7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 1/8

 

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

STAF PRIBADI PIMPINAN  Jalan Pulau Bangka Pangkalpinang 3314

Pangkalpinang! N"#$%&$' ()1*

N"%"' + B, , -I ,()1*,SPRIPIMKla.i/ika.i + BIASALa%pi'an + .a0u &$'ka.P$'ial + p$'%""nan i2in kain an

BRIPTU NURDIAN HARTAMA  NRP 5)*)361 K$pa7a

80 KEPALA KEPOLISIAN DAERAHKEP BANGKA BELITUNG

7i

Pangkalpinang

up Ka'" SDM

1 Ru9ukan +

a P$'a0u'an Kap"l'i N"%"' + Taun ()1) 0$n0ang Ta0a :a'a P$nga9uan P$'kainan! P$';$'aian 7an Ru9uk &agi P$gaai N$g$'ipa7a K$p"li.ian N$ga'a R$pu&lik In7"n$.ia

& Su'a0 p$'%""nan I2in Kain a0a. na%a BRIPTU NURDIAN HARTAMA NRP 5)*)361

( S$u&ungan 7$ngan 'u9ukan 0$'.$&u0 7i a0a.! &$'.a%a ini 7ia9ukan p$'%""nan I2in kain a0a. na%a+

a Na%a + NURDIAN HARTAMA& T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 15; P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=7 Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361$ Ja&a0an + BA SPRIPIM/ K$.a0uan + POLDA KEP BABELg Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

:al"n i.0'i,.ua%i +a Na%a + ARD8A GARINI A% K$&& T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11; P$k$'9aan + >IRAS>ASTA7 Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

PANGKALPINANG

3 D$%ikian un0uk %$n9a7i %aklu%

  KORSPRIPIM

  SU>INTO! SHSIKKOMSARIS POLISI NRP 6?11)51

 

T$%&u.an +

1 Kap"l7a K$p Ba&$l( I'a.7a P"l7a K$p Ba&$l3 Ka&i7 P'"pa% P"l7a K$p Ba&$l

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 2/8

Pangkalpinang! N"#$%&$' ()1*

K$pa7a

80 KORSPRIPIM POLDA KEP BABEL

Di 

Pangkalpinang

P$'ial + p$'%""nan i2in kain

 1 8ang &$'0an7a 0angan 7i&aa ini .a@a+

a Na%a + NURDIAN HARTAMA& T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 15; P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=7 Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361$ Ja&a0an + BA SPRIPIM/ K$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGg Aga%a + ISLAM S0a0u. + BELUM KA>INi Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KABBANGKA

 9 Bapak +1= Na%a + HASBI(= P$k$'9aan + PETANI3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE:PUDING BESAR KAB BANGKA

k I&u +1= Na%a + HALI8AH(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM

4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE:PUDING BESAR KAB BANGKA

S$0$la %$ng$0aui 7an %$%aa%i P$'a0u'an Kap"l'i N"%"' Taun ()1) 0$n0ang Ta0a :a'a P$nga9uan P$'kainan! P$';$'aian 7an R9uk &agiP$gaai N$g$'i pa7a K$p"li.ian N$ga'a R$pu&lik In7"n$.ia! %""n i2in un0uk kain 7$ngan+

a Na%a + ARD8A GARINI A% K$&& T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11; P$k$'9aan + >IRAS>ASTA7 Aga%a + ISLAM$ S0a0u. + BELUM KA>IN/ Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAMg Bapak +

1= Na%a + SAPARUDIN(= P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPAS

3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM I&u +

1= Na%a + 8ULISTA NOERIA(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

2. P$'kainan akan 7ilang.ungkan+

a 7i + PANGKALPINANG& pa7a 0anggal + 11 D$.$%&$' ()1*

3 Su'a0.u'a0 @ang 7ip$'lukan &$'.a%a ini 7ila%pi'kan

P$%""n!

NURDIAN HARTAMA

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 3/8

BRIPTU N'p 5)*)361

SURAT KESANGGUPAN DARI :ALON SUAMI

 

1 8ang &$'0an7a 0angan 7i&aa ini .a@a+a Na%a + NURDIAN HARTAMA& T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 15; P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=7 Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361$ Ja&a0an + BA SPRIPIM/ K$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGg Aga%a + ISLAM S0a0u. + BELUM MENIKAHi Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

 9 Bapak +1= Na%a + HASBI(= P$k$'9aan + PETANI3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

k I&u +1= Na%a + HALI8AH(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

( S$0$la %$ng$0aui &aa 0uga. P$gaai N$g$'i pa7a P"l'i a7ala %$nga&7i k$pa7a nu.a 7an &ang.a .$'0a 0un7uk 7an 0aa0 k$pa7ap$'a0u'anp$'a0u'an 7i lingkungan P"l'i

