MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR : S K .36 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 /1 /2 0 1 8

TENTANG

IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

M enim bang : a. bahw a b e rd asa rk an k e ten tu an Pasal 33 ayat (1)P era tu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tang Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun, U ntuk d ap a t m elakukan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun (B3), Pengum pul Limbah B3 wajib memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3 u n tu k Pengum pulan Limbah B3;

b. bahw a D irektur U tam a PT. Dame Alam Sejahtera m elalui su ra t Nomor: 0 0 1 /SP-peng-KLHK/DA S/ X /2017 tanggal 2 O ktober 2017 m engajukan perm ohonan izin Pengum pulan Limbah B3 Skala Nasional;

c. bahw a berdasarkan :1) Berita Acara Validasi Perm ohonan Layanan sesuai

Nomor Registrasi: R 201704100010 tanggal 9 O ktober 2017;

2) Notulensi R apat P em bahasan Perm ohonan Izin B aru Pengum pulan Limbah B3 PT Dame Alam S ejah tera tanggal 12 O ktober 2017;

3) S u ra t D irektur U tam a PT. Dame Alam SejahteraNomor: 001 /S P -D A S /X I/2017 tanggal 17November 2017 perihal Penyam paian Kelengkapan berkas u n tu k Izin Pengum pulan Limbah B3 FT. Dame Alam Sejahtera; dan

4) hasil verifikasi lapangan sesua i Berita Acara tanggal 29 November 2017,

perm ohonan izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k kegiatanPp n m i r r m n l o n T i *-*-» T~» 1 1- 1

- 2 -

M engingat

B eracun PT. Dame Alam S ejah tera telah m em enuhi persyara tan ;

d. bahw a b e rd asa rk an pertim bangan h u ru f a sam pai dengan h u ru f c, perlu m enetapkan K eputusan M enteri Lingkungan H idup dan K ehu tanan ten tang Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun a ta s nam a PT Dame Alam Sejahtera;

: 1. U ndang-U ndang Nomor 32 T ahun 2009 ten tang Perlindungan dan Pengelolaan L ingkungan Hidup;

2. P era tu ran Pem erintah Nomor 27 T ahun 2012 ten tang Izin Lingkungan;

3. P era tu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tang Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

4. P era tu ran Presiden Nomor 7 T ahun 2015 ten tang O rganisasi K em enterian Negara;

5. P era tu ran Presiden Nomor 16 T ahun 2015 ten tang K em enterian Lingkungan H idup dan K ehutanan;

6. P era tu ran M enteri Negara L ingkungan H idup Nomor 30 T ahun 2009 ten tang T ata L aksana Perizinan dan Pengaw asan Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun, se rta Pengaw asan Pem ulihan ak ibat Pencem aran Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun oleh Pem erintah D aerah;

7. P era tu ran M enteri L ingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol dan Label Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun;

8. P era tu ran M enteri L ingkungan H idup dan K ehutanan Nomor P. 18/M enLH K -II/2015 ten tang O rganisasi dan T ata Kerja K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan;

9. K epu tusan Kepala B adan Pengendalian D am pakLingkungan Nomor: K ep-01/B A PE D A L /09/1995ten tang Tata C ara dan P ersyaratan Teknis Penyim panan dan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

10. K epu tusan Kepala B adan Pengendalian D am pakLingkungan Nomor: K ep-02/B A PE D A L /09/1995ten tang Dokum en Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun;

11. K epu tusan Kepala B adan Pengendalian D am pak L ingkungan Nomor 255 T ahun 1996 ten tan g Tata C ara dan Persyaratan Penyim panan dan Pengum pulan Minyak Pelum as Bekas;

- 3 -

M em perhatikan

M enetapkan

KESATU

: 1. S u ra t Kepala B adan Pengelolaan Lingkungan Hidup K abupaten Karaw ang Nomor: 6 6 0 .1/746/B PL H tanggal 29 J u n i 2016 ten tang Rekom endasi P erse tu juan D okum en U paya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya P em an tauan Lingkungan;

