1

BAB I

PENDAHULUAN

Kista mesenterium merupakan sebuah tumor yang amat jarang ditemui dengan insiden

kira kira 1: 100.000- 200.000 . Tumor ini dapat berlokasi dimana saja sepanjang duodenum

sampai rektum walaupun lokasi terbanyak ditemukan pada ileum yaitu 66 % dan di

mesenterium di colon terutama colon ascenden yaitu 33% 1,2,3,4,5

Tumor ini sangat sulit didiagnosis karena memang jarang terjadi dan tidak mempunyai

gejala klinis yang khas dan penampakan radiologinyapun juga tidak khas sehingga seringkali

diagnosis pada tumor ini seringkali tidak tepat. 1,2,4,6

Kista mesenterium ini dapat ditemukan tidak sengaja sewaktu pemeriksaan radiologi,

dapat juga ditemukan pada pasien dengan keluhan abdomen yang tidak khas, tetapi dapat juga

ditemukan pada kondisi akut abdomen . Kista mesenterium yang menujukkan tanda ganas hanya

ditemukan pada 3 % kasus. 7,8

Keluhan utama pada kista mesenterium ini adalah nyeri abdomen sedangkan gejala lain

adalah adanya massa abdomen. 1,2,3,6,7,8,9

Mengingat gejala klinis yang tidak khas dan gambaran radiologis yang juga tidak khas

maka diagnosis kista mesenterium ini relative sulit , diharapkan dengan adanya referrat ini dapat

membantu spesialis radiologi dalam penegakan diagnosis kista mesenterium ini.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah

Kista mesenterium pertama kali dilaporkan oleh Benevieni, seorang ahli anatomi

dari Italia pada tahun 1907 saat melakukan otopsi pada seorang anak perempuan umur

8 tahun, sebelumnya pada tahun 1842 von Rokitansky mendeskripsikan adanya kista

mesenterium tipe chylous. 2,4,7

B. Epidemiology

Kista mesenterium merupakan tumor yang amat jarang ditemukan dengan insiden

bervariasi yaitu 1: 100.000 sampai pada 1: 200.000 pada pasien yang masuk di RS

umum dan sekitar 1:20.000 pada kasus yang masuk ke RS anak, Kista mesenterium

dapat muncul pada semua usia, tetapi sepertiga kasus yang ada menimpa anak anak

dengan usia dibawah 15 tahun dengan usia rata rata 4,9 tahun .1,2,3,4,6,8

Kista mesenterium ini jarang didiagnosis pada saat neonatal walaupun Santo et al

pernah melaporkan diagnosis kista mesenterium pada saat pre natal dengan modalitas

USG . Kista mesenterium 4,5 kali lebih sering daripada kista di omentum.

C. Etiologi

Secara umum masih menjadi perdebatan diantara para ahli tentang bagaimana

mekanisme terjadinya kista mesenterium ini. Gross menyatakan bahwa kista ini muncul

3

sebagai akibat adanya proliferasi yang bersifat benigna dari saluran limfatik ektopik

yang gagal berhubungan dengan system limfatik yang normal. 2,7

Teori yang lain mengatakan kista mesenterium ini terbentuk akibat adanya

obstruksi pada saluran limfatik, tetapi beberapa kali percobaan pada binatang dimana

dilakukan obstruksi artifisial pada saluran limfatik tetapi tidak menghasilkan adanya

kista mesenterium ini karena banyaknya system kolateral yang ada.2,4

Teori yang lain adalah saluran limfatik saat masa embrio gagal bergabung dengan

sitema vena. Beberapa penyebab yang lain adalah neoplasia dan degenerasi nodus

limfatikus.

Terdapat laporan yang mengatakan bahwa kista mesenterium ini berhubungan

denmgan sindroma Costello dimana pasien dengan sindroma ini mempunyai postur

yang pendek, adanya lipatan kulit pada leher dan jari jari, rambut keriting dan adanya

papilloma disekitar mulut dan nares serta terdapat retardasi mental.2,8

D. Anatomi

Mesenterium merupakan jaringan berbentuk membrane yang muncul dari

dinding posterior cavum peritoneal dan melakat pada intestinum. Didalam mesenterium

terdapat arteri, vena dan system limfatika yang melayani regio tersebut. Mesenterium

berjalan dari flexura duodenojejunal sampai rectum sebagai sebuah organ tunggal,

namun bagian terbesar terdapat pada sistema usus halus yaitu yeyunum dan ileum.

Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri

aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.

4

Arteri pada mesenterium di jejunum hanya membentuk satu atau dua arkade

dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus.

Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 3 atau 4 atau

lebih arkade.

