CASE BASED DISCUSSION

MIOMA UTERI

Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi persyaratan Program Pendidikan Profesi DokterBagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:Dita Putri01.210.6288

Penguji :dr. F.X. Sunarto, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015

MIOMA UTERII. DefinisiMioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan (Sozen, 2000).II. KlasifikasiBerdasarkan lapisan uterus yang terkena mioma uteri dapat diklasifikasikan sebagai berikut :1. Mioma submukosa, adalah mioma uteri yang terdapat di lapisan mukosa uterus dan tumbuh ke arah kavum uterus, mioma submukosum ini dapat pula bertangkai dan keluar ke vagina melalui kanalis servikalis yang disebut myomageburt. 1. Mioma intramural, adalah mioma uteri yang terdapat di dalam dinding uterus (lapisan miometrium). 1. Mioma subserosa, adalah Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa, mioma subserosa dapat pula bertangkai yang disebut mioma pedunkularis (peduncullated), dan Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut mondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

III. Etiologi dan PatogenesisEtiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor 1 ( IGF 1 ), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 ( del ( 7 ) ( q 21 ) / q 21 q 32 ). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.IV. Faktor Risiko1. Usia penderitaMioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar 40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun (Suhatno, 2007). Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10% (Joedosaputro, 2005).2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/ sedikit (Parker, 2007). Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi (Djuwantono, 2005)3. Riwayat KeluargaWanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007)4. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri (Parker, 2007).5. MakananDari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri (Parker, 2007).6. KehamilanAngka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus (Scott,2002). Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri (Manuaba, 2003). Berdasarkan hasil penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang tejadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan postpartum, mioma yang multipel akan disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat (Cunningham, 1995)7. ParitasMioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan multipara dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu) atau 2 (dua) kali (Khashaeva, 1992). Dari penelitian yang dilakukan Hafiz et al di Nisthar hospital Multan Pakistan mengemukakan bahwa mioma uteri terjadi pada 74 % pasien dengan paritas 1-5 (multipara) dan 13 % pasien dengan paritas 0 (nulipara), dengan kata lain sebagian besar mioma uteri terjadi pada pasien dengan multipara (Hafiz et al, 2003).8. Kebiasaan merokokMerokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas estrogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007).

Patologi AnatomiGambaran makroskopik Gambaran makroskopik menunjukan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada penampang menunjukan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya.Gambaran mikroskopik Pada gambaran mikroskopik mioma uteri terdiri atas berkas-berkas otot polos mengikal, yang menyerupai arsitektur miometrium normal. Sel-sel terdiri atas sel otot yang uniform dengan inti bulat panjang. Kadang-kadang stroma mengalami degenerasi hialin Perubahan-perubahan sekunder pada mioma uteri adalah sebagai berikut :1. AtropiFibromioma menjadi kecil sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan.2. Degenerasi hialinMerupakan perubahan sekunder yang terjadi terutama pada penderita yang berusia lanjut, yang dapat meliputi sebagian besar atau sebagian kecil mioma uteri seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.3. Degenerasi kistikDegenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.4. Degenerasi membatuDegenerasi membatu atau calcareous degeneration, terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi merahPerubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar disertai nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.6. Degenerasi lemakDegenerasi lemak jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin (Joedosaputro, 2005).V. Gambaran Klinis dan KeluhanHampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvis rutin. Penderita kadang kala tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang megandung satu tumor dalam uterusnya. Gejala klinik atau keluhan yang dapat ditimbulkan mioma uteri adalah :1. Perdarahan uterus abnormal, bisa berupa menoraghi yaitu diakibatkan oleh bertambah luasnya permukaan endometrium dan gangguan kontraksi uterus oleh sebab adanya massa tumor. 1. Nyeri, diakibatkan oleh degenerasi mioma 1. Gangguan berkemih (miksi) dan gangguan buang air besar (BAB) adalah akibat penekanan kandung kemih dan penekanan pada rektum (Nurana et-al, 2007) 1. Infertilitas, infertilitas terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba (Joedosaputro, 2005 ). 1. Abortus, khususnya mioma uteri jenis submukosa karena dapat mengganggu pertumbuhan hasil konsepsi di dalam kavum uterus hal ini dapat terjadi oleh karena mioma uteri jenis submukosa dapat menyebabkan terjadinya distorsi rongga uterus sehingga dapat mengakibatkan terjadinya abortus (Joedosaputro, 2005 ).VI. DiagnosisA. Diagnosis1. AnamnesisDalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.3. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratoriumAkibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.b. Imaging1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. (Prawirohardjo,2011)VII. Penatalaksanaan Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumorPenanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi, dan ukuran tumorPenanganan konservatifCara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.1. Monitor keadaan Hb1. Pemberian zat besi1. Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Telah dilaporkan sebanyak 70% mioma mengalami reduksi. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan tetapi kemungkinan rekurensi mioma, apabila terapi dihentikan (Alexander, 1998).Penanganan operatifIntervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :1. Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia1. Nyeri pelvis yang hebat1. Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)1. Gangguan buang air kecil (retensi urin)1. Pertumbuhan mioma setelah menopause1. Infertilitas1. Meningkatnya pertumbuhan mioma (Moore, 2001).