2. K epu tusan Kepala B adan P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu K abupaten Karaw ang Nomor: 5 0 3 / 10664/252/1L K /X /B P M PT /2016 tanggal 24 O ktober 2016 ten tang Izin L ingkungan Kegiatan Perdagangan B arang Bekas (Limbah B3 dan Non B3) di K elurahan Tunggakjati, K ecam atan Karawang B arat, K abupaten Karaw ang a ta s nam a PT. Dame Alam Sejahtera;

3. S u ra t Kepala D inas P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu S a tu P intu Provinsi Jaw a B arat Nomor: 6 6 0 .3 /0 1 /1 9 .2 .010/D PM PT SP/2017 tanggal 23 M aret 2017 hal Rekom endasi Izin Pengum pulan Limbah B3 Skala Nasional;

4. R isalah Pengolahan D ata Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun PT Dame Alam S ejah tera Nomor: RPD-177/ PSLB3- V PLB3/2017 tanggal 6 D esem ber 2017;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA.

: M em berikan izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun dari kegiatan p ihak lain kepada:

1. Nama U saha : PT. Dame Alamd a n /a ta u Kegiatan S ejah tera

2. Bidang U saha : Pengum pulan Limbahd a n /a ta u Kegiatan B3

3. Nama Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u kegiatan

: Holmen S iahaan

4. Ja b a ta n : D irektur U tam a5. Alamat Kantor : Jl. Proklam asi,

d a n /a ta u Lokasi K am pung Kaceot IIU saha d a n /a ta u RT 001 RW 012,Kegiatan K elurahan Tunggakjati,

K ecam atan Karawang

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

- 4 -

K abupaten Karawang, Provinsi Jaw a B arat Telepon:(0267) 8632095

: Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun yang se lan ju tnya d isebu t Limbah B3, sebagaim ana d im aksud dalam Amar KESATU adalah sebagaim ana te rcan tu m dalam Lam piran I K eputusan ini.

: Pengum pulan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Am ar KEDUA m eliputi wilayah:1. Provinsi DKI Ja k a rta ;2. Provinsi Jaw a Barat;3. Provinsi Jaw a Tengah;4. Provinsi Jaw a Timur;5. Provinsi Banten;6. Provinsi Aceh;7. Provinsi Bali;8. Provinsi S um atera U tara;9. Provinsi S um atera Barat;10. Provinsi S um atera Selatan;11. Provinsi Jam bi;12. Provinsi Bengkulu;13. Provinsi Lampung;14. Provinsi Riau;15. Provinsi K alim antan Selatan;16. Provinsi K alim antan Barat;17. Provinsi N usa Tenggara Timur;18. Provinsi K epulauan Riau; dan19. Provinsi Sulawesi Selatan.

: Dalam m elaksanakan kegiatan Pengum pulan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA, Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan wajib:1. m em atuh i k e ten tu an m engenai m anifes Limbah

B3 sebagai Pengum pul Lim bah B3;2. m elakukan Pengum pulan Limbah B3;3. m elakukan Penyim panan Lim bah B3 sesuai

dengan ta ta cara yang d iten tukan ;4. m elakukan p en ca ta tan sebagai kegiatan

Pengum pulan Limbah B3;5. m elakukan pelaporan kegiatan Pengum pulan

Limbah B3; dan6. m elakukan penanggulangan dan pem ulihan

fungsi lingkungan h idup, dalam hal terjadi pencem aran d a n /a ta u p e ru sak an lingkungan hidup.

- 5 -

KELIMA

KEENAM

: K etentuan m engenai m anifes Limbah B3 bagi Pengum pul Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 1, sebagai berikut:1. pada saa t m enerim a Limbah B3 m enggunakan

m anifes elektronik (festronik) yang d isediakan oleh K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan; dan

2. pada saa t m enyerahkan Limbah B3 kepada Pem anfaat d a n /a ta u Pengolah Limbah B3 d a n /a ta u Penim bun Limbah B3 m enggunakan m anifes elektronik (festronik) yang d isediakan oleh K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan.

