Bagian Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

MIOMA UTERI

Disusun Oleh:

Ripandi Yuspa

Amaliaturrahmah

Pembimbing:

dr. Prima Deri Pella, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering

dijumpai.1 Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri

atau uterin fibroid, ditemukan sekurang-kurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia

30 tahun. 2

Pada usia reproduksi 20-25% wanita menderita mioma uteri dan kejadiannya

meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di Amerika Serikat

diperkirakan setiap 4-5 wanita menderita mioma uteri dan menunjukkan

kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam kurun kronologi

kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13 tahun dan tumor

jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa post menopause.3

Penelitian di Amerika Serikat yang dilakukan Schwartz, angka kejadian mioma uteri

adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Schwartz menunjukan angka

kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding kulit

putih.4

Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan

17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti.5 Mioma

uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya

kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39-

11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.6

Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari

laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan mioma uteri. Umumnya

mioma uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh selama masa

reproduksi. Jarang sekali mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 20 tahun atau

kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah

menopause banyak mioma mengecil, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih

lanjut. 6

2

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan

penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-

50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi

yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa

tumor. 2

1.2 Tujuan

Mengetahui tentang mioma uteri, cara mendiagnosis serta penatalaksanaannya.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa hari Senin, 19

Juni 2012 pukul 16.00 WITA di ruang Nifas Mawar Rumah Sakit Umum Daerah

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Usia : 37 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Anggrek Baru No.3 RT.25

MRS : Hari Sabtu, 19 Juni 2012 pukul 02.00 wita

Identitas suami

Nama : Tn. B

Usia : 35 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jalan Anggrek Baru No.3 RT.25

Keluhan Utama

Benjolan di perut bawah

4

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan adanya benjolan di perut bawah sejak 2 tahun sebelum

masuk rumah sakit, Pasien juga mengeluh rasa penuh dan berat sejak 2 tahun yang lalu

pada perut bagian bawah, gangguan BAB dan BAK tidak ada.

Keluhan gangguan haid sejak 2 tahun yang lalu. Dalam sebulan haid sebanyak

1 kali. Setiap haid lamanya 9-10 hari. Setiap hari ganti pembalut + 10 kali. Darah haid

berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut saat

menstruasi yang tembus ke pinggang, pasien mengaku keluhan ini dapat mengganggu

aktivitas hariannya, pasien juga mengaku jika menstruasi akan lama. Sebelum masuk

Rumah Sakit pasien pernah memeriksakan kesehatannya di dokter Sp.OG karena

benjolan dan gangguan haid. Dari hasil pemeriksaan USG di dokter Sp.OG tersebut

didapatkan uterus membesar dengan ukuran 7 x 7 cm dan didiagnosis mioma uteri.

Sejak tahun 2010 pasien telah didiagnosa menderita mioma uteri dan

dianjurkan untuk dilakukan operasi namun pasien menolak karena belum berani,

sehingga sejak itu pasien memilih untuk berobat herbal saja, dan menurut pasien sejak

4 bulan yang lalu benjolan di perutnya itu terasa semakin nyeri.

Kemudian pasien MRS melalui poli kandungan dan direncanakan untuk operasi

elektif miomektomi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit diabetes

melitus, asma, dan penyakit jantung.

Pasien pernah di rawat di RS karena anemia pada tahun 2011 dan pada saat itu

dilakukan transfusi

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti diabetes melitus, asma,

tekanan darah tinggi, dan penyakit jantung.

5

Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun.

Siklus haid : 28 hari /teratur

Lama haid : 6 hari (sejak 2 tahun 10 hari)

Jumlah darah haid : 2 kali ganti pembalut (Sejak 2 tahun 10 kali

ganti pembalut)

Riwayat Pernikahan

Perkawinan yang pertama, umur menikah 26 tahun, dan lama menikah 11 tahun.

