Microsoft Word - 12. CHECKLIST PERMOHONAN DINAS …€¦ · Web viewBerasal dari daerah bebas...

PERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN / PEMASUKAN TERNAK POTONG (SAPI, KERBAU, KAMBING, DOMBA, BABI) ANTAR

PROVINSI / PULAU

Nomor penerimaan berkas :

Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :

P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda

1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup.

2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur

3 Surat hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang.

4 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal

5 Surat Tanda Setoran (STS)

Surabaya,_

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN / PEMASUKAN TERNAK

POTONG (SAPI, KERBAU, KAMBING, DOMBA, BABI) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup


3 Surat hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang.


CHECKLIST

Surabaya,_



PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN HEWAN KESAYANGAN, HEWAN KONSERVASI, HEWAN NEGARA ANTAR

PROVINSI/ PULAU



Atas Nama :




3 Berasal dari daerah bebas Rabies untuk hewan anjing, kucing, kera.


5 Fotocopy Sertifikat vaksinasi Rabies

6 Surat Tanda Setotan (STS)

Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN HEWAN

KESAYANGAN, HEWAN KONSERVASI, HEWAN NEGARA ANTAR PROVINSI/ PULAU



Atas Nama :




3 Berasal dari daerah bebas Rabies untuk hewan anjing, kucing, kera.


5 Fotocopy Sertifikat vaksinasi Rabies

CHECKLIST

Surabaya,_



PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN BIBIT / BENIH / SEMEN BEKU ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat Permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup




Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN BIBIT /

BENIH / SEMEN BEKU ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat Permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup



CHECKLIST

Surabaya,_



PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN TELUR TETAS ANTAR PROVINSI/PULAU



Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup

2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal4 Sertifikat bebas Pullorum dan sertifikat bebas Avian Influenza

5 Hasil uji lab kesehatan hewan yang berwenang


Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN TELUR TETAS

ANTAR PROVINSI/PULAU

Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :

Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP

2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal4 Sertifikat bebas Pullorum dan sertifikat bebas Avian Influenza

CHECKLIST

Surabaya,_



PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN UNGGASANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :





4 Sertifikat bebas Pullorum & sertifikat bebas AI (Avian Influenza).

5 Hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang


Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN UNGGAS

ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :






5 Hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang


Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN DAY OLD

CHICK (DOC)/DAY OLD DUCK (DOD) ANTAR PROVINSI/ PULAU



Atas Nama :








Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN DAY OLD

CHICK (DOC)/DAY OLD DUCK (DOD) ANTAR PROVINSI/ PULAU



Atas Nama :








Surabaya,_


PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP danSurat Kuasa bermaterai cukup

2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)

5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging

Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK

PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)

5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging

Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (SUSU OLAHAN) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur dan SuratKuasa bermaterai cukup

2 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten/Kota asal3 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :

‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Susu

Surabaya,_


PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUKPANGAN ASAL HEWAN (TELUR KONSUMSI) ANTAR PROVINSI / PULAU


Atas Nama :


1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup

2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :

Pemeriksaan Total Plate Count (TPC) Pemeriksaan Residu AntibiotikPemeriksaan Pemalsuan Telur

4 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerah asal.


Surabaya,_



PANGAN ASAL HEWAN (TELUR KONSUMSI) ANTAR PROVINSI / PULAU


Atas Nama :




3 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :Pemeriksaan Total Plate Count (TPC) Pemeriksaan Residu AntibiotikPemeriksaan Pemalsuan Telur

4 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerahasal.


Surabaya,_


cHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (KULIT UNTUK PANGAN) ANTAR PROVINSI /

PULAU.



Atas Nama :




3 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerah asal.

4 Hasil Uji Lab. Pem. TPC, Residu Antibiotik dan Cemaran LogamBerat.


Surabaya,_


Permohonan Surat Izin pemasukan / pengeluaran Produk Non Pangan Asal Hewan (Bahan Baku Pakan Ternak) yaitu Tepung Tulang, tepung darah, Chicken Feather Meal (CFM), Meat Bone Meal (MBM),Poultry Meat Meal

(PMM) dan Fish Meal antar pulau / provinsi



Atas Nama :




3 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten /Kota asal


Surabaya,_


CHECKLISTPermohonan Surat Izin pemasukan / pengeluaran Produk Non Pangan Asal

Hewan (Bahan Baku Pakan Ternak) yaitu Tepung Tulang, tepung darah, Chicken Feather Meal (CFM), Meat Bone Meal (MBM),Poultry Meat Meal

(PMM) dan Fish Meal antar pulau / provinsi



Atas Nama :


1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur danSurat Kuasa bermaterai cukup

2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP

3 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten /Kota asal

4 Surat Tanda Setoran (STS)Surabaya,_


CHECKLIST

Surabaya,_


Permohonan Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran Produk Non Pangan AsalHewan (Kulit Bahan Industri) Antar Pulau / Provinsi



Atas Nama :




3 Hasil lab. yang ditunjuk pemerintah.4 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Hewan yang

berwenang dari daerah asal,5 Surat Tanda Setoran (STS)

Surabaya,_


CHECKLISTPermohonan Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran Produk Non Pangan

Asal Hewan (Kulit Bahan Industri) Antar Pulau / Provinsi



Atas Nama :


1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP,

NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup3 Hasil lab. Yang ditunjuk pemerintah.4 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Hewan yang

berwenang dari daerah asal,5 Surat Tanda Setoran (STS)

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA DISTRIBUTOR OBAT HEWAN



Atas Nama :


1 Surat Permohonan Dari Perusahaan / Instansi dan Surat Kuasabermaterai cukup

2 Rekomendasi Dari Kepala Dinas peternakan Provinsi JawaTimur

3 Sarana/ peralatan untuk melakukan kegiatan usahanya

4 NPWP

5 HGB

6 Izin lokasi

7 Izin Gangguan (H.O)

8 Tanda daftar perusahaan

9 SIUP

10 Tempat penyimpanan obat hewan.

11 Dokter hewan atau Apoteker yang bekerja tetap sebagai penanggung jawab.

12 Rekomendasi ASOHI (Asosiasi Obat Hewan Indonesia)

Surabaya,_


CHECKLIST

Surabaya,_


PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP dan

Surat Kuasa bermaterai cukup3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:

‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging

Surabaya,_



PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU



Atas Nama :


1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP dan

Surat Kuasa bermaterai cukup3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:

‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging

PERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN OBAT HEWAN



Atas Nama :





Surabaya,_


CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN OBAT HEWAN



Atas Nama :





Surabaya,_


Microsoft Word - 12. CHECKLIST PERMOHONAN DINAS …€¦ · Web viewBerasal dari daerah bebas...

Documents

Transcript of Microsoft Word - 12. CHECKLIST PERMOHONAN DINAS …€¦ · Web viewBerasal dari daerah bebas...