: Pengum pulan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Am ar KEEMPAT angka 2 d ilak san ak an dengan keten tuan :1. m elakukan Penyim panan Limbah B3 pada fasilitas

ban g u n an Penyim panan Limbah B3 milik sendiri;2. fasilitas Penyim panan Limbah B3 sebagaim ana

d im aksud pada angka 1 memiliki rancang bangun dan k ap asitas Penyim panan Limbah B3 sesuai dengan jen is, ju m lah dan k arak teristik Limbah B3 yang disim pan;

3. fasilitas penyim panan sebagaim ana d im aksud pada angka 2 memiliki ke ten tuan :a. lan ta i kedap air, tidak bergelom bang dan tidak

retak;b. konstruksi lan ta i d ib u a t m elandai tu ru n ke a rah

bak penam pungan dengan kem iringan 1 % (satu perseratus);

c. memiliki a tap yang d ap a t m encegah terjadinyatam pias air h u jan ke dalam tem patpengum pulan;

d. lokasi pengum pulan dilengkapi dengan tangguldisekelilingnya dan dilengkapi sa lu ranpem buangan m enuju bak penam pungan kedap air;

e. tem pat Penyim panan Limbah B3 terdiri atas:1) 1 (satu) u n it b an g u n an Pengum pulan

Limbah B3 yaitu gudang dengan u k u ran pan jang 28 (dua p u luh delapan) m eter, lebar 18 (delapan belas) m eter dan tinggi 8 (delapan) m eter; dan

2) Kelengkapan dan pew adahan Limbah B3 berupa :a. 2 (dua) u n it tangki dengan kapasitas

m asing-m asing 32 .000 (tiga pu luh dua ribu) liter dan 16.000 (enam belas ribu) liter;

b. d rum logam dengan k ap asitas paling tinggi 200 (dua ratus) liter;

- 6 -

KETUJUH

c. IBC Tank dengan k ap asitas paling tinggi 1.000 (seribu) liter;

d. jum bo bag dengan k ap asitas paling tinggi 1 (satu) ton; dan

e. boks besi dengan k ap asitas paling tinggi 1.500 (seribu lim a ratus) liter;

f. bak penam pung tu m p ah an Limbah B3 h a ru s kedap air dan te rtu tu p ; dan

g. ta ta letak sebagaim ana te rcan tu m dalam Lam piran II K eputusan ini;

4. m elekati simbol dan label pada kem asan yang sesuai dengan jen is dan karak teristik Limbah B3 sebagaim ana d ia tu r dalam P era tu ran Menteri L ingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol dan Label Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun;

5. fasilitas tem pat penyim panan memiliki pera la tan keselam atan dan k eseha tan kerja se rta fasilitas tanggap d a ru ra t yang m eliputi alarm , pera la tan pem adam kebakaran , p an cu ran a ir u n tu k tu b u h /m a ta [show er/ eye wash), d an fasilitas tanggap d a ru ra t lainnya;

6. m enyerahkan Limbah B3 yang d ihasilkan dari kegiatan Pengum pulan Limbah B3 kepada Pem anfaat d a n /a ta u Pengolah d a n /a ta u Penim bun Limbah B3 yang telah m em punyai izin dari Menteri Lingkungan H idup dan K ehutanan;

7. m engangkut dan m enyerahkan Lim bah B3 yang telah d ikum pulkan kepada Pem anfaat d a n /a ta u Pengolah d a n /a ta u Penim bun Limbah B3 yang telah m em punyai izin dari M enteri Lingkungan H idup dan K ehutanan paling lam bat 90 (sem bilan puluh) hari sejak disim pan; dan

8. m elaksanakan p rosedur K eselam atan dan K esehatan Kerja (K3) sesua i k e ten tu an p e ra tu ran perundang-undangan .

