Palangkaraya, 4 Juni 2009No : LepasLamp :Perihal : Permohonan Klaim

Asuransi Jiwa Kredit

Kepada Yth :Kepala Bank BTNCabang PalangkarayaDi –

PalangkarayaYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MinceTempat, Tanggal Lahir : K. Kapuas, 21 Januari 1952Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jln. Badak VI RT 10

PalangkarayaNo. KTP : 474.4.138/14043/JKR /09

Adalah ahli waris dari :

Nama : Budi Rahim HutabaratTempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 5 Mei 1961Pekerjaan : PNSAlamat : Jln. Badak VI RT 10

PalangkarayaNo. KTP : 474.4.138/14042/JKR/09

Yang telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Minggu, 24 Mei 2009Sebab meninggal : Sakit

Dengan ini mengajukan Klaim Asuransi Jiwa Kredit Bank BTN Cabang Palangkaraya sebagai peserta dengan Nomor Debitur 00026-01-02-013994-0.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Mince )