MIOMA UTERI

Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita.

Anatomi uterus

Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis, antara rektum di belakang dan kandung kemih di depan. Ototnya disebut miometrium dan selaput lendir yang melapisi sebelah dalamnya disebut endometrium. Peritoneum menutupi sebagian besar (tidak seluruhnya) permukaan luar uterus. Disetiap siis uterus terdapat ovarium dan tuba uterina. Persediaan darah didapatkan dari arteri uterina dan arteri ovaria. (google book) Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram.

Uterus terbagi atas 3 bagian:

- Fundus: bagian cembung di atas muara tuba uterina- Korpus uteri / badan uterus: melebar dari fundus ke serviks. Sedangkan antara badan dan

serviks terdapat istmus. - Serviks: bagian bawah yang sempit pada uterus. Rongga serviks bersambung dengan rongga

badan uterus melalui os interna dan bersambung dengan rongga vagina melalui os eksterna.

Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabutserabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.

Secara histologi dari dalam keluar, uterus terdiri atas:

- Endometrium di korpus uteri: terdiri dari epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkeluk keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri. Dalam masa haid endometrium sebagian besar di lepaskan untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik. Selain endometrium, terdapat juga endoserviks di serviks uteri.

- Otot-otot polos / miometrium: otot polos uterus disebelah dalam berbentuk sirkular dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara keduanya terdapat lapisan otot obliq, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena setelah

plasenta lahir, otot polos ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ditempat itu, sehingga Perdarahan berhenti.

- Lapisan serosa / peritoneum viserale: uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Terdapat 5 ligamentum yang memfiksasi uterus yaitu, Ligamentum kardinale, Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan, Ligamentum rotundum kiri dan kanan, Ligamentum latum kiri dan kanan dan Ligamentum infundibulo pelvikum (buku merah)

Klasifikasi Mioms UteriBerdasarkan letaknya, mioma uteri dibagi menjadi 3 bagian yaitu:

1) Miom uteri submukosum: Mioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan tumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan besar kavum uteri. Tumor ini dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian tumor dapat dilahirkan melalui saluran serviks yang disebut mioma geburt. (buku merah)

2) Mioma uteri intramural: Mioma terdapat di dinding uterus diantara serabut Miometrium. (buku merah) Disebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya

multiple. Apabila masih kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.

3) Mioma uteri subserosum: Lokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebut sebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai mioma jenis parasitik.

EpidemiologiMioma uteri belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarche dan setelah

menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh, sebagian besar ditemukan pada wanita usia reproduksi sebanyak 20-25%.4,5 Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Prevalensi mioma uteri mengalami peningkatan hingga 14,1% pada kelompok umur 40 tahun ke atas. Rata-rata mioma uteri didiagnosis pada rentang usia 33,5 hingga 36,1 tahun.

Mioma uteri merupakan tumor jinak terbanyak pada wanita dan merupakan indikasi histerektomi tersering di Amerika Serikat. Resiko mioma uteri meningkat seiring dengan peningkatan umur. Jumlah kejadian penyakit ini diIndonesia menempati urutan kedua setelahkanker serviks. Mioma uteri ditemukan pada 2,39%-11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat, sering ditemukan pada wanita nulipara atau kurang subur daripada wanita yang sering melahirkan. (PORTAL GARUDA PREVALENSI)

Etio-PatogenesisEtiologi pasti dari terjadinya miom uteri sampai saat ini masih tidak diketahui.

Stimulasi estrogen diduga sangat berperan penting untuk terjadi mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh banyaknya miom uteri yang ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause. Perempuan nulipara mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara mempunyai resiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri. (buku merah no2) Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung reseptor jika dibandingkan dengan miometrium normal. (Buku merah)

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:a) Estrogen: Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori

Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus). Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB). (USU)

b) Progesteron: Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor (USU)

c) Usia: Tingginya kejadian mioma uteri pada usia 35-50 tahun menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen pada usia reproduksi. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan menurun pada usia menopause. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche; dan pada menopause angka kejadian sekitar 10% (portal garuda usia repro)

d) Paritas: Risiko mioma uteri meningkat pada wanita nullipara (Portal garuda faktor resiko)e) Ras: Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding dengan wanita kulit

putih, karena wanita kulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen. (Portal garuda faktor resiko) Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9; 95%CI:2,5-3,4).21 Terlepas dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri. (USU)