: Tata cara Penyim panan Limbah B3 sebagaim anad im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 3, h a ru sm em perhatikan k e ten tu an sebagai berikut:1. m enyim pan se lu ruh Limbah B3 pada tem pat

penyim panan yang su d ah d iten tukan ;2. m em perhatikan karak teristik Limbah B3 yang

d ikum pulkan ;3. m elakukan Pengem asan Limbah B3;4. m enyim pan Limbah B3 sesua i kom patibilitas

Limbah B3;5. m em buat sistem blok pada tem pat penyim panan,

sehingga d ap at d ilakukan pem eriksaan secara m enyeluruh dan jika te rd ap a t k e ru sak an a tau kecelakaan d ap a t segera ditangani;

6. pen u m p u k an kem asan Limbah B3 h a ru s m em perhatikan kestab ilan tu m p u k an kem asan

- 9 -

KESEMBILAN BELAS : K epu tusan ini m ulai berlaku pad a tanggal d ite tapkanu n tu k jan g k a w aktu selam a 5 (lima) ta h u n dan d ap a t d iperpan jang dengan m engajukan perm ohonan perpan jangan izin kepada M enteri L ingkungan H idup d an K ehutanan , paling lam a 60 (enam puluh) hari sebelum jangka w ak tu izin berakhir.

D itetapkan di J a k a r ta pada tanggal 16 J a n u a r i 2018

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

dengan aslinya HUKUM,

Salinan K epu tusan ini d isam paikan Kepada Yth.:1. Sekretaris Je n d e ra l K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan;2. D irektur Je n d e ra l Planologi K ehu tanan dan Tata Lingkungan;3. D irektur Je n d e ra l Pengelolaan Sam pah , Lim bah dan B ahan B eracun

B erbahaya;4. D irektur Je n d e ra l Penegakan H ukum Lingkungan H idup dan K ehutanan;5. G ubernu r Ja w a B arat;6. W alikota Bekasi;7. Kepala D inas L ingkungan H idup Provinsi Jaw a B arat;8. Kepala D inas L ingkungan H idup K abupaten Karawang;9. D irektur U tam a PT. Dam e Alam Sejahtera.

LAM PI RAN IKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : S K .36 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 /1 /2 0 1 8 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

A. LIMBAH B3 DARI SUMBER TIDAK SPESIFIK

NO KODE LIMBAH B31. A102d A ki/bate ra i bekas2. B104d K em asan bekas B33. B 105d Minyak pelum as bekas a n ta ra lain m inyak pelum as bekas

hidrolik, m esin, gear, lubrikasi, in su lasi, heat transm ission, grit chambers, separa to r d a n /a ta u cam purannya

4. B106d Limbah resin a ta u p en u k ar ion5. B107d Limbah elektronik te rm asu k lam pu TL, printed circuit board

(PCB), kare t kaw at (wire rubber]6. B109d Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencem aran udara7. B 1 lOd Kain m ajun bekas (used rags) d an yang sejenis

B. LIMBAH B3 DARI SUMBER SPESIFIK UMUM

NO KODE LIMBAH B31. B301-1 Limbah karbon aktif selain Limbah karbon aktif dengan kode

Limbah A1 lOd dari industri p u p u k dan b ah an senyaw a nitrogen

2. B301-3 Katalis bekas dari industri p u p u k dan b ah an senyaw a nitrogen

3. B301-5 Debu em isi dari a la t pengendalian pencem aran u d a ra dari industri pu p u k dan bahan senyaw a nitrogen

4. A303-3 A bsorban dan filter bekas dari industri pestisida dan produk agrokim ia

5. A304-3 Limbah m inyak resin (terpentin) dari in d u stri resin adhesif fenol form aldehida (PF), u rea form aldehida (UF), m elam in form aldehida (MF)

6. B304-1 Katalis bekas dari industri resin adhesif fenol form aldehida (PF), u rea form aldehida (UF), m elam in form aldehida (MF)

7. B305-1 Katalis bekas dari industri polimer8. A306-1 Sludge dari proses produksi dan fasilitas penyim panan

m inyak bum i a ta u gas alam dari industri petrokim ia9. B306-2 A bsorban m isalnya karbon ak tif bekas selain Limbah karbon

aktif dengan kode Limbah A1 lOd, dan filter bekas dari industri petrokim ia

10. A307-1 Sludge dari proses produksi dan fasilitas penyim panan m inyak bum i a ta u gas alam dari kilang m inyak dan gas bum i, meliputi:(1) Sludge kilang m inyak prim er dari hasil pem isahan

gravitasi m inyak, air dan p ad a tan selam a penyim panan d a n /a ta u neneolahan. Sludae te rseb u t t e r m a s u k v a n s