3 M$n@a0akan .$&agai &$'iku0+a .anggup 7an &$'.$7ia %$n9a7i .ua%i 7a'i+1= Na%a + ARD8A GARINI A% K$&(= T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 113= P$k$'9aan + >IRAS>ASTA

4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM*= Bapak +

a= Na%a + SAPARUDIN&= P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPAS;= Aga%a + ISLAM7= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

?= I&u +a= Na%a + 8ULISTA NOERIA&= P$k$'9aan + IRT;= Aga%a + ISLAM7= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

& .anggup %$n$'i%a 7$ngan .uka'$la .$gala aki&a0 .$&agai .ua%i

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*:ALON SUAMI

NURDIAN HARTAMABRIPTU NRP 5)*)361

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 4/8

SURAT KESANGGUPAN DARI :ALON ISTERI

 1 8ang &$'0an7a 0angan 7i&aa ini .a@a+

a Na%a + ARD8A GARINI A% K$&

& T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11; P$k$'9aan + >IRAS>ASTA7 Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM$ Bapak +

1= Na%a + SAPARUDIN(= P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPAS3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

/ I&u +1= Na%a + 8ULISTA NOERIA(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

( S$0$la %$ng$0aui &aa 0uga. P$gaai N$g$'i pa7a P"l'i a7ala %$nga&7i k$pa7a nu.a 7an &ang.a .$'0a 0un7uk 7an 0aa0 k$pa7ap$'a0u'anp$'a0u'an 7i lingkungan P"l'i

3 M$n@a0akan .$&agai &$'iku0+a .anggup 7an &$'.$7ia %$n9a7i i.0$'i 7a'i+1= Na%a + NURDIAN HARTAMA(= T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 153= P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=4= Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361*= Ja&a0an + BA SPRIPIM?= K$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNG6= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDINGBESAR KAB BANGKA5= Bapak +

a= Na%a + HASBI&= P$k$'9aan + PETANI

;= Aga%a + ISLAM7= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDINGBESAR KAB BANGKA

= I&u +a= Na%a + HALI8AH&= P$k$'9aan + IRT;= Aga%a + ISLAM7= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDINGBESAR KAB BANGKA

& .anggup %$n$'i%a 7$ngan .uka'$la .$gala aki&a0 .$&agai i.0$'i

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*:ALON ISTERI

ARD8A GARINI A% K$&

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 5/8

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA,>ALI :ALON SUAMI

 1 8ang &$'0an7a 0angan 7i&aa ini+

a Na%a + HASBI

& T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 3) NOEMBER 1*; P$k$'9aan + PETANI7 Aga%a + ISLAM$ Bang.a + INDONESIA/ Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDINGBESAR KAB BANGKAS$&agai "'ang0ua,ali 7a'i +a Na%a + NURDIAN HARTAMA& T$%pa0,Tgl lai' + NIBUNG , 11 MEI 15; P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=7 Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361$ Ja&a0an + BA SPRIPIM/ K$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGg Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDINGBESAR KAB BANGKA

( M$n@a0akan .$0u9u 7an 0i7ak &$'k$&$'a0an &aa anak kain 7$ngan+

a Na%a + ARD8A GARINI A% K$&& T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11; P$k$'9aan + >IRAS>ASTA7 Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM$ Bapak +

1= Na%a + SAPARUDIN(= P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPAS3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

i I&u +1= Na%a + 8ULISTA NOERIA(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM

4= Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

3 P$'kainan akan 7ilang.ungkan 7i + PANGKALPINANGPa7a 0anggal + 11 DESEMBER ()1*

4 D$%ikian p$'n@a0aan .a@a un0uk %$n9a7i %aklu%

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*ORANGTUA,>ALI :ALON SUAMI

HASBI

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 6/8

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA,>ALI :ALON ISTERI

 1 8ang &$'0an7a 0angan 7i&aa ini+

a Na%a + SAPARUDIN

& T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , * JUNI 1?6; P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPAS7 Aga%a + ISLAM$ Bang.a + INDONESIA/ Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAMS$&agai "'ang0ua,ali 7a'i +a Na%a + ARD8A GARINI& T$%pa0,Tgl lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11; P$k$'9aan + >IRAS>ASTA7 Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

( M$n@a0akan .$0u9u 7an 0i7ak &$'k$&$'a0an &aa anak kain 7$ngan+

a Na%a + NURDIAN HARTAMA& T$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , (( MEI 15; P$k$'9aan + KEOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA <POLRI=7 Pangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361$ Ja&a0an + BA SPRIPIM/ K$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGg Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA Bapak +