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :1. MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus (Rayburn, 2001). Penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang masih ingin bereproduksi ataupun belum memiliki keturunan, setelah penyebab lain disingkirkan (Chelmow, 2005).2. HisterektomiHisterektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri (Prawirohardjo, 2001). Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala:Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut :1. Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.1. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.1. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering (Chelmow, 2005).

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamilSelama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Taber, 1994).

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2015

A. IDENTITAS Nama penderita: Ny. S Umur: 42 tahun Jenis kelamin: Perempuan No CM: 101.32.59 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA Status : Menikah Nama Suami: Tn.Y Tanggal Masuk : 27 Februari 2015 Ruang: Baitunnisa II

B. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Maret 2015 jam 04.40 WIB 1. Keluhan Utama:Pasien mengeluh nyeri perut bawah disertai keluar darah dari jalan lahir2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien usia 42 tahun datang dengan keluhan nyeri perut disertai keluar darah dari jalan lahir berwarna merah kecoklatan sejak 3 hari yang lalu, tidak didapatkan lendir darah. Saat ini pasien merasa menstruasinya menjadi tidak teratur dan masa menstruasi lebih lama yaitu lebih dari 14 hari. Awalnya pasien hanya merasakan perutnya penuh namun lambat laun pasien merasakan ada benjolan di perut. Pasien mengatakan bahwa benjolan tersebut semakin lama semakin membesar, terkadang agak sedikit nyeri, teraba berbentuk bulat. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan ,tidak terjadi pernurunan nafsu makan , mual (-) , muntah (-). Pasien mengaku belum pernah hamil maupun test kehamilan. Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien.3. Riwayat Menstruasi- Menarche : 12 tahun- Siklus menstruasi : 28 hari- Lama menstruasi : 7 hari- Dismenore : (-)4. Riwayat PerkawinanMenikah satu kali usia 29 tahun, lama pernikahan 13 tahun5. Riwayat Kehamilan : ( - ) HPHT : 2 2 - 20156. Riwayat ANC( - )7. Riwayat ObstetriG 0 P 0 A 08. Riwayat KB( - )9. Riwayat Ginekologi: Kista (-) , Mioma (-) , Abortus (-)10. Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat hipertensi disangkal.- Riwayat penyakit jantung disangkal.- Riwayat penyakit asma disangkal.- Riwayat DM disangkal.9. Riwayat Sosial EkonomiKesan ekonomi : kurang, untuk biaya kesehatan ditanggung pemerintah. 11.Riwayat GiziPasien tidak ada gangguan nafsu makan. Pasien makan teratur 3 kali sehari.1. Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat hipertensi disangkal.- Riwayat penyakit jantung disangkal.- Riwayat penyakit paru disangkal.- Riwayat DM disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Present :Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisVital sign : Tensi :120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,9 C. TB : 155cm BB: 67 kgB. Status Internus :- Kepala : Mesocephale- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)- Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)- Telinga : Discharge (-), bentuk normal- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)- Mamae : Simetris, tegang (-/-), hiperpigmentasi (-/-), puting menonjol (-/-)- Paru : Inspeksi : Hemithorax dekstra dan sinistra simetris Palpasi : Stemfremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)- Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena terhalang olehpembesaran pada mamae Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, regular, suara tambahan (-)- Abdomen : Inspeksi: Abdomen asimetris , agak membuncit tidakterdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit , tidak terdapat pelebaran vena Palpasi: Teraba massa berbentuk bulat pada perut bawah , diameter 6 cm, mobile, teraba permukaan licin, nyeri tekan pada perut bawah (+) Perkusi: Redup pada kuadran kanan bawah , Timpani di ketiga kuadran lainnya , tidak ada nyeri ketok CVA , Hepar tidak teraba , Lien tidak teraba. Auskultasi: Bising usus 6 x / menit

