UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN UNTUK MINI C-EX

Nama Dokter Muda Iqnu Sasminta Bhakti Tanda Tangan

NIM 09711267

Tanggal Ujian 02/12/14

Rumah sakit dr. Sayidiman Magetan

Gelombang Periode 10/11/14 -13/12/14

IDENTITAS

Nama : Ny. Sugiharti

Jenis Kelamin : P

Umur : 49 tahun

Alamat : jalan kresno 33 Magetan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Masuk Rumah Sakit : 29/11/14

Nomer CM : 105321

ANAMNESIS TANGGAL: 01/12/14

(diberikan oleh O.S dan Suami)

KELUHAN UTAMA :

Kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien saat ini dirawat di bangsal RS dr. Sayidiman Magetan karena kehilangan daya

berbahasa. Sesaat sebelum masuk IGD, pasien kejang seluruh tubuh kaku selama 1 menit

dan pingsan setelah kejang berhenti. Pasien pingsan selama 5-10 menit saat dibawa ke

RS. Pasien mengalami kemunduran daya berbahasa sejak 2 bulan yang lalu. Pasien

mengerti apa yang dibicarakan oleh lawan bicara dan bisa berbicara, tetapi lupa

mengenai nama-nama sesuatu. Pasien mengalami kesulitan menamai sesuatu, baik yang

hendak akan disebut sendiri maupun yang ditunjuk orang lain. Saat berbicara sering

berhenti karena tidak dapat mengutarakan kata benda yang dipikirkan. Walaupun

demikian pasien dapat menjelaskan dengan kalimat panjang mengenai apa yang dia

maksud. Misalnyanya pasien ditunjukkan “pulpen”, pasien menjaskan sebagai berikut :

“Itu tu untuk menulis”, tetapi tidak bisa menemukan kata “pulpen”. Keluhan lain tidak

didapatkan pada pasien, hemiplegia (-), pelo (-), pusing (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengalami keluhan tersebut sejak 2 bulan yang lalu dan masuk RS di diagnosis

SNH. Rw. HT(+), rw.DM terkontrol (+) sejak 8 tahun yang lalu, rw.sakit jantung (-),

rw.kejang sebelumnya (-).

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Rw. sakit stroke dan HT pada keluarga (+) yaitu pada ibu dan kakak kandung pasien.

Rw.DM (-), rw.kejang (-).

RIWAYAT GIZI :

Pasien mempunyai pola makan terkontrol untuk DM, mengurangi gula dan minuman

manis. Tetapi kadang pasien masih banyak makan nasi dan kadang juga hanya makan 1

kali sehari.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Pasien mengetahui memiliki penyakit cholelitiasis sejak 2 tahun yang lalu tetapi menolak

untuk di operasi. BB pasien dahulu pernah diatas 100 kg, dan mengalami

hypercholesterolemia.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 68 Kg Tekanan darah : 140/90 mmHg

T.B 162 cm Denyut nadi : 82x/menit

Suhu 36,5 °C Pernafasan : 17x/menit

Keadaan Umum : baik

KGB : tidak terdapat perbesaran KGB.

Status Gizi : IMT 26 (pre obesitas).

Paru-paru : vesikuler (+), kesan normal.

Jantung : S1S2 regular, murmur (-), kesan normal.

Hati : hepatomegali (-), nyeri tekan abdomen kanan atas (+)

Limpa : spleenomegali (-).

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-).

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : CM

Kwantitatif : GCS E4V5M6

Kwalitatif : Tingkah laku baik, Perasaan hati tenang.

Orientasi : baik.

Jalan pikiran : baik.

Kecerdasan : menurun.

Daya ingat kejadian

Baru : baik.

Lama : baik.

Kemampuan bicara: afasia anomik, kadang terdapat subtitusi kata (parafasia semantik

dan parafasia fonemik).

Sikap tubuh : normal.

Cara berjalan : normal.

