MIND MAPPING PASIEN DENGAN SYNDROM GUILLAIN-BARRE PADA Ny. Y DI RUANG GEULIMA 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

Ny. Y42 Tahun

RPK: keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memilki riwayat penyakit yang sama

RPD: keluarga mengatakan pasien tidak mengalami penyakit hipertensi, Diabetes mellitus

ISPA, infeksi gastrointestinal, dan faktor predisposisi lain: vaksinasi, tindakan bedah saraf

Selaput myelin hilang akibat dari respon alergi, respon autoimun, hipoksemia, toksik kimia, dan insufisiensi

vaskuler

Proses

Konduksi saltatori tidak terjadi dan tidak ada transmisi impuls

Gangguan fungsi saraf perifer dan kranial

Gangguan fungsi saraf cranial: III, IV, V, VI, VII, IX, dan X

Disfungsi otonomGangguan saraf perifer dan neuromuskuler

Parestesia (kesemutan, kebas) dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke ekstremitas atas,

batang tubuh, dan otot wajah

Paralis lengkap, otot pernapasan terkena, mengakibatkan insufisiensi

pernapasanParalisis pada ocular wajah dan otot

orofaring, kesulitan berbicara,

Kurang bereaksinya system saraf simpatis

dan parasimpatis, perubahan sensori

Pemeriksaan saraf cranial:N.I: dalam batas normal (dbn)N. II: dbnN. III, IV, VI: dbnN. V: dbnN.VII: rasa baal di wajahN.VIII: dbnN.IX dan X: dbnN. XI: dbnN. XII: dbn

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12/4/2011:Hb: 10,5 gr/dlLeukosit: 10,5 x 103 /UILED: 25 mm/jamTrombosit: 95 x 103 /UIHt: 27%Bilirubin tot: 0,63 mg/dlBilirubin direct: 0,39 mg/dlSGOT: 24 /UISGPT: 9Protein tot: 6,2 gr/dlAlbumin: 3,5 gr/dlGlobulin: 2,7 gr/dlKreatinin darah: 0,8 mg/dlUreum darah: 28 mg/dlAs. Urat darah: 3,9 mg/dlTot. Kolesterol: 159 mg/dlGula darah puasa: 95 mg/dl

Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan

Kelemahan fisik umum, paralisis otot wajah

Risiko tinggi gagal pernapasan (ARDS), penurunan kemampuan batuk, peningkatan sekresi mukus

Gangguan frekuensi jantung dan ritme,

perubahan tekanan darah (hipertensi transient,

hipotensi ortostatik), dan gangguan vasomotorRisiko tinggi defisit

cairan tubuh

Penurunan tonus otot seluruh tubuh, perubahan

estetika wajah

Gangguan pemenuhan ADL

Gangguan konsep diri (gambaran diri)

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Penurunan curah jantung ke otak dan jantung

Risiko tinggi penurunan perfusi

perifer

Gagal fungsi pernapasan

Koma

Kematian

Sekresi mucus masuk lebih ke bawah jalan

napas

Risiko tinggi infeksi saluran napas bawah dan parenkim paru

Pneumonia

Gawat kardiovaskuler

Prognosis penyakit kurang baik

Kecemasan keluarga

Penurunan curah jantung ke ginjal

Penurunan filtrasi glomerulus

Anuria

Gagal ginjal akut

RPS: pasien datang ke RSUDZA kiriman dari ahli saraf RSUD Pidie pada tanggal 1 April 2011. Pasien mengeluh kelemahan di kedua tangan dan kaki sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan mulai dari kaki hingga ke tangan. Sesak napas (-), terasa berat saat tarik napas (+). Riwayat demam (-), nyeri sendi (-). TD: 120/80 mmHg, N: 76 x/i, RR: 21 x/i, T: 36,80C. Kekuatan otot ekstremitas atas 4444/4444, ekstremitas bawah 2222/2222. Refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-). RCL (+/+),RCTL (+/+).

Disability:GCS: Compos Mentis, kelemahan ekstremitas atas dan bawah.

Risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari

Kerusakan mobilitas fisik

Dx1: Risiko tinggi deficit cairan tubuh b/d tidak adekuat pemasukan cairan

Dx2: Risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d tidak adekuatnya intake nutrisi, mual, anoreksia

Dx3: gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

Dx4: Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan fisik umum

Tujuan: pemenuhan cairan adekuat

Kriteria Hasil: menunjukkan keseimbangan cairan, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, TTV stabil.

Tujuan: pemenuhan nutrisi adekuat

Kriteria Hasil: menunjukkan BB stabil, tak ada tanda malnutrisi

Tujuan: mobilitas klien meningkat atau teradaptasi.

Kriteria Hasil: peningkatan kemampuan dan kekuatan otot

Tujuan: ADL terpenuhi

Kriteria Hasil: klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri sesuai dengan kemampuannya

Intervensi:a. Kaji perubahan TTVb. Kaji turgor kulit, kelembaban

membran mukosa (bibir, lidah)

c. Catat laporan mual/muntahd. Tekankan cairan sedikitnya

2500 ml/harie. Kolaborasi: IVFD asering 20

tts/menit

Intervensi:a. Kaji kemampuan mengunyah,

menelan, batuk.b. Auskultasi bising usus, evaluasi

adanya distensi abdomenc. Catat masukan kalori setiap harid. Anjurkan untuk makan sedikit

tapi seringe. Anjurkan keluarga untuk

berpartisipasi pada waktu makanf. Timbang berat badan setiap harig. Kolaborasi: berikan diet tinggi

kalori tinggi protein

Intervensi:a. Kaji kekuatan otot secara

fungsional dengan menggunakan skala 0-5.

b. Berikan posisi pasien yang menimbulkan rasa nyaman. Lakukan perubahan posisi dengan jadwal yang teratur tiap 2 jam.

c. Lakukan latihan rentang gerak pasif.

d. Anjurkan untuk melakukan latihan yang terus dikembangkan dan bergantung pada toleransi secara

Intervensi:a. Tentukan kemampuan dan

tingkat kekurangan dalam melakukan ADL

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d. Berikan umpan positif untuk setiap usaha yang dilakukannya.