- 4 -

NO KODE LIMBAH B358. A345-1 Em ulsi m inyak dari proses cutting d an m inyak pendingin dari

in d u stri metal dan plastic shapinq59. A345-2 Sludge logam a n ta ra lain be ru p a serbuk , gram dari proses

m etal shaping yang m engandung m inyak dari in d u stri metal d an plastic shaping

60. B347-2 Filter & abso rban bekas dari kegiatan pengoperasian in sinera to r lim bah

61. A348-2 Filter dan A bsorban bekas dari in d u s tr i/k e g ia ta n d a u r u lang p e la ru t bekas

62. B351-3 Sludge oil treatm ent d a n /a ta u peny im panan dari industri pulp d an k ertas

63. B353-1 Toner bekas dari kegiatan fotokopi64. B355-2 B aterai bekas dari bengkel pem eliharaan k en d araan

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : S K .36 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 /1 /2 0 1 8 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

TATA LETAKTEMPAT PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DANBERACUN PT. DAME ALAM SEJAHTERA

Salinan sesua i dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DANKEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

KRISNA RYA SITI NURBAYA

rSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN /IK INDONESIA: SK.36/Menlhk/Setjen/PLB.3 /1 /2 0 1 8 G'JGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

\N III

FORMAT PERPINDAHAN LIMBAH B3 LEMBAR PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN1*PT. DAME ALAM SEJAHTERA

ASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENGUMPULAN KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PEMGUMPULAN

SISA

inisnbahB3isuk

TanggalMasukLimbah

B3

SumberLimbah

B3

JumlahLimbah

B3Masuk

Maksimal pengumpulan s/d tanggal: (t=0 + 90 hr)

TanggalKeluarLimbah

JumlahLimbah

B3

TujuanPenyerahan

BuktiNomor

Dokumen(3 |

Sisa Limbah B3 yang ada di Tempat Pengumpulan

[B) (C) (D) (E) (F ) (G) (H) (I) (J ) (K)

.................................... 2017Paraf Petugas <«•

iuknya lim bah B3 tidak per h an . m aka pengisian form ini d isesuaikan dengan m asuknya limbah ke tempat pengumpulan.iktu pengum pulan di tem pat Pengum pulan Limbah B3 90 (sembilan puluh hari). Misal limbah jen is X m asuk ke tempat Pengumpulan Limbah B3 tanggal 3 September 2017 (t=0), sehingga kolom F Desember 2017 (untuk m aksim al pengum pulan 90 hari).

n dapat berupa fesim en internal perusahaan jika lim bah B3 d iserahkan ke bagian lain (untuk dim anfaatkan/diolah dalam lingkungan pem sahaan sendin)

mbar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.an laporan dapat melalui U nit Pelayanan Terpadu (UPT) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Gedung B, Lantai 1 m jaitan Kav. 24, Jakarta Timur, T elp/Fax. (021) 851 7 1 8 3 atau e -m a il: datalb3@menlh.go.id

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

KEMf

hTc

LAMPIRAN IVKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : S K .36 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 / 1 /2018 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

FORMAT NERACA LIMBAH B3 LEMBAR PENGUMPULAN LIMBAH BAHANBERBAHAYA DAN BERACUN

Nama : PT. Dame Alam SejahteraPerusahaanBidang usaha :Periode waktu :____________________________________________ _________________ _I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN :

TOTAL A W

11 PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG

DIKELOLA

PERIZINAN LIMBAH B3 DARI KLHK

ADA TIDAKADA

KADALUARSA

1. DISIMPAN 1.............2 ...............dst

2. D1MANFAATKAN 1................2 ................dst

3. DIOLAH 1..................2 ................. dst

4. DIT1MBUN 1.................2 .................dst

5. DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA

1..................

2 ................. dst6. EKSPOR 1.....................

2 ......................dst7. PERLAKUAN LