jahitan

Derajat IV : jahit rektum terlebih dahulu lalu muskulus sfingter ani. Tautkan

dengan 2-3 jahitan secara interuptus.

Prinsip operatif

Tentukan derajat luka perineum

Lakukan rectal toucher untuk menentukan kedalaman atau perluasan luka

Memakai benang poliglaktin 910 (vicryl) 3-0 karena luka terbuka dan nyeri

perineum postpartum lebih sedikit daripada menggunakan chromic catgut

Pertimbangkan anestesi lokal atau umum. Anestesi umum biasa digunakan pada

pasien yang tidak kooperatif atau jika luka sangat luas.

Luka perineum derajat III-IV :

- pemberian AB profilaksis gol sefalosporin iv atau ampisilin 500 mg/oral

ditambah metronidazol 500 mg/oral

- irigasi luka sebelum penjahitan

Robekan derajat I tidak perlu dijahit jika tidak berdarah karena dapat sembuh

sendiri

Jika robekan panjang dan dalam, pastikan bukan derajat III & IV dengan

pemeriksaan rektal (rectal toucher) untuk identifikasi tonus sfingter

Ganti sarung tangan setelah rectal toucher

Asepsis dan antisepsis daerah robekan

Buat jahitan hemostasis atau pegangan 1 cm dari ujung luka agar perdarahan

berhenti

Perbaikan luka memerlukan :

- visualisasi yang baik

- instrument atau alat yang sesuai

- materi benang yang sesuai

- analgesik yang adekwat


9/15

Diagnosis kasus

Ruptur perineum derajat III C dengan infeksi

Faktor resiko

Persalinan pervaginam dengan penyulit (lahir sungsang, distosia bahu, ekstraksi

cunam atau vakum)

Bayi terlalu besar

Teknik penjahitan yang kurang baik

Elastisitas vagina dan perineum yang kurang

Komplikasi

nyeri perineum kronik

dyspareunia

inkontinensia urin atau fecal

infeksi

fistula rektovagina

hematom

nekrosis pada jaringan-jaringan vagina yang robek

Mekanisme inkontinensia fecal

Akibat robeknya muskulus sfingter ani interna yang merupakan otot polos dan

dipengaruhi oleh gerak peristaltik usus, feses akan turun. Muskulus sfingter ani eksterna

yang ikut robek menyebabkan feses akan keluar secara spontan tanpa bisa dikendalikan

sehingga menyebabkan inkontinensia fecal. Selain itu, teknik penjahitan yang kurang

baik akan menyebabkan terbentuknya ruang antara rektum dan vagina sehingga feses

akan keluar melalui vagina dan menyebabkan inkontinensia fecal.

Penatalaksanaan

Lakukan repair ulang setelah infeksi sembuh

Infeksi buka dan drain luka

- ringan : kompres NaCl fisiologis

- berat : ampicilin 4x500 mg/po 5 hari

Metronidazol 3x500 mg/po 5 hari


10/15

- berat + nekrosis : debrideman dan kombinasi antibiotik penisilin G 2jt/6 jam,

gentamisin 5 mg/kgbb/24 jam IV, metronidazol

500 mg/8 jam IV

Setelah 48 jam bebas demam, ganti dengan antibiotik oral

Perawatan preoperatif :

- informed consent

- persiapan instrument

- tindakan anestesi

- dukungan emosional

- lihat keadaan umum

- lihat infeksi sembuhkan terlebih dahulu

Perawatan postoperatif :

- observasi tanda-tanda infeksi

- jangan lakukan pemeriksaan rektal dan enema dalam 2 minggu

- berikan pelembut feses peroral selama 1 minggu

Edukasi :

- sebelum memutuskan untuk hamil lagi, pastikan luka tertutup dan

sembuh sempurna

- jika hamil, pertimbangkan untuk Seccio Cessarea


11/15

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Ruptur adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara

alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan.

Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan

penjahitan.

Episiotomi adalah suatu tindakan operatif berupa sayatan pada perineum meliputi selaput

lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia

perineum dan kulit depan perineum.

INDIKASI

Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin.1,2

Indikasi ibu antara lain adalah:

a. Primigravida umumnya

b. Perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu

c. Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan

sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar

d. Arkus pubis yang sempit

Indikasi janin antara lain adalah:


12/15

a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma

yang berlebihan pada kepala janin.

b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar.

c. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada gawat

janin, tali pusat menumbung.

Kontra indikasi episiotomi antara lain adalah:

a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam

b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit

kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

SAAT MELAKUKAN EPISIOTOMI

Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka

episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka

otot-otot dasar panggul sudah sangat teregang sehingga salah satu tujuan episiotomi itu

sendiri tidak akan tercapai.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas banyak penulis menganjurkan episiotomi dilakukan

pada saat kepala janin sudah terlihat dengan diameter 3 - 4 cm pada waktu his.

Pada penggunaan cunam beberapa penulis melakukan episiotomi setelah cunam

terpasang tetapi sebelum traksi dilakukan, dengan alasan bahwa bila dilakukan sebelum

pemasangan, akan memperbanyak perdarahan serta memperbesar resiko perluasan luka

episiotomi yang tidak terkontrol selama pemasangan cunam.

Pada persalinan letak sungsang, episiotomi sebaiknya dilakukan sebelum bokong lahir,

dengan demikian luasnya episiotomi dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

PENJAHITAN (REPAIR) LUKA EPISIOTOMI

Tehnik penjahitan luka episiotomi sangat menentukan hasil penyembuhan luka

episiotomi, bahkan lebih penting dari jenis episiotomi itu sendiri. Penjahitan biasanya


13/15

dilakukan setelah plasenta lahir, kecuali bila timbul perdarahan yang banyak dari luka

episiotomi maka dilakukan dahulu hemostasis dengan mengklem atau mengikat

pembuluh darah yang terbuka.

Beberapa prinsip dalam penjahitan luka episiotomi yang harus diperhatikan adalah sebgai

berikut:

1. Penyingkapan luka episiotomi yang adekwat dengan penerangan yang baik, sehingga

restorasi anatomi luka dapat dilakukan dengan baik.

2. Hemostasis yang baik dan mencegah dead space.

3. Penggunaan benang jahitan yang mudah diabsorbsi.

4. Pencegahan penembusan kulit oleh jahitan dan mencegah tegangan yang berlebihan

5. Jumlah jahitan dan simpul jahitan diusahakan seminimal mungkin.

6. Hati-hati agar jahitan tidak menembus rectum

7. untuk mencegah kerusakan jaringan, sebaiknya digunakan jarum atraumatik.


14/15

PENUTUP DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Terima kasih kami ucapkan kepada Tuhan YME, Dosen-dosen pembimbing,

Teman-teman sekelompok yang telah membantu kami dalam menjalankan diskusi

sehingga kami dapat menyusun makalah ini.

Mohon maaf bila terdapat banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001.

2. Albar, E. Perawatan Luka Jalan Lahir, Ilmu Bedah Kebidanan, Edit. H. Wiknjosastro,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000.

3. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP

Modul Tmk Kasus Obgyn Sesi 2

Documents

Transcript of Modul Tmk Kasus Obgyn Sesi 2