1= Na%a + HASBI(= P$k$'9aan + PETANI3= Aga%a + ISLAM4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

i I&u +1= Na%a + HALI8AH(= P$k$'9aan + IRT3= Aga%a + ISLAM

4= Ala%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA3 P$'kainan akan 7ilang.ungkan 7i + PANGKALPINANG

Pa7a 0anggal + 11 DESEMBER ()1*

4 D$%ikian p$'n@a0aan .a@a un0uk %$n9a7i %aklu%

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*ORANGTUA,>ALI :ALON ISTRI

SAPARUDIN

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 7/8

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. 8ang &$'0an7a 0angan 7i &aa ini .a@a+

a Na%a + HASBI  T$%pa0,Tgl lai' + NIBUNG , 3) NOEMBER 1*

P$k$'9aan + PETANIAga%a + ISLAMAla%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

S$&agai "'ang 0ua,ali 7a'i ;al"n .ua%i+

Na%a + NURDIAN HARTAMAT$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 15P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAPangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361Ja&a0an + BA SPRIPIMK$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGAla%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

& Na%a + SAPARUDIN  T$%pa0,Tgl lai' + PANGKALPINANG , * JUNI 1?6

P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPASAga%a + ISLAMAla%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

S$&agai "'ang 0ua,ali 7a'i ;al"n i.0$'i+

Na%a + ARD8A GARINI A% K$&T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

( D$ngan ini %$n@a0akan 0i7ak k$&$'a0an anak,k$p"nakan,a7ik ka%i %$lang.ungkan p$'kainan .$.uai piliann@a .$&agai%ana0$'.$&u0 7i a0a.

3. D$%ikian .u'a0 p$'n@a0aan &$'.a%a ini 7i&ua0 un0uk %$n9a7i p$gangan .$p$'lun@a

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*

KAMI 8ANG MEMBUAT PERN8ATAAN

ORANGTUA,>ALI :ALON ISTRI

SAPARUDINHASBI

MENGETAHUI+an KEPALA BIRO SDM POLDA KEP BABEL

KABAG >ATPERS

ANTON SET8O HARTANTO! SIK! MHKOMISARIS POLISI NRP 651()16

 

ORANGTUA/WALI CALON SUAMI

HASBI

7/23/2019 MHN NIKAH a4

http://slidepdf.com/reader/full/mhn-nikah-a4 8/8

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

4 8ang &$'0an7a 0angan 7i &aa ini .a@a+

a Na%a + HASBI  T$%pa0,Tgl lai' + NIBUNG , 3) NOEMBER 1*

P$k$'9aan + PETANIAga%a + ISLAMAla%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

S$&agai "'ang 0ua,ali 7a'i ;al"n .ua%i+

Na%a + NURDIAN HARTAMAT$%pa0,Tgl Lai' + NIBUNG , 11 MEI 15P$k$'9aan + KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAPangka0,NRP,NIP + BRIPTU , 5)*)361Ja&a0an + BA SPRIPIMK$.a0uan + POLDA KEP BANGKA BELITUNGAla%a0 + DESA NIBUNG KE: PUDING BESAR KAB BANGKA

& Na%a + SAPARUDIN  T$%pa0,Tgl lai' + PANGKALPINANG , * JUNI 1?6

P$k$'9aan + BURUH HARIAN LEPASAga%a + ISLAMAla%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

S$&agai "'ang 0ua,ali 7a'i ;al"n i.0$'i+

Na%a + ARD8A GARINI A% K$&T$%pa0,Tgl Lai' + PANGKALPINANG , (3 JULI 11Ala%a0 + JL RE MARTADINATA NO 15 KEL REJOSARI KE: PANGKALBALAM

* D$ngan ini %$n@a0akan 0i7ak k$&$'a0an anak,k$p"nakan,a7ik ka%i %$lang.ungkan p$'kainan .$.uai piliann@a .$&agai%ana0$'.$&u0 7i a0a.

? D$%ikian .u'a0 p$'n@a0aan &$'.a%a ini 7i&ua0 un0uk %$n9a7i p$gangan .$p$'lun@a

PANGKALPINANG! N"#$%&$' ()1*

KAMI 8ANG MEMBUAT PERN8ATAAN

ORANGTUA,>ALI :ALON ISTRI

SAPARUDINHASBI

  MENGETAHUI+KOORSPRIPIM

SU>INTO!SH! SIKKOMISARIS POLISI NRP 6?11)51

 

ORANGTUA/WALI CALON SUAMI

HASBI