Implementasi:a. Mengukur TTVb. Melihat turgor kulit,

kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).

c. Mencatat laporan mual/muntah

d. Menganjurkan klien untuk minum ± 2500 ml/hari

e. Kolaborasi: memberikan

Implementasi:a. Melakukan pemeriksaan

kemampuan mengunyah, menelan, batuk klien

b. Mendengarkan suara bising ususc. Mencatat masukan kalori klien

setiap harid. Menganjurkan klien untuk makan

sedikit tapi seringe. Menganjurkan keluarga klien

untuk berpartisipasi pada waktu makan.

f. Kolaborasi: memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein

Implementasi:a. Melakukan pemeriksaan

kekuatan otot setiap harib. Mengatur posisi klien dengan

nyaman, melakukan perubahan posisi

c. Melakukan latihan rentang gerak pasif

d. Menganjurkan untuk melakukan latihan yang terus dilakukan seperti duduk di sisi tempat tidur dengan sokongan, meletakkan kaki di lantai, latihan berdiri dan

Implemnetasi:a. Menentukan tingkat

ketergantungan klien: mandiri (0), dengan bantuan minimal(1) dengan bantuan sebagian (2), dengan bantuan peralatan khusus (3), ketergantungan sepenuhnya pada tenaga kesehatan (4).

b. Memotivasi klien untuk tetap beraktivitas

c. Membantu klien sesuai kebutuhan

d. Memberikan reward untuk setiap keberhasilan yang

Evaluasi tgl 25 April 2011 pukul 15.30:S: klien mengeluhkan mual,

pusingO: TD: 110/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 36 x/menit T: 39 0CA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: - Pantau TTV

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Kompres air hangat- Kolaborasi: pemberian obat

paracetamol

Evaluasi tgl 25 April 2011 pukul 15.30: S: klien mengatakan tidak nafsu

makan dan mualO: pasien hanya makan 2 sendok

makan. Bising usus 5 x/ 10menit.A: Masalah belum teratasiP: lanjutkan IntervensiI: - Anjurkan klien untuk makan

sedikit tapi sering

Evaluasi tgl 25 April 2011 pukul 15.30:S: klien mengatakan susah

untuk bergerakO: k/u: lemah Kekuatan otot ekstremitas

atas 4444/2222 Kekuatan otot ekstremitas

bawah 4444/2222A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: Lakukan latihan rentang gerak

pasif

Evaluasi tgl 25 April 2011 pukul 15.30:S: klien mengatakan susah

untuk bergerak dan melakukan aktivitas sehari-hari

O: k/u: lemah Tingkat ketergantungan: 2A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensiI: Bantu klien dalam

melakukan ADL

Evaluasi tgl 26 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengeluhkan mual,

pusingO: TD: 100/70 mmHg N: 88 x/menit RR: 36 x/menit T: 39 0CA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: - Pantau TTV

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Kompres air hangat- Kolaborasi: pemberian obat

paracetamol

Evaluasi tgl 26 April 2011 pukul 15.00: S: klien mengatakan tidak nafsu

makan dan mualO: pasien hanya makan 2 sendok

makan. Bising usus 5 x/ 10menit.A: Masalah belum teratasiP: lanjutkan IntervensiI: - Anjurkan klien untuk makan

sedikit tapi sering

Evaluasi tgl 26 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengatakan susah

untuk bergerakO: k/u: lemah Kekuatan otot ekstremitas

atas 4444/2222 Kekuatan otot ekstremitas

bawah 4444/2222A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: Lakukan latihan rentang gerak

pasif

Evaluasi tgl 26 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengatakan susah

untuk bergerak dan melakukan aktivitas sehari-hari

O: k/u: lemah Tingkat ketergantungan: 2A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensiI: Bantu klien dalam

melakukan ADL

Evaluasi tgl 27 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengeluhkan mual,

pusing berkurangO: TD: 110/70 mmHg N: 86 x/menit RR: 40 x/menit T: 39,6 0CA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: - Pantau TTV

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Kompres air hangat- Kolaborasi: pemberian obat

paracetamol

Evaluasi tgl 27 April 2011 pukul 15.00: S: klien mengatakan tidak nafsu

makan dan mualO: pasien hanya makan 2 sendok

makan. Bising usus 5 x/ 10menit.A: Masalah belum teratasiP: lanjutkan IntervensiI: - Anjurkan klien untuk makan

sedikit tapi sering

Evaluasi tgl 27 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengatakan susah

untuk bergerakO: k/u: lemah Kekuatan otot ekstremitas

atas 4444/3333 Kekuatan otot ekstremitas

bawah 4444/3333A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan IntervensiI: Lakukan latihan rentang gerak

pasif

Evaluasi tgl 27 April 2011 pukul 15.00:S: klien mengatakan susah

untuk bergerak dan melakukan aktivitas sehari-hari

O: k/u: lemah Tingkat ketergantungan: 2A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensiI: Bantu klien dalam

melakukan ADL

Keterangan:

: Patofisiologi

: Pengkajian primer

: Pengkajian sekunder

: Diangnosa keperawatan yang dilakukan intervensi

: Diagnosa keperawatan yang tidak dilakukan intervensi

: Tujuan dan Kriteria Hasil

: Intervensi

: Implementasi

: Evaluasi

By: Cut Keumala Hayati, S. Kep 0607101020031