Laporan kasus FER

MIOMA UTERI

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak alat genital yang paling sering dijumpai pada

wanita, dikenal juga dengan nama lain leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma atau

fibroid. Angka kejadiannya diperkirakan sekitar 20 – 25% pada wanita usia

reproduksi.1,2,3

Tumor ini ditemukan sekitar 10% dari seluruh kasus Ginekologi dan 40 – 50%

ditemukan pada usia 40 tahun.1 Tingginya kejadian mioma uterus antara usia 35 – 50

tahun menunjukkan adanya hubungan kejadian mioma uterus dengan estrogen.

Tumor ini responsif terhadap stimulasi estrogen yang sering memacu

pertumbuhannya dengan cepat.2,3,4

Terdapat 30% kasus mioma uteri dengan infertilitas. Mioma uteri sebagai penyebab

tunggal dari infertilitas jarang dijumpai (3%) dan sering dijumpai penyebab lain

infertilitas pada pasien-pasien infertil dengan mioma uteri.3,5

Teknologi bedah dengan tekhnik invasif yang minimal sudah dapat dilakukan seperti

histerektomi, laparoskopik, miomektomi, miomektomi laparoskopik, koagulasi

mioma laparoskopik, reseksi histeroskopik, ligasi arteri uterina dan embolisasi arteri

uterina.6

DEFENISI

Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak yang berasal dari otot polos dan jaringan

ikat uterus.2,3,4

1

ETIOLOGI

Penyebab mioma uteri yang belum diketahui pasti. Beberapa peneliti menyatakan

bahwa mioma uteri tumbuh dari sel neoplastik tunggal (monoclonal) yang mengalami

mutasi gen, sel-sel immatur miometrium atau dari sel embrional dinding pembuluh

uterus.1,5,7 Dugaan lain bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan

teori ini sukar diterangkan mengapa pada seorang wanita estrogen dapat

menyebabkan mioma, sedangkan pada wanita lain tidak. Juga pada beberapa wanita

dengan mioma uteri dapat terjadi ovulasi yang menghasilkan progesteron yang

sifatnya anti estrogen.1,2,3,4,8

PATOGENESIS

Teori cell nest atau teori genitoblast dikemukakan oleh Meyer dan De Snou bahwa

mioma berasal dari sel yang immatur.3 Pada mioma uteri dijumpai kadar reseptor

estrogen yang lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium. Estrogen secara

langsung atau memakai mediator sehinnga memicu pertumbuhan mioma uteri masih

menimbulkan silang pendapat 11

PATOLOGI

- Tumor ini cenderung berbentuk sferis dengan permukaan yang tidak rata,

yang terdiri dari otot dan jaringan ikat yang tersusun seperti pusaran air

dengan konsistensi padat yang dikelilingi pseudo kapsul. Mioma uteri jarang

ditemukan secara tunggal, biasanya ditemukan 5 – 20 sarang mioma pada

uterus miomatosus.5,6,7

- Ukuran tumor bervariasi dan dapat mendistorsi uterus ke berbagai arah

tergantung dari ukuran, lokasi dan arah pertumbuhannya.11

BERDASARKAN LETAKNYA MIOMA UTERI DIBAGI ATAS :3,4,10

1. Mioma submukosum (6,1%)

Mioma uterus yang ditemukan tepat di bawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus. Mioma ini dapat tumbuh bertangkai sehingga menjadi

2

polip, apabila tangkainya panjang dapat keluar melalui kanalis servikalis dan

disebut mioma geburt.

2. Mioma intramural

Mioma ini terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium dan

merupakan jenis mioma tersering (54%).

3. Mioma subserosum (48,2%)

Mioma ini tumbuh keluar dinding uterus, sehingga menonjol pada permukaan

luar uterus. Jenis ini dapat juga tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum

latum sehingga menjadi mioma intraligamenter.

Mioma subserosum dapat pula tumbuh dan menempel pada jaringan lain.

Misalnya ke ligamentum atau omentum lalu memisahkan diri dari uterus yang

disebut wandering/parasitic fibroid.