Riwayat Obstetrik

Pasien belum memiliki anak

Kontrasepsi

Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Berat badan 55 kg, tinggi badan 150 cm

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit, regular

Suhu : 36,6 oC (per axiller)

Status Generalis

Kepala : normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Thorax :

6

Jantung : S1 S2 tunggal regular, mumur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-)

Ekstremitas : Atas : akral hangat, edema (-/-)

Bawah : akral hangat, pitting edema (+/+), varises (-/-)

Status Ginekologi

Inspeksi : abdomen cembung

Palpasi : teraba benjolan dengan ukuran sekitar 8cmx 7.5 cm,

konsistensi padat, kenyal, berbatas tegas, terdapat nyeri tekan

Periksa Dalam (VT):

o Vulvo vagina normal

o Permukaan Portio licin, nyeri goyang portio tidak ada dan portio ikut

bergerak saat massa digerakan.

o Ostium Uteri Eksterna dan Interna tertutup

o Uterus antefleksi

o Adnexa normal dan kavum douglas tidak menonjol

o Pelepasan: lendir ada, darah tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium

7

Diagnosis Kerja SementaraMioma Uteri

8

Tanggal 19-6-2012 Nilai NormalDarah lengkapHb 12,1 11,0-16,0Hct 44,2 37,0-54,0Leukosit 7.200 4.000-10.000Trombosit 350.000 108.000-282.000Kimia darahGDP 77G2PP 98 60-150SGOT 38 P<25/W<31SGPT 36 P<41/W<32Bilirubin total 0,4 0-1,0Bilirubin direct 0,1 0-0,25Bilirubin indirect 0,3 0-0,075Protein total 7,7 6,6-8,7Albumin 3,5 3,2-4,5Globulin 4,2 2,3-3,5Kolesterol 186 150-220Trigliserida 280Asam urat 6,9Ureum 20,2Creatinin 0,6HDL 36LDL 94Hbs Ag -Anti Hbs +Anti bodi HIV -BT 2’CT 8’

Urin LengkapBerat Jenis 1,010 1,003-1,30Ketone - NegatifHemoglobin - NegatifWarna Kuning pH 5,0 4,8-7,8Sel epitel +2 SedikitProtein - NegatifLeukosit 0-3 < 10/lpbEritrosit 0-1 0-1/lpbBakteri +1 Negatif

USG: Uterus membesar antefleksi ukuran 8 x 7.5 cm dengan gambaran kasar

hypertrofik di dalamnya. Ascites (-). Kedua ginjal normal.

Penatalaksanaan:

Follow Up VK

Tanggal 19 juni 2012

19/6/2012

10.00

Menerima pasien dari poli dan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Diagnosis: Mioma Uteri dengan infertile primer Pro laparotomy besok

Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Nadi :82 kali/menit, pernafasan :20

kali/menit, suhu :36,4◦C Teraba massa 7,5 cm x 7.5 cm di abdomen

Tanggal 20 juni 2012

06.00 Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi :80 kali/menit, pernafasan

:20 kali/menit, suhu :36,3◦C

10.00 Pasien diantar ke OK

Laporan Operasi

Laporan Operasi Ny. N Mawar

37 tahun Nama Ahli Bedah : dr. Sp.OG Nama Ahli Anastesi : dr. Sp.An DiagnosisPre Operasi:

Mioma uteri intramural

Tanggal 20-06-2012-2012 pukul 12.10-13.30WITA

Macam Operasi : Myomektomi

Laporan Operasi

Dilakukan myomektomi

1. siapkan informed consent2. pasien disiapkan di atas meja operasi, lalu dilakukan spinal anastesi3. dilakukan pemasangan kateter4. dilakukan disinfeksi pada dinding abdomen dan lapangan operasi dipersempit

dengan duk steril5. dibuat insisi mediana pada abdomen, dimulai dari atas simphisis pubis hingga

9

dibawah umbilicus, dibuka lapis demi lapis6. peritoneum dibuka, tampak uterus yang membesar dengan diameter ± 15 cm7. dibuat insisi pada bagian uterus yang membesar hingga tampak masa berwarna

keputihan pada lapisan miometrium.8. selanjutnya dipisahkan jaringan uterus dengan jaringan massa secara tumpul9. control perdarahan sekitar dengan elektrokauter10. setelah jaringan massa terpisah dari jaringan uterus, dilakukan penjahitan uterus

dengan benang vicryl 1.0 11. dilakukan control perdarahan dan irigasi dengan meggunakan NaCl 0,9 %

sebanyak kurang lebih 1000 cc, lalu disuction12. menjepit lapisan abdomen, lapis demi lapis dijahit bagian:

a. peritoneum dengan catgut plain 2.0 b. otot dengan menggunakan catgut plain 2.0c. fascia trasversus dengan menggunakan vicryl 3.0d. lemak dengan menggunakan catgut plain 2.0e. subcutis dengan menggunakan catgut plain 3.0