- Ekstremitas : Superior InferiorOedem -/- -/-Varises -/- -/-Reflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis -/- -/-

C. Status Obstetri : HPHT : 2 2 2015D. Status GinekologiPemeriksaan Vaginal ToucherFluor/fluxus: - /+V.U.V: tidak ada kelainanOstium Uteri Externum: menutupPortio: sebesar jempol tangan dewasa, permukaan Licin, konsistensi kenyal, nyeri goyang (+)Corpus Uteri: teraba keras sebesar kepalan tangan orang dewasa.Adnexa Parametrium kanan: tidak ada kelainanAdnexa Parametrium kiri: tidak ada kelainanCavum Douglas: tidak ada penonjolan , nyeri (-)D. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium Darah :Hasil pemeriksaan laboratorium PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Golongan DarahA

Hb10,8g/dL12,00-16,00

Hematokrit29,40%37 47

Leukosit8,8ribu/UL4,8 - 10,8

Trombosit543103/ UL150-400

HEMOSTASIS

Clotting Time (CT)8 menit 15 detik5 15

Bleeding Time (BT)2 menit 1 3

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT21U/I0-31

SGPT15U/I0-31

FUNGSI GINJAL

Ureum darah-mg/dL15 43

Creatinin darah-mg/dL0,6 0,9

DIABETES

Gula darah sewaktu90mg/dL70 115

SEROLOGI

HbsAgNegatifNegative

EKGHasil: normo sinus

E. RESUMEPasien usia 42 tahun datang dengan keluhan nyeri perut disertai keluar darah dari jalan lahir berwarna merah kecoklatan sejak 3 hari yang lalu, tidak didapatkan lendir darah. Saat ini pasien merasa menstruasinya menjadi tidak teratur dan masa menstruasi lebih lama yaitu lebih dari 14 hari. Awalnya pasien hanya merasakan perutnya penuh namun lambat laun pasien merasakan ada benjolan di perut. Pasien mengatakan bahwa benjolan tersebut semakin lama semakin membesar, terkadang agak sedikit nyeri, teraba berbentuk bulat. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan ,tidak terjadi pernurunan nafsu makan , mual (-) , muntah (-). Pasien mengaku belum pernah hamil maupun test kehamilan. Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien.

Riwayat Kehamilan HPHT : 28 12 - 2014 Status Present : Keadaan umum baik Status Internus : Palpasi: Teraba massa diperut bawah, diameter 6 cm, mobile, teraba permukaan licin, nyeri tekan pada perut bawah (+)

Status Ginekologi :Pemeriksaan Vaginal ToucherFluor/fluxus: - /+V.U.V: tidak ada kelainanOstium Uteri Externum: menutupPortio: sebesar jempol tangan dewasa, permukaan Licin, konsistensi kenyal, nyeri goyang (+)Corpus Uteri: teraba keras sebesar kepalan tangan orang dewasa.Adnexa Parametrium kanan: tidak ada kelainanAdnexa Parametrium kiri: tidak ada kelainanCavum Douglas: tidak ada penonjolan , nyeri (-) Pemeriksaan LaboratoriumA. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb : 10,8g /dlL Hematokrit: 29,4 % L Trombosit: 543 103/ UL HB. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