PERUBAHAN DEGENERATIF PADA MIOMA UTERI TERDIRI DARI : 3,4

1. Degenerasi benigna

a. Degenerasi atropik

Gejala dan tanda akan berkurang atau menghilang sesuai dengan mengecilnya

ukuran mioma pada saat menopause atau setelah melahirkan.

b. Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan

struktur aslinya menjadi homogen, dapat terjadi pada sebagian kecil atau

sebagian besar dari massa mioma.

c. Degenerasi kistik

Pencairan daerah yang mengalami hialinisasi, sehingga terbentuk ruangan-

ruangan yang tidak teratur dan berisi cairan seperti agar-agar dan dapat juga

3

terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma.

d. Degenerasi membatu (Degenerasi kalsifikasi)

Terutama terjadi pada mioma subserosa oleh karena adanya perubahan

(gangguan) dalam sirkulasi terjadi pengendapan garam kapur pada sarang

mioma menjadi keras.

e. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Merupakan akibat dari terganggunya sirkulasi darah ke jaringan mioma

sehingga terjadi penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi

merah ini sering menimbulkan gejala pada wanita hamil yaitu demam dan rasa

nyeri, dimana tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

f. Degenerasi Septik

Bila sirkulasi darah tidak adekuat dapat terjadi nekrosis bagian tengah dari

mioma yang diikuti dengan terjadinya infeksi dan akan menimbulkan gejala

berupa nyeri akut dan demam.

g. Degenerasi Lemak

Jarang ditemukan dan tanpa gejala terjadi setelah degenerasi hialin dan

degenerasi kistik sehingga dikenal dengan sebutan fibro lipoma.

2. Degenerasi Maligna

Perubahan menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh

mioma.

Ditemukan pada usia 50 tahun ke atas dengan gejala berupa perdarahan yang

abnormal. Pada kebanyakan kasus, diagnosa dibuat setelah operasi dimana

dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dari massa yang sudah diangkat.12

GEJALA KLINIK4

Sekitar 50% kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan yaitu saat pemeriksaan

ginekologi, karena tumor ini umumnya tidak menimbulkan keluhan. Mioma uteri

hanya ditemukan pada usia reproduksi, belum pernah ditemukan sebelum menarche,

sedangkan pada wanita menopause, mioma ini sering mengecil dengan sendirinya

dan hanya 10% yang terus tumbuh.1,2 Gejala klinik hanya ditemukan pada 20 – 50%

dari seluruh kasus mioma uteri4, dimana keluhan penderita umumnya adalah :

1. Perdarahan abnormal (menoragia/metroragia)1,3,4,13

Pada penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien ditemukan 44%

gejala perdarahan.

Faktor-faktor yang menjadi perdarahan antara lain :

- Pengaruh ovarium yang mengakibatkan hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium menjadi lebih luas.

- Gangguan kontraktilitas uterus

- Peningkatan vaskularisasi pada uterus.

2. Rasa nyeri2,7

Dismenorea, nyeri perut bawah serta nyeri pinggang ditemukan pada sekitar 65%

wanita. 11

Gejala ini tidak khas untuk mioma, dapat timbul akibat gangguan sirkulasi sarang

mioma yang disertai peradangan dan nekrosis. Pada mioma geburt nyeri timbul

akibat degenerasi sehubungan dengan oklusi pembuluh darah, putaran tangkai

ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma dari kavum

uteri.4,7

3. Gejala dan tanda penekanan2,3,9

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Gejala dapat berupa

retensi urin dan obstipasi. Pada penelitian multisenter yang pernah dilakukan

menemukan 14% dengan keluhan disuri dan 13% dengan keluhan obstipasi. 11

5

4. Infertilitas

Seperti endometriosis, mioma uterus juga menyebabkan infertilitas pada 27 – 55%

wanita.

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan :2,3,7

1. Anamnesis dan gejala klinis

- Perdarahan uterus yang abnormal

- Pembesaran pada uterus

- Rasa nyeri

- Infertilitas

- Gejala penekanan mioma terhadap organ sekitar.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada mioma yang besar dapat dipalpasi perabdominal

- Pada pemeriksaan dalam teraba massa tumor bersatu dengan uterus,

konsistensi kenyal / padat, permukaan biasanya berbenjol-benjol dan

mudah digerakkan bila tidak ada perlengketan. Mioma geburt dapat

diketahui dengan pemeriksaan dalam dengan menggunakan spekulum .