13. luka jahitan dibersihkan dengan NaCl 0,9%14. kemudian luka ditutup dengan dressing

Diagnosis Post Operasi : Mioma uteri

Terapi Post Operasi:1. Injeksi Cefotaxime 3x1 gram i.v

2. Injeksi Remopain 2x1 ampul i.v

3. Injeksi Ulsikur 3x1 ampul i.v

4. Drip tradosik 1 ampul/16 tetes permenit

5. Pronalges suppositoria 2

Follow UP Nifas

10

21 Juni 2012 pukul 07.30

Post operasi hari I

Keluhan : nyeri luka operasi (+), darah (-), keluar darah dari jalan lahir (-), buang

angin (+)

Pemeriksaan fisik : KU : baik, anemis (-/-)

TD : 120/80 mmHg, Nadi :78 kali/menit, RR :20 kali/menit, suhu

:36,6◦C

Dada simetris, aerola (+/+), benjolan (-)

Luka operasi basah dan hiperemis

Urin tampung : 700 cc

Akral hangat, sianosis (-/-)

Hb 9,9 gr/dL

Terapi/ tindakan : - lepas infus, venflon (+)

- lepas urin kateter

- Injeksi cefotaxime 3x1 gr

- Paracetamol tab 3x1

- SF tab 3x1

23 Juni 2012 pukul 07.30

Post operasi hari II

Keluhan : nyeri luka operasi (+), darah (-), keluar darah dari jalan lahir (-), buang

angin (+), buang air kecil (+), buang air besar (+)

Pemeriksaan fisik : KU : baik, anemis (-/-)

TD : 130/80 mmHg, Nadi :80 kali/menit, RR :18 kali/menit, suhu

:36,5◦C

Dada simetris, aerola (+/+), benjolan (-)

Luka operasi kering, pus (-), darah (-) dan hiperemis

Akral hangat, sianosis (-/-)

Terapi/ tindakan : - lepas venflon

- pasien boleh pulang

- Obat pulang: Cefadroxil tab 2x1, Paracetamol tab 3x1, SF

tab 3x1

Hasil pemeriksaan Patologi (27/06/2012)

Makroskopis:

11

Diterima jaringan bulat berdungkul-dungkul ukuran 10x9x7 cm pada irisan tampak

massa putih abu-abu padat kenyal

Mikroskopis:

Sediaan menunjukkan jaringan myometrium dengan tumor mesenkimal,, dalam

berkas-berkas otot memanjang dan melintang, sel tumor fusiform, inti berujung

tumpul, stroma dengan hialinisasi cukup

Tidak didapatkan tanda ganas

Kesimpulan: Miometrium: Leiomioma

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan

jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah

fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.6

12

3.2 Faktor Risiko

1. Usia penderita

Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid).

Paling banyak mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun, jarang sekali

pada wanita berumur 20 tahun. Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri

ditemukan sebesar 10%.7

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil

histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen

endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/ sedikit.8 Otubu et al

menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi

dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus

menstruasi. 2

3. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan

wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang

mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan

13

ekspresi dari VEGF-α (a mioma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita

mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 8

4. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim

aromatease di jaringan lemak. 2

Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, dimana hal ini dapat

menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma

uteri. 8

5. Makanan

Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara

makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging

sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma

uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan

pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. 8

6. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah

dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat

mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan

bertambahnya vaskularisasi ke uterus.9 Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat

mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.10 Berdasarkan hasil penelitian Lev-

Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan

mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang tejadi pada mioma akan

meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan

postpartum, mioma yang multipel akan disertai dengan peningkatan insiden malposisi

janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola

sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat. 11

7. Kebiasaan merokok

14

Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan

penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen

dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 8

3.3 Etiologi

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan

tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri,

serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormone

pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Para ilmuwan telah mengidentifikasi

kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan

fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi

paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah

menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi

seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum

menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah

menopause. 11,12

3.4 Patogenesis

Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala.

Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak

mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang

ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik

dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut

seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang

berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause.13

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.

Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata

menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam

abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron

atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada

mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal

15

mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma merupakan

monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot.

Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau

arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel

embrionik sisa yang persisten. 6,13

            Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka

tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang

terkompresi dan hanya memiliki beberapa permbuluh darah dan pembuluh limfe.

Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini

seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang paling tebal dan

paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis

uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated)

atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan.

Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling

dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau

berdasar lebar. 6,13

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan

dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan

memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan

kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma

dihubungkan dengan: peningkatan luas permukaan endometrium dan produksi

prostaglandin5

3.5 Patologi Anatomi 1,7

1. Mioma submukosa.

Berada dibawah endometrium dan menonjol didalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 5% dari seluruh kasus moima. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar belum memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan

16

kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai "curette bump" dengan

pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Mioma submukosa

pedunkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat

keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama "mioma geburt" atau mioma

yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa

kasus mioma penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses diatas.

2. Mioma intramural.

Mioma terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam

simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma,

maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol - benjol dengan konsistensi yang,

padat. Mioma yang terletak pada didinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan

menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan

keluhan miksi.

3. Mioma subserosum.

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan

uterus diliputi oleh serosa. Moima subserosum dapat tumbuh diantara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Moima subserosum dapat pula

tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan

kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut "wondering / parasitic

fibroid".

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada

serviks dapat menonjol ke dalam saluaran servik sehingga ostium uteri eksternum

berbentuk seperti bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma

terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde / pusaran air

(whorl like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

17

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :1

1. Gambaran makroskopik

Gambaran makroskopik menunjukan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada

penampang menunjukan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik

di dalamnya.

2. Gambaran mikroskopik

Pada gambaran mikroskopik mioma uteri terdiri atas berkas-berkas otot polos

mengikal, yang menyerupai arsitektur miometrium normal. Sel-sel terdiri atas sel otot

yang uniform dengan inti bulat panjang. Kadang-kadang stroma mengalami degenerasi

hialin.

18

Perubahan-perubahan sekunder pada mioma uteri adalah sebagai berikut :1,7

1. Atropi: fibromioma menjadi kecil sesudah menopause ataupun sesudah

kehamilan.

2. Degenerasi hialin: merupakan perubahan sekunder yang terjadi terutama pada

penderita yang berusia lanjut, yang dapat meliputi sebagian besar atau sebagian

kecil mioma uteri seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari

kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik: degenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas,

dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan

yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau

suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu: degenerasi membatu atau calcareous degeneration,

terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam

sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah: perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.

Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging

mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

19

Degenerasi merah tampak khas pada kehamilan muda disertai emesis, haus,

sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar disertai nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium

atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak: degenerasi lemak jarang terjadi, merupakan kelanjutan

degenerasi hialin.

3.6 Gambaran Klinis

Gejala klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder dan

komplikasi. Hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala klinis.

Kebanyakan secara kebetulan pada saat pemeriksaan genekologi. Keluhan penderita

mioma uteri umumnya adalah :7,14

1. Perdarahan uterus abnormal.

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, metroragia

dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor yang menjadi

penyebab perdarahan ini adalah :

a. Permukaan endrometrium menjadi lebih luas.

b. Disertai hiperplasia endometrium.

c. Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.

d. Peningkatan vaskularisasi pada uterus.

2. Rasa nyeri

Nyeri terjadi bila ada gangguan sirkulasi darah seperti pada degenerasi merah,

terjadi peradangan dan nekrosis setempat, juga dapat terjadi akibat putaran tangkai

mioma subserosum ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma

dari kavum uteri.

3. Efek penekanan.

Gangguan ini tergantung dari besarnya dan tempat mioma uteri dan gejala yang

dapat ditimbulkan berupa retensi urin dan obstipasi.

4. Abortus Spontan dan infertilitas.

20

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan

Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi letak

janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri;

menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca

persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan

plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas.

Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada mioma uteri

memerlukan pengamatan yang cermat.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara

lain:

1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen

yang kadarnya meningkat.

2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna

mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu

jarang menyebabkan banyak perdarahan.

3. Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala

dan tanda sindrom abdomen akut.7

3.7 Diagnosis14

A. Anamnesis, dapat ditemukan antara lain :

1. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama.

2. Kadang-kadang disertai gangguan haid

3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecah.

21

B. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan abdomen

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen.

Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan

adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen

selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat

disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan

tumor.

2) Pemeriksaan pelvis

Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun, pada keadaan tertentu,

mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat

pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak beraturan dan berbentuk

nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler.

Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa.