Gambaran anatomi mesenterium dapat dilihat pada lampiran gambar 1

E. Klasifikasi

Kista mesenterium diklasifikasan berdasarkan penyebabnya. Bear et al

menyebutkan ada empat penyebab terjadinya kista mesentrium ini yaitu :

1). Embrionik yang berkaitan dengan gangguan perkembangan

2.) Trauma atau karena akuisita

3). Neoplastik

4). Infeksi atau degenerative

Klasifikasi menurut Beahrs ini tidak memperhatikan struktur

histologis kista mesenetrium, sehingga menurut klasifikasi ini, kista

mesothelial tidak termasuk ke dalam kelompok kista mesenterium. 2,10

Pada tahun 1979 Mannemeyer dan Smith mengajukan klasifikasi

baru atas kista mesenterium ini. Klasifikasi ini berdasarkan pemeriksaan

histologi dengan ultrastrukturnya dan yang paling penting secara

imunohistokimia . Klasifikasi ini juga membedakan asal usul kista apakah

dari endothelial ataukah mesothelial. 2,10.

Klasifikasi menurut Mannemeyer dan Smith dapat dilihat pada

lampiran tabel 1.

5

Sedangkan Rose et al menyatakan secara histologis dibagi menjadi :

1). Limfangioma

2). Non pankreatik pseudocyst

3). Enteric duplication cyst

4). Enteric cyst

5). Mesothelial cyst 2,10

F. Gejala klinis

Kista mesenterium seringkali asimtomatis dan seringkali terdeteksi tidak sengaja

pada pemeriksaan abdomen untuk penyakit lain dan pada medical checkup atau

ditemukan tidak sengaja saat dilakukan laparatomi.2,3,4,10

Pada anak biasanya gejala yang ada adalah distensi abdomen dapat disertai

adanya palpable mass, pada beberapa kasus palpable mass tidak ditemukan. Massa yang

ada dapat berukuran sedemikian besar menyerupai adanya ascites. 4,6,8

Pada kasus yang lebih berat dengan komplikasi , kista mesenterium ini dapat

menyebabkan adanya obstruksi pada sistema usus halus yang berkaitan dengan adanya

volvulus. Pada kasus lain dapat pula timbul perdarahan, terinfeksi, rupture , volvulus

dengan perforasi maupun terjadi obstruksi uropati yang dapat menyebabkan terjadinya

gagal ginjal. akibat mass effect pendesakan massa ini ke ginjal dan ureter. 6,7,12

Sekitar 10 % pasien kista mesenterika ini datang dengan akut abdomen dan

sebagian kecil lainnya mengeluhkan nyeri kronik.. 12,14

6

G. Diagnosis

Diagnosis pada kista mesenterium cukup sulit mengingat gejala klinisnya

sebagian besar asimtomatis . Secara umum diagnosis ditegakkan dengan anamnesa

dimana pada kasus ini dapat ditemukan gejala vomitus, nausea dan abdominal

discomfort. Pada beberapa kasus dapat berupa akut abdomen yang seringkali membawa

pasien ke RS. Nyeri intermitten dan bersifat kronis dapat juga muncul sebagai

gejalanya. 2,6,9

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya distensi abdomen baik disertai

adanya palpable mass maupun tidak. Massa yang ada biasanya dapat digerakkan. Massa

ini dapat berada di regio mana saja mengingat kista mesenterium ini dapat muncul

sepanjang duodenum sampai rectum, tetapi paling banyak massa akan berada di ileum,

sehingga paling sering akan didapatkan massa di regio tengah abdomen.2,3,4,7

Pemeriksaan laboratorium terlalu banyak membantu, pada beberapa kasus

dilaporkan adanya kista mesenterium yang terinfeksi oleh Salmonela Thyposa dan

terdapat laporan adanya kista mesenterium yang ruptur dengan perdarahan, sehingga

akan mempengaruhi hemodinamika, tetapi secara umum pemeriksaan laboratorium sulit

dipakai untuk membantu penegakan diagnosis pada kasus ini.

Pemeriksaan radiologi memegang peranan penting pada penegakan kasus kista

mesenterium ini. Modalitas yang dipakai yaitu foto polos abdomen, USG dan CT

Scan.8,10,19

7

H. Diagnosis Banding

Diagnosis banding kista mesenterium adalah kista ovarium, pancreatic pseudo

cyst, meconium pseudocyst dan urachal cyst.

Kista ovarium merupakan diagnosis banding yang paling sering ditemukan dalam klinis,

terutama bila kista mesenterium beda di cavum pelvis dan mempunyai ukuran yang

cukup besar. Kista ovarium dapat ditemukan pada wanita dewasa baik pada periode

menstruasi maupun post menopause.

Kista ovarium dapat merupakan kista yang fisiologis dimana ukuran rata rata

kurang dari 25 cm sedangkan kista yang fungsional ukuran dapat lebih dari 25 cm yang

menghasilkan hormone estrogen (kista folikuler) atau progesterone (kista dari korpus

luteum). Jika kista berukuran cukup kecil dibawah 7 cm masih cukup mudah untuk

membedakan asal kista tersebut menggunakan modalitas USG , namun jika ukurannya

melebihi 7 cm disarankan untuk dilakukana pemeriksaan CT abdomen dengan kontras. 11

,12,13,14,15

Pancreatic pseudocyst biasanya terbentuk saat terjadinya pankreatitis, dimana

akan terjadi autodigest dari cairan pankreas ke jaringan sekitarnya termasuk ke

mesenterium. Pseudocyst ini ini terjadi sekitar 4-6 minggu paska terjadi pankreatitis,

Lebih dari 50% kasus , pancreataic pseudocyst ini masih berhubungan dengan ductus

pancreas. Gambaran radiologisnya adalah kista dengan gambaran dinding yang tebal dan

biasanya multipel . Lokasi terutama masih di pancreatic bed, tetapi dapat juga muncul

disembarang tempat termasuk di mediastinum bahkan di leher. 11 ,12,13,14,15

Gambaran USG dari pancreatic pseudocyst ini adalah lesi hypoechoic sampai

anechoic dengan batas tegas dan dinding cukup tebal. Adanya internal echo bila terjadi

8

infeksi, sedangkan gambaran pada CT tampak lesi hypodens berbentuk bulat atau oval

dengan tepi tegas dan sedikitr enhance dengan pemakaian kontras. Menurut Atlanta

classificassion, pseudoicyst biasanya mengandung komponen non liquefied diantara

cairan yang ada.

Pada MRI pancreatic pseudocyst memberikan gambaran hipointens dengan

dinding yang slighty hyperintens pada T1. Gambaran pada T2 akan memberikan

penampakan hiperintens , adanya layering akibat adanya debris akan sangat membantu

penegakan diagnosis pada T2.16

Diagnosis banding yang lain adalah meconium pseudocyst, ini dijumpai pada

bayi yang sebelumnya mengalami meconium peritonitis. Pada foto polos akan dijumpai

adanya rim kalsifikasi, sedangkan pada USG akan dijumpai ga,baran lesi hypo/anechoic

dengan gambaran rim kalsifikasi yang seringkali membentuk accoustic shadow minimal.

Urachal Cyst terbentuk manakala tepi dari organ vesica urinaria dan urachal

menyatu dan patent dan berisi cairan. Urachal cyst terletak di dinding anterior abdomen

antara umbilicus dan pubis.

I. Terapi

Terapi pada kista mesenterium ini adalah operasi, dimana dilakukan eksisi pada

massa, reseksi dilakukan untuk memastikan bahwa sisa usus yang ada masih viable,

reseksi ini dilakukan pada 50-60 kasus kista mesenterium pada anak anak. Jika reseksi

tidak dapat dilakukan sepenuhnya karena ukuran kista yang cukup besar maka dapat

dilakukan reseksi parsial dengan marsupialisasi. 17,18,19

9

Pada beberapa laporan telah ditulis juga metode laparaskopi untuk untuk

penanganan kasus ini .

10

BAB III

PEMBAHASAN

Peranan radiologi dalam penegakan diagnosis kista mesenterium ini cukup besar, ada

beberapa modalitas yang dipakai yaitu foto polos abdomen, pemeriksaan dengan kontras yaitu

barium meal, USG, CT Scan dan MRI, walaupun memang seringkali kista mesentrium ini justru

ditemukan tanpa sengaja pada pemeriksaan abdomen baik pada medical checkup maupun pada

kasus kasus akut abdomen. 3,5,9,10

A. Foto Polos Abdomen

Pada foto polos tidak banyak informasi yang bisa digali. Seringkali hanya tampak

adanya opasitas homogen dengan densitas air, tak tampak gambaran udara usus pada

opasitas tersebut. Pada massa yang cukup besar, seringkali ditemukan adanya pergeseran

gambaran bowel loop ke aspek anterior atau lateral. 5,17

B. Pemeriksaan dengan kontras

Pada beberapa kasus kista mesenterium, dilakukan pemetriksaan barium meal.

Pemeriksaan ini terutama dilakukan pada pasien anak dimana pada pasien anak gambaran

palpable mass lebih sering terlihat. Gambaran yang dihasilkan sesuai dengan lokasi

dimana kista mesenterium ini berada dan seberapa besar ukurannya serta posisi kista

mesenterium terhadap struktur bowel.