Gerakan abnormal : (-)

Kepala :

Bentuk nomal

Simetri

Nyeri tekan (-)

Leher : Sikap normal

Gerakan bebas

Kaku kuduk (-)

Bentuk vertebra normal

Nyeri tekan vertebra (-)

Pulsasi (+)

Tes nafsiger (-)

Tes brudzinski (-)

Tes valsava (-)

Saraf Otak :

N.I (OLFAKTORIUS)

daya pembau: pasien sulit mengutarakan apa bau yang di cium nya.

N.II (OPTIKUS) :

Daya penglihatan : visus baik

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : negatif negatif

Grk. Mata ke (medial) : normal normal

(atas) : normal normal

(bawah) : normal normal

Ukuran pupil : normal normal

Bentuk pupil : bulat rata bulat rata

Kanan kiri

Reflek cahaya langsung : positif positif

Strabismus divergen : negatif negatif

Diplopia : negatif negatif

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : normal normal

Strabismus konvergen : negatif negatif

Diplopia : negatif negatif

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : normal normal

Membuka mulut : normal normal

Sensibilitas (atas) : normal normal

(tengah) : normal normal

(bawah) : normal normal

Reflek kornea : normal normal

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral : normal normal

Strabismus konvergen : negatif negatif

Diplopia : negatif negatif

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : normal normal

Kedipan mata : normal normal

Lipatan naso – labial : normal normal

Sudut mulut : normal normal

Mengerutkan dahi : normal normal

Menutup mata : normal normal

Meringis : normal normal

Mengembangkan pipi : normal normal

Kanan kiri

Tiks fasial : negatif negatif

Lakrimasi : negatif negatif

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : normal normal

Mendengar detik arloji : tidak dikerjakan

Tes Rinne : tidak dikerjakan

Tes Weber : tidak dikerjakan

Tes Schwabach : tidak dikerjakan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : normal normal

Daya keap lidah 1/3 belakang : tidak dikerjakan

Reflek muntah : tidak dikerjakan

Sengau : negatif

Tersedak : negatif

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 82 x/menit

Arkus farings : normal normal

Bersuara : normal normal

Menelan : normal normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal

Sikap bahu : normal normal

Mengangkat bahu : normal normal

Trofi otot bahu : negatif negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : normal normal

Artikulasi : kadang kurang jelas

Tremor lidah : negatif

Menjulurkan lidah : normal

Kekuatan lidah : normal

BADAN

Trofi otot punggung : tidak diperiksa

Trofi otot dada : tidak diperiksa

Nyeri membungkuk badan : negatif

Palpasi dinding perut : nyeri pada kuadran kanan atas

Kolumna vertabralis; bentuk : normal

Gerakan : bebas

Nyeri tekan : (-)

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : negatif negatif

Claw hand : negatif negatif

Pitcher’s hand : negatif negatif

Kontraktur : negatif negatif

Warna kulit : normal normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas bebas bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5

Tonus : normal normal normal normal normal normal

Trofi : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas : baik baik baik baik baik baik

Nyeri : baik baik baik baik baik baik

Termis : tidak diperiksa.

Taktil : baik baik baik baik baik baik

Biseps Triseps radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Reflek patologik : kanan (-)

Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : (-) (-)

Palpasi; udema : (-) (-)

Kontraktur : (-) (-)

Warna : normal normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas bebas bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5

Tonus : normal normal normal normal normal normal

Trofi : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : baik baik baik baik baik baik

Termis : tidak diperiksa

Taktil : baik baik baik baik baik baik

Patela Akhiles

Kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+)

Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-)

Reflek silang : (-) (-) (-) (-)

Reflek patologik : (-) (-) (-) (-)

Kanan kiri kanan kiri

Babinski : negatif negatif negatif negatif

Chaddock : negatif negatif negatif negatif

Oppenheim : negatif negatif negatif negatif

Gardon : negatif negatif negatif negatif

Schaeffer : negatif negatif negatif negatif

Rossolimo : negatif negatif negatif negatif

Mendel bechterew : negatif negatif negatif negatif

Kanan kiri kanan kiri

Tes Lasegue : tidak dilakukan.

Tes O’Connel : tidak dilakukan.