Kavum uterus dapat membesar karena tumor submukosa. Kemungkinan adanya

mioma bersama-sama dengan kehamilan harus selalu dipertimbangkan.

C. Pemeriksaan penunjang

1. Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan

endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat

dideteksi dengan Computerized Tomografi Scanning (CT scan) ataupun

Magnetic Resonance Image ( MRI), tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal.

2. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP) pemeriksaaan

ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal

dan perjalanan ureter.

3. Histerografi dan histerokopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai

dengan infertilitas.

4. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

5. Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk menilai kadar

hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit.

22

6. Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic gonadotropin, karena bisa

membantu dalam mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah oleh karena

kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang dapat

menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.

3.8 Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan

terbagi atas :

A. Penanganan konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

2) Monitor keadaan Hb

3) Pemberian zat besi

4) Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi

gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi

ovarium menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang reversibel.

Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan

terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien

perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma

sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko

penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma

setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan

klinis yang dilakukan.

B. Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia

2) Nyeri pelvis yang hebat

3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma

berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)

4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)

23

5) Pertumbuhan mioma setelah menopause

6) Infertilitas

7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :7,13

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan

rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma

uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan

pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti

tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita

yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan.

2. Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat

rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya

(total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak

menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang

simptomatik atau yang sudah bergejala.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk

histerektomi adalah sebagai berikut :

1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari

luar dan dikeluhkan oleh pasien.

2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan

bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan

anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan

akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang

kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi

miksi yang sering.

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil6,7,13

24

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan

observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila

janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan

interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila

mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik.

3.9 Prognosis

Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan

dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah

diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.13

BAB IV

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pasien berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yaitu Mioma Uteri

4.1 Anamnesis

Kasus Teori

Umur pasien 37 tahun.

Benjolan di perut bawah sejak

2 tahun yang lalu

Metrorarghia

Mioma uteri sering dialami wanita usia

35-45 tahun.

Dari penelitian multisenter yang

dilakukan pada 114 pasien ditemukan

44% gejala perdarahan, yang paling sering

25

adalah jenis mioma submukosa.

Gangguan perdarahan yang terjadi

umumnya adalah hipermenore,

metroragia dan menoragia. Dijumpai

pada sekitar 30% kasus.

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma

uteri sangat tergantung pada lokasi, arah

pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah

mioma. Hanya dijumpai pada 20 – 50 %

saja mioma uteri menimbulkan keluhan,

sedangkan sisanya tidak mengeluh

apapun.

4.2 Pemeriksaan Fisik

Kasus Teori

Palpasi:

teraba benjolan dengan

ukuran sekitar 8 x7,5 cm,

konsistensi padat kenyal,

berbatas tegas, terdapat nyeri

tekan.

Periksa Dalam (VT): vulvo

vaginal normal, perdarahan

(-), massa, porsio licin.

1) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan uterus yang membesar saat

dipalpasi. Tumor teraba sebagai nodul

ireguler dan tetap, area perlunakan

memberi kesan adanya perubahan-

perubahan degeneratif. Perlunakan pada

abdomen yang disertai nyeri lepas dapat

disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal

dari ruptur vena pada permukaan tumor.

2) Pemeriksaan pelvis

26

Pemeriksaan pelvis serviks biasanya

normal. Pada keadaan tertentu, mioma

submukosa yang bertangkai dapat

mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada

osteum servikalis. Uterus cenderung

membesar, tidak beraturan dan berbentuk

nodul. Perlunakan tergantung pada derajat

degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus

sering dapat digerakan, kecuali apabila

keadaan patologik pada adneksa. Kavum

uterus dapat membesar karena tumor

submukosa

4.3 Pemeriksaan penunjang

Kasus Teori

Hasil USG pasien menunjukkan:

Uterus membesar antefleksi

ukuran 8 x 7,4 cm dengan

gambaran kasar hypertrofik di

dalamnya. Ascites (-). Kedua

ginjal normal.

Darah Rutin

Leukosit : 7.200/ mm3

Hemoglobin : 12,1gr %

Hematokrit : 44,2%

Pemeriksaan USG digunakan

untuk menentukan jenis

tumor, lokasi mioma,

ketebalan endometrium dan

keadaan adneksa dalam

rongga pelvis.