Pada kista yang cukup besar seringkali dapat terjadi pergeseran struktur bowel

loop maupun organ lain seperti ginjal. Chiravitat dan Shermerta melaporan teknik injeksi

kontras kedalam kista melalui drain yang telah dibuat sebelumnya, sedangkan Mihmanli

11

et al melaporkan adanya kompresi duodenum yang mengakibatkan lumen duodenum

tertekan , namun tidak terlihat adanya komunikasi antara kista dengan lumen usus. 10

C. Ultrasound

USG merupakan modalitas terpilih untuk penegakan kasus kista mesenterium.

Gambaran USG yang tampak adalah lesi anechoic berbatas tegas dengan tepi licin,

seringkali tampak gambaran septa pada struktur internalnya. Pada banyak kasus sering

dijumpai gambaran internal echo yang berasal dari debris, adanya perdarahan.

Chou et al mendeskripsikan temuan USG pada kista mesenterium sebagai berikut:

1). Lesi kistik berdinding tipis tanpa septa sampai pada 1-3 septa terlihat pada gambaran

kista mesothelial.

2). Lesi kistik dengan beberapa septa (lebih dari 3) terlihat pada gambaran kista

limfangioma.

3). Gambaran internal echo yang lemah terlihat pada gambaran kista mesothelial.

4). Gambaran internal echo yang tegas membentuk sedimen , khas untuk gambaran kista

mesenterium dengan perdarahan atau infeksi.18,19

Stoupis et al mendeskripsikan gambaran USG pada berbagai macam kista

mesenterium sebagai berikut :

1). Limfangioma : kistik, multisepta atau multilobuler dengan gambaran internal echo

karena sedimen dengan gambaran fluid-fluid level.

2).Enteric duplication cyst : lesi anechoic berdinding tebal dengan multi layer yang

menunjukkan gambaran dinding usus yang normal.

3). Enteric cyst : lesi hipoechoic , kadang kadang disertai septa.

12

4). Mesothelial cyst : lesi hipoechoic dengan gambaran acoustic enhancement

5). Non pancreatic pseudocyst : Lesi hipoechoic, sering disertai gambaran internal echo

yang kuat sesuai gambaran debris . 18, 19,20,21

Gambaran USG pada kista mesenterium dapat dilihat pada gambar 5 sampai dengan 8

D. CT Scan

CT Scan adalah satu modalitas yang sering digunakan dalam penegakan diagnosis

kista mesenterium ini. Biasanya CT Scan dipilih untuk melakukan konfimasi manakala

hasil USG masih meragukan terutama untuk memastikan asal kista tersebut bukan

berasal dari organ lain seperti ginjal, pancreas ataupun ovarium. Pada kista dengan

ukuran yang besar terkadang sulit untuk menentukan asal organ, Pada beberapa laporan

kista ini sering dikelirukan dengan kista dari organ ginekologis terutama ovarium.

CT Scan kista mesenterium menunjukkan gambaran lesi kistik berdinding tipis

dengan batas tegas, gambaran septa dapat terlihat tetapi tidak sejelas gambaran septa

yang didapatkan pada USG. Pengukuran angka Haunfeld’s Unit (HU) pada lesi kistik

tersebut tergantung pada isi kista yang ada. Jika berisi air maka akan tampak hipodens

dengan HU akan mendekati HU air, jika berisi cairan chylous maka akan tampak

hipodens dengan HU akan mendekati HU lemak dan jika terjadi perdarahan intra kista

maka akan tampak hiperdens dengan HU meningkat sesuai HU perdarahan.

Pada CT Scan dapat pula dilakukan pengukuran massa dengan lebih akurat

sehingga sangat membantu klinisi pada saat preoperatif.

Gambatan kista mesenetrium pada CT Scan dapat dilihat pada lampiran gambar 9

sampai dengan 11

13

BAB IV

KESIMPULAN

Kista mesenterium merupakan kelainan yang jarang ditemui dapat muncul

dimana saja sepanjang duodenum sampai rektum dengan prosentasi terbanyak di

sistema usus halus. Kista ini sebagian besar asimtomatis, sehingga penegakan

diagnosis relatif sulit jika mengandalkan gejalan klinik,pemeriksaan fisik maupun

laboratorium .

Pemeriksaan radiologi memegang andil yang sangat besar pada penegakan

diagnosis, terutama perioperatif. USG merupakan modalitas terpilih pada kista

mesenterium ini karena lebih murah dan relatif akurat. Sementara CT Scan

merupakan modalitas yang dipilih manakala pemeriksaan USG masih kesulitan

menunjukkan asal massa ini. Pemeriksaan CT Scan juga dapat lebih akurat

menentukan ukuran serta batas batasnya dengan organ sekitar.

Dengan pemahaman gambaran radiologis yang baik tentang kista

mesenterium ini diharapkan penegakan diagnosis akan menjadi lebih baik.

14