Tes Patrik : tidak dilakukan.

Kontra Patrik: tidak dilakukan.

Tes Gaenslen : tidak dilakukan.

Tes Homan : tidak dilakukan.

Tes Brudzinski II : tidak dilakukan.

Tes Guillain : tidak dilakukan.

Tes Kernig : tidak dilakukan.

Klonus paha : tidak dilakukan.

Klonus kaki : tidak dilakukan.

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan.

Tes Romberg : tidak dilakukan.

Ataksia : (-)

Disdiadokhokinesis : (-)

Rebound fenomen : tidak dilakukan.

Nistagmus : (-)

Dismetri : (-)

Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan.

Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan.

Gerakan abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Mioklanik : (-)

Atetose : (-)

Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip

Miksi : normal

Inkontinensia urine : (-)

Retensio urine : (-)

Anuria : (-)

Poliuria : (-)

Defekasi : normal

Inkontinensia alvi : (-)

Retensio alvi : (-)

Ereksi : -

RINGKASAN ANAMNESIS :

Pasien kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan sejak 2 bulan yang lalu (afasia

anomik). Sesaat sebelum masuk IGD, pasien kejang seluruh tubuh kaku selama 1 menit

dan pingsan setelah kejang berhenti. Pasien pingsan selama 5-10 menit saat dibawa ke

RS. Pasien pernah masuk RS di diagnosis SNH 2 bulan yang lalu. Rw. HT(+), rw.DM

terkontrol (+) sejak 8 tahun yang lalu, rw.sakit jantung (-), rw.kejang sebelumnya (-).

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Status gizi pasien IMT 26 (pre obesitas). Kesadaran CM, GCS E4V5M6. TD 140/90 mmHg

Pemeriksaan fisik dan neurologis lain normal.

GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pasien kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan sejak 2 bulan yang lalu (afasia

anomik). Pasien mengalami HT, hipercholesterolemia, hipertrigliserida, preobesitas

(dislipidemia) dan sakit DM. Pasien memiliki penyakit batu empedu yang belum dioperasi.

Pasien diawasi dalam observasi post kejang.

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

DL : WBC 14,43 rb uL (meningkat)

FAAL Ginjal : BUN 19,7 mg/dL (normal)

Serum creatin 0,99 mg/dL (normal)

Uric acid 9,4 mg/dL (meningkat)

LEMAK : Cholesterol total 300 mg/dL (meningkat)

Triglycerida 298 mg/dL (meningkat)

Gula darah : GDS masuk 221 mg/dL (meningkat)

Gula darah puasa 61 mg/dL (normal)

Gula darah 2 J PP 66 mg/dL (normal)

Radiologi USG abdomen 2 bulan lalu :

- Fatty liver

- Multiple cholelitiasis

- Splenomegali

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Afasia Anomik

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Sindrom afasia non-lokalisasi non-fluent

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Stroke Non Hemoragik + cholelitiasis + dislipidemia + obs.kejang (DM + HT grade I)

SSS : ≤-1

Algoritma gajah mada : Babinski (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-).

Terapi :

- Farmakologis :

1. IVFD RL 17 tpm (makro infuse)

2. Ceftriaxon 1g/hari IV.

3. Citicoline 250 mg, 2x/hari oral.

4. Aspirin 75 s/d 100 mg/hari secara oral.

5. Clopidogrel 75mg 1x/hari secara oral.

6. ISDN 10 mg 2x/hari secara oral.

7. Simvastatin 10 mg 1x/hr oral

8. Gemfibrozil 600 mg 2x/hr oral

9. Phenitoin 100 mg, 2x/hr oral.

10.Ranitidin 50 mg 3x/hari secara IV.

(teruskan pengobatan DM dan HT)

- Non farmakologis :

Terapi wicara/bina wicara (psikolog)

- Untuk cholelitiasis bisa melakukan konsul ke sejawat bidang bedah.

Prognosis :

Vitam : dubia ad bonam

Sanam : dubia ad bonam

Functionam : dubia ad bonam

Usul pemeriksaan tambahan :

Head CT-Scan