3. Pemeriksaan Penunjang

a. USG

b. CT Scan / MRI

c. HSG

d. Histeroskopi

6

e. Laparoskopi

4. Pemeriksaan Khusus

Perlu dilakukan papsmear dan biopsi endometrium dengan kuretase untuk

menyingkirkan adanya karsinoma serviks dan karsinoma endometrium.

DIAGNOSA BANDING

Mioma uteri sulit dibedakan dengan adenomioma apabila belum terlihat

adanya kapsul pada enukleasi, tetapi secara umum adenomioma lebih keras

dan dijumpai adanya dismenorea yang berat.2

Tumor ovarium harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosa banding mioma

uteri.4

Secara umum uterus dapat dideteksi secara terpisah dari massa tumor. Tetapi

bila tumor ovarium melengket ke uterus maka sangat sulit membedakannya

dengan mioma dan diagnosa yang benar hanya dapat diketahui saat

laparatomi.13

PENATALAKSANAAN 3,4,5,8

1. Observasi

Lebih kurang 55% mioma uteri tidak memerlukan pengobatan. Pada mioma

uteri yang kecil dan tanpa gejala terutama pada pasien perimenopause tidak

diperlukan pengobatan dan pasien dievaluasi rutin setiap 3-6 bulan.

2. Medikamentosa

7

Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan / pengganti

sementara dari terapi bedah.

Pemberian GnRH analog bukan untuk menghilangkan mioma namun lebih

bersifat untuk memudahkan tindakan operasi dan untuk mengurangi

tindakan histerektomi.

Keuntungan pengobatan medikamentosa preoperatif dengan analog GnRH

adalah untuk mengurangi jumlah perdarahan pada tindakan operatif,

memudahkan perlepasan perlekatan dengan jaringan sekitarnya dan pada

pasca operasi lebih jarang ditemukan perlekatan (omentum,usus).

3. Operatif

- Miomektomi

- Laparaskopi

- Histerektomi

4. Embolisasi arteri uterina

KOMPLIKASI OPERATIF

1. Perdarahan

2. Infeksi 3. Cedera

Kandung kemih Ureter Bowel Fistula vesicovaginal

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Hillard PA. Benign Disease of The Female Reproductive Tract : Symptoms & Signs.

In : Berek JS, Adasji EY, editors. Novak’s Gynecology, 12th ed. Baltimore : William &

Wilkins ; 1996. p. 345-361.

2. Mutu MG, Friedman AJ. The Uterine Corpus. In : Raya JK, Berkowitz R, Borbieri RL,

editors. Kistner’s Gynecology, 7th ed. Mosby Year Book Inc, 1995. p. 147-150.

3. Sapoetra JMS. Tumor Jinak Alat Genital. Dalam : Prawiraharjo S, editor. Ilmu

Kandungan, Edisi 11. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka; 1992. hal. 271-312.

4. Wexler AS, Pernoll ML. Benign Disorders of the Uterine Corpus. In : De Chemey

AN, Pernoll ML, editors. Current Obstetrics and Gynaecology. Diagnosis and

Treatment, 8th ed. Conneticut : Appleton and Lange ; 1994. p. 731-736.

5. Weiss G. Management of Uterine Miomata. In : Keye WR at al, editors Infertility

Evaluation and Treatment. Philadelphia : Saunders; 1995. p. 412-423.

6. Smith SJ. Uteri Fibroid Embolization. Am acad Famphys. 2000 : 3061-3067, 3611-

3612.

7. Jones DI. Uterine Miomata. In : Fundamental of Obstetric and Gynecology, 6 th ed.

Barcelona : Mosby ; 1995 : 268-70.

8. Campbell S, Monge A. Gynaecology by Ten Teacher, 17th ed. London : ELST

Arnold ; 2001 : 115-119, 2178-2223.

9. Sanusi. Mioma Uteri dan Kehamilan. Refarat Bagian Obstetri dan Ginekologi : FK-

USU/RS. Dr. Pirngadi, Medan ; 1985.

10. Hudono ST, Moeloek FA. Penyakit dan Kelainan Kandungan. Dalam : Wiknyo SH,

editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Prawiraharjo;

1992. hal. 421-423.

11. Baziad A. Mioma Uteri. Dalam: Endokrinologi Ginekologi.Edisi 2. Media

Aesculapius FK UI; 2003.hal. 131-2.

9

12. Thompson JD, Rock JA, Leiomiomata Uteri and Myomeotomy. In : Rock JA,

Thompson JD, editors. Te Linde’s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia :

Lippincott-Raven : 1997. p. 731-765.

13. Tindall VR, Tumor OF Corpus Uteri. In Tindal VR (Eds) Jeffcoate’s Principles of

Gynaecology, 2nd ed. William and Wilkins, Baltimore, 1987: 418-32.

LAPORAN KASUS

10

Ny R 52 thn, P2A2, APK 26 Thn Menopause1 thn, datang ke RSPM Medan tanggal 08-

01-2009 dengan

KU : Benjolan di perut.

T : Dialami os sejak + 2 tahun ini, terasa ada benjolan di perut bagian

bawah benjolan mula-mula kecil semakin lama semakin membesar.

Keluhan nyeri perut bagian bwh tdk dijumpai, Perdarahan diluar siklus haid

(-), Keputihan (+). BAK dan BAB normal, tdk dijumpai kelainan.

HT : menopause 1 thn yang lain

RPT : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

RPO : -

Riwayat Mensturasi : Menarch 14 tahun

Riwayat KB : -

STATUS PRESENS

KU/ KG/ KP : Sedang/ Baik/ Sedang

Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)

Tekanan darah : 110/ 80 mmHg Icterik : (-)

Frek. Nadi : 80 x / menit Cyanose : (-)

Frek. Nafas : 20 x/ menit Dyspnoe : (-)

Temperature : 36,5 Celcius Edema : (-)

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala : dbn, conjuntiva merah11

Leher : dbn

Thorax : cor/ pulmo dbn

Abdomen : Soepel, teraba massa padat pole atas 1 jari atas pusat, dan pole

bawah setentang sympisis dengan permukaan rata, inmobile,

nyeri (-)

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS

Ginetalia eksterna : dbn.

Inspekulo : Portio sulit dinilai kesan tertarik ke arah anterior,darah(-), F/A

(+)

VT : UT AF > BB sesuai dengan kehamilan 22-24 minggu dengan

pole atas 1 jari bawah pusat, dan pole bawah setentang sympisis

dengan permukaan rata, inmobile, nyeri (-)

Parametrium kanan dan kiri : lemas ,ttb massa.

Cavum Douglas : tidak menonjol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG 26-12-2008

Kandung kemih terisi

Intra uterine tampak gambaran hypoechoid seperti kumparan dengan Ø tidak terukur

kaliper , adnexa sulit di nilai

Kesan : Mioma Uteri .

12

DIAGNOSA BANDING :

Mioma Uteri

Adenomiosis

Diagnosa Kerja : Mioma Uteri

Rencana : laparatomi

Lapor Supv. Dr.SP,Sp.OG à ACC

PERSIAPAN OPERASI :

Laboratorium

Hb : 12,35 gr %

Ht : 37,3 %

Leukosit : 7.700/ mm3

Trombosit : 280.000/ mm3

Tes Fungsi Hati : dbn

Tes Fungsi Ginjal : dbn

Urine rutin : dbn

KGD puasa / 2 pp : dbn

KGD 2 jam pp : dbn

HST : dbn

Foto thorax : dbn

EKG : dbn/ tidak ada kontra indikasi operasi

Kuretase bertingkat : tidak dapat di lakukan ( cerviks retraksi ke anterior )13

BNO/IVP : tumor ginekologis, ureter tdk terdorong,

buli-buli tertarik pada sisi superior.

LAPORAN OPERASI TANGGAL 9 JANUARI 2009

LAPORAN TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI A/I MIOMA UTERI

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik

Di lakukan tindakan asepsis dan anti sepsis pada lapangan operasi dan di

tutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi

Di bawah epidural anasthesi di lakukan insisi kutis secara midline di bawah

pusat di lanjutkan subkutis, fasia, otot di kuakkan secara tumpul dan

peritoneum di potong keatas dan kebawah kemudian di lakukan identifikasi

uterus tampak uterus membesar dengan mioma multipel di corpus posterior

sebesar kepala bayi kemudian di putuskan untuk di lakukan total abdominal

histerektomi

Lapor supv. Dr. SP, SpOG à ACC,

Ligamentum rotundum kiri kanan diklem gunting dan ikat.