Laboratorium : hitung darah

lengkap dan apusan darah,

untuk menilai kadar

hemoglobin dan hematokrit

27

Trombosit : 350.000/ mm3

Bleeding Time: 2 menit

Clotting Time : 8 menit

serta jumlah leukosit.

4.4 Diagnosis

Kasus Teori

Penegakan diagnosis pasien berdasarkan atas

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pada pasien ini, diagnosa mioma Uteri

dengan infertile primer

Diagnosa Mioma uteri didapatkan

melalui anamnesa, pemeriksaan fisik

abdomen dan vaginal toucher serta

pemeriksaan penunjang darah lengkap

dan USG

4.5 Penatalaksanaan

Kasus Teori

Penatalaksanaan pada pasien bersifat

operatif berupa miomektomi

Penanganan mioma uteri tergantung pada

umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan

ukuran tumor, sehingga biasanya mioma

yang ditangani yaitu yang membesar

secara cepat dan bergejala serta mioma

yang diduga menyebabkan fertilitas.

Miomektomi adalah pengambilan sarang

mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Miomektomi lebih sering di lakukan pada

penderita mioma uteri secara umum.

Suatu studi mendukung miomektomi

dapat dilakukan pada wanita yang masih

ingin bereproduksi tetapi belum ada

analisa pasti tentang teori ini tetapi

penatalaksanaan ini paling disarankan

kepada wanita yang belum memiliki

keturunan setelah penyebab lain

28

disingkirkan.

BAB V

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Pasien Ny.N , 37 tahun datang dengan keluhan benjolan di perut bawah sejak 2

tahun yang lalu, dan 4 bulan terakhir sering terasa nyeri, selain itu pasien juga

mengeluhkan adanya lama menstruasi yang memanjang. Terkadang pasien haid hingga

10 hari dalam tiap bulannya dan ganti pembalut 10 kali setiap hari. Setelah dilakukan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosa mioma

uteri + infertil primer. Terapi pada pasien adalah penanganan operatif yaitu

miomektomi karena pasien belum memiliki keturunan. Hasil pemeriksaan patologi

anatomi adalah Leiomioma (tidak ganas).

5.2 Saran

29

Dalam penanganan kasus mioma uteri, penatalaksanaan dan follow up sangat

menentukan keberhasilan terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Robbins SL, Kumar V. Buku ajar Patologi II. Edisi Ke-4. Jakarta : EGC, 1995.

386-387.

2. Kurniasari T. Karakteristik Mioma Uteri di RSUD dr. Moewardi Surakarta Periode

Januari 2009 - Januari 2010. Surakarta : FK UNS, 2010.

3. Merrill, J.A., Gusberg, S.B., Deppe, G., Lession of The Corpus Uteri, Obstetrik and

Gynecologic, 4th ed. Harper & Row Publisher, Philadelphia, 1982, p : 1081-91.

4. Victory R, Romano W, Bennett J, Diamond M. Clinical Gynecology. Churchill

Livingstone, an imprint of Elsevier Inc. 2006. 179-205.

5. Ran Ok L, Gyung Il P, Jong Chul K, et-al. Clinic Statistical Observation of Uterine.

Korean Medical Database. Http://www.Medric.or.kr . diakses tanggal 23 Juni

2012.

30

6. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 328-65.

7. Joedosapoetro MS. Ilmu Kandungan. Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadi T.

Editor. Edisi Ke-2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2005. 338-345.

8. Swarbhawa, IKA. Mioma Uteri. Samarinda: Fakultas Kedokteran Universitas

Mulawarman. 2012

9. Muzakir. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

periode 1 Januari-Desember 2006. Pekanbaru : Universitas Riau, 2006.

10. Manuaba IBG. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi. Edisi 2.

Jakarta : EGC, 2003. 309-312.

11. Cunningham, FG. Mioma uteri. Obstetri William. Edisi 18. Jakarta : EGC, 1995.

447-451.

12. Karim A, IMS Murah Manoe. Mioma Uteri, dalam : Pedoman Diagnosis dan

Terapi Obstetri dan Ginekologi. Ujung Pandang: Bagian/SMF OBstetri dan

Ginekologi FK Unhas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 1999.

13. Chelmolov, David. Gynecologic Myomectomy. www.emedicine.com. Diakses

tanggal 23 Juni 2012.

14. Yuska,ananda. Mioma uteri. http://anandiayuska.blogspot.com/2009/02/mioma-

uteri.html . diakses tanggal 23 Juni 2012.

31