F. DIAGNOSISG 0 P 0 A 0 Umur 42 tahun dengan Mioma UteriG. DD 1. Kehamilan2. Mioma Uteri3. Adenomiosis4. Karsinoma korpus uteri5. Koriokarsinoma6. Kista ovariiH. PENATALAKSANAANPre-Operatif Persiapkan untuk Laparotomi IVFD RL 500 cc 20 tpm Injeksi Amoxicilin 3 x 1 gram IV SF/BC/C 3 x 1 Dulcolax 2 x 1 Puasa 6-8 jam sebelum operasi Edukasi kepada keluarga dan pasien tentang penyakitnya dan rencana operasi yang akan dilakukan serta kemungkinan-kemungkinan yang terjadi selama operasi. Operatif: Laparoskopi Laparotomi : Miomektomi KistektomiPost-Operatif: Observasi Keadaan Umum dan Tanda Vital Infus RL 20 tpm Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gram Injeksi Ketorolac 2 x 1 gram Pasang Kateter UrineI. Prognosis Ad vitam: sanam Ad functionam:bonam Ad sanationam: dubia

Monitoring27 Februari 2015SubjektifPusing, nyeri perut bawah

ObjektifKes/KU: Compos MentisTD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 CStatus GeneralisMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1-S2 regular , Murmur (-), Gallop (-)Pulmo : SN Vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)Ekstremitas : oedema ekst. Superior -/- , inferior -/-Status Lokalis : Regio Abdomen ; Datar, BU (+) N , Benjolan (+) di perut bawah, redup pada kiri bawah, tympani pada 3 regio lainnya

AssesmentG 0 P 0 A 0 Umur 42 tahun dengan Mioma Uteri

Planning Awasi KU dan Tanda Vital SF / BC /C 3X1 tab

28 Februari 2015SubjektifLemas, post OP

ObjektifKes/KU: Compos MentisTD : 100/60 mmHg HR : 128 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,9CStatus GeneralisMata : CA -/-, SI -/-Cor : S1-S2 iregular , Murmur (-), Gallop (-)Pulmo : SN Vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)Ekstremitas : oedema ekst. Superior -/- , inferior -/-Status Lokalis : Regio Abdomen ; Datar, BU (+) N , Nanah (-) , Darah (-) , Rembesan (-)

AssesmentG 0 P 0 A 0 Umur 42 tahun Post Op Laparotomi ; miomektomi , Kistektomi Sinistra

Planning Awas KU dan Tanda Vital Pasang bed side monitor Injeksi Amoxicilin 3x1 gram Injeksi Ketrolac 1 amp SF / BC /C 3X1 tab Cek GDS dan darah rutin Pasang 02 3 L/m Konsul interna

Advis dr. Inu M., Sp.OG (K) PRC 1 kolf Tx anestesi Infus dipercepat

DAFTAR PUSTAKA1. Anonim, 2008, Mioma Uterus, www.medical journal.com, Dikutip tgl 30.06.20102. Crow J., 1992, Uterine febroids : Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine febroids. England New Jersey : The Parthenon Publishing Group, 21 33 3. Cunningham, dkk., 2007, Williams Gynecology, Twenty Second Edition, Texas, Mc Graw Hill4. Memarzadeh, S., et al., 2003, Leiomyoma of the uterus. In: Current obstetric & Gynecologic diagnostic & treatment ninth edition, Lange Medical books, New York, 693-7015. Prawirohardjo S., dkk, 2008 Ilmu kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 13:346-3656. Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan GinekologiIndonesia; 2006. p.130.7. Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi.Edisi 2. Jakarta: EGC; hal :1048. Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L., 2002, Laparoscopy hysterectomy. Curr opin Obstet Gynecol, 44:350-63