LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DANKEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80(No.SE/117/80)NOMOR : 19/SE/117/80TANGGAL : 7 JULI 1980-----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH------------------------------------------------------------------------------------NOMOR : /UN10.7/AK/2014

Yang bertandatangan di bawah ini:1. N a m a: DEWI SUSANTI, SE.M.S.A2. N I P: 1972122220050120023. Pangkat, golongan ruang: Penata-Gol. IIIc4. J a b a t a n: Ka.Subbag Akademik5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah: Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya MalangDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :6. N a m a: ACHMAD ARRIZALNomor Induk Mahasiswa: 120070200011036Adalah benar siswa / peserta kursus / mahasiswa :7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Pendidikan Profesi DokterFakultas Kedokteran Univ. Brawijaya. 8. Tingkat / Semester : II/39. Pada tahun pelajaran : 2013/2014Dan bahwa wali anak tersebut adalah : 10. N a m a : Ir. MOCH. AMIRULLOH, MT11. N I P/N R P : 19650111 199307 1 00112. Pangkat, golongan ruang : IV / A / Pembina13. Instansi: Dinas PU Binamarga Prov. Jatim

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,A.n. Kepala Tata UsahaKa.Sub.Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE.,M.SANIP. 197212222005012002