Ligamentum ovari proprium kiri dan kanan di klem gunting ikat.

Uterus disusuri ke bawah hingga mencapai arteri uterine. Identifikasi arteri

uterine, klem gunting dan ikat.

Identifikasi portio, kemudian uterus dipancung setinggi portio, puncak vagina

di jahit secara kontinous

Kontrol perdarahan à taa.

Cavum abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9% sampai bersih.

Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Keadaan ibu paska operasi baik.

14

INSTRUKSI:

* Awasi VS, dan tanda pendarahan

* Periksa Hb post operasi jika < 8gr% à tranfusi

* Mobilisasi bertahap

TERAPI:

Kateter menetap

IVFD RL/D5% à 30 gtt/i

Cepotaxim 1 gr /12 jam

Metronidazole drips /12 jam

Gentamycin 80 mg/8 jam

Movicox sup / 8 jam

Transamin amp/8jam

FOLLOW UP PASKA OPERASI TAH A/I MIOMA UTERI

10/1/2009 11/1/2009 12/1/2009 13/1/2009

15

Sensorium CM CM CM CM

Tekanan darah 110/70 110/80 120/80 120/80

Frek nadi 80 x/i 82x/i 80x/i 80x/i

Frek nafas 20 x/i 20x/i 20x/i 20x/i

Temperatur 37’c 37’c 37’c 37’c

Luka operasi Tertutup verban Tertutup verban Tertutup verban Kering

Perdarahan

pervaginam

- - - -

Volume urine cukup cukup cukup Cukup

therapi Kateter menetap

IVFD RL/D5% à 30 gtt/i

Cepotaxim 1 gr /12 jam

Metronidazole drips /12

jam

Gentamycin 80 mg/8 jam

Movicox sup / 8 jam

Transamin amp/8jam

Kateter menetap

IVFD RL/D5% à 30 gtt/i

Cepotaxim 1 gr /12 jam

Metronidazole drips /12

jam

Gentamycin 80 mg/8 jam

Movicox sup / 8 jam

Cefadroxil 2 X 500 mg

Metronidazole 3 x 500

mg

Asam mefenamat 3 x

500

Vit B complex 3 x 1

Cefadroxil 2 X 500 mg

Metronidazole 3 x 500

mg

Asam mefenamat 3 x

500

Vit B complex 3 x 1

Pbj kontrol poli VIII

Laboratorium Post Operasi

Hb : 9,9 gr %

16

Ht : 26 %

Leukosit : 10.100/ mm3

Trombosit : 373.000/ mm3

Os dirawat selama 4 hari setelah operasi dan PBJ.

Hasil PA suatu massa mioma

ANALISA KASUS

Telah dilaporkan kasus Ny R 52 thn, P2A2, APK 26 Thn Menopause1 thn, datang ke

RSPM Medan tanggal 08-01-2009 dengan

dengan keluhan benjolan di perut dan di diagnosa preoperatif sebagai Mioma Uteri.

Pasien ini setelah menjalani pemeriksaan fisik Abdomen : Soepel, teraba massa padat

pole atas 1 jari atas pusat, dan pole bawah setentang sympisis dengan permukaan

rata, inmobile, nyeri (-) dari pemeriksaan ginekologi di jumpai Inspekulo : Portio sulit

dinilai kesan tertarik ke arah anterior,darah(-), F/A (+) VT : UT AF > BB sesuai

dengan kehamilan 22-24 minggu dengan pole atas 1 jari bawah pusat, dan pole

bawah setentang sympisis denganpermukaan rata, inmobile, nyeri (-) Parametrium

kanan dan kiri : lemas ,ttb massa. Cavum Douglas : tidak menonjol.

laboratorium lalu dipersiapkan untuk Laparotomi elektif.

Dari hasil USG kesan mioma uteri sehingga direncanakan untuk TAH

Tapi pd durante opersai dijumpai mioma uteri multiple mioma dan lebih banyak di

daerah posterior, dengan ukuran 25 X 20 cm, dan hasil PA menujukan suatu mioma

uteri

PERMASALAHAN

Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

17

18