GejalaKebanyakan leiomioma tidak menunjukkan gejala, tetapi rasa nyeri yang bersifat akut

atau kronis dapat muncul. Untuk rasa nyeri kronis akibat tumor berukuran besar, dapat diberikan obat analgesik non-narcotitika. Pada beberapa kasus terjadi degenerasi tumor disertai penampakan secara klinis, terdapat nyeri perut fokal dan akut dan terkadang demam ringan dan leukositosis. Dengan demikian, degenerasi tumor mungkin sulit dibedakan dari apendicitis, solusio plasenta, ureterolitiasis, atau pielonefritis. Perdarahan akibat mioma dapat terjadi selama kehamilan. Paling sering adalah pendarahan dengan Abortus, persalinan prematur,

atau plasenta previa dan solusio. Lebih jarang, perdarahan mungkin berasal dari submukosa sebuah mioma yang prolaps dari uterus ke dalam serviks atau vagina. (channing)

Hipermenoroe, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari gejala mioma uteri. sekitar 65 % wanita dengan mioma mengeluh dismeneroe, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri ( 14 % ), keluhan obstipasi (13% ). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2 – 10 % kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis dari tuba fallopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul. (Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003:; 151 – 156)

DiagnosisPada pemeriksaan fisik, Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Temuan Laboratorium, anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. Pada Pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan:

a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.

b. Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan.

(Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003:; 151 – 156)

Diagnosis Banding1. Diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen dibagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan. Mioma submukosum harus dibedakan dengan inversion uteri. Mioma intramural harus dibedakan dengan adenomiosis. (Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England – New

Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 – 101. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/)

Penanganan

Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

a) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

b) Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

c) Pemberian zat besi.

Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan,

tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 – 12

minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan

operasi.

Medikamentosa

a) Analog GnRH: Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara

kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah

menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause.

Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah:

1. 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri

2. 2. Mengurangi anemia akibat pendarahan

3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi

(Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 – 101. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/)

Pengobatan GnRH agonis selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi

hialin di miometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonis

dihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh

karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi tinggi. (USU)

Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

- Pertumbuhan tumor cepat.

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

- Hipermenorea pada mioma submukosa.

- Penekanan pada organ sekitarnya.

A. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman,

efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila

ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga

dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan

tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi

menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium,

kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Kriteria preoperasi

menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai

berikut :

a. Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

b. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

c. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

B. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang

memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG

untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

a. Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar

dan dikeluhkan olah pasien.

b. Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih

dari 8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

c. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

a) Nyeri hebat dan akut.

b) Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

c) Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak

disebabkan infeksi saluran kemih.

(Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum

growth hormone and insulin_like growth factor – I and –II concentrations in

women with leiomiomata uteri treated with leuprolide acetate or placebo.

Fertility and Sterility, 1990 ; 53 : 250 – 253.)

C. Penanganan Radioterapi

- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

- Bukan jenis submukosa.

- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri (Friedman AJ, Rein MS, Murugan R,

Pandian, Barbieri RL.Fasting serum growth hormone and insulin_like growth

factor – I and –II concentrations in women with leiomiomata uteri treated with

leuprolide acetate or placebo. Fertility and Sterility, 1990 ; 53 : 250 – 253. Diakses

15 Januari 2013.

http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/)

Komplikasi

Hubungan sebab-akibat dari myoma dengan infertilitas belum ditetapkan secara jelas. Sebuah

fibroid intramural yang berdekatan dengan segmen tuba intramural dapat menyebabkan

oklusi kornu dan fibroid besar posterior dapat mengganggu hubungan antara tuba dengan

ovarium dan mengganggu pemulihan ovum. Mioma submukosa atau mioma intramural dapat

menyebabkan disfungsi kontraktilitas uterus, mengganggu migrasi sperma, transportasi ovum

atau nidasi. Selain itu, myoma uteri mungkin terkait dengan kegagalan implantasi atau

terhentinya kehamilan (aborsi) karena gangguan vaskular endometrium serta peradangan

endometrium, sekresi zat vasoaktif, atau peningkatan androgen endometrium. (uterine

myomata and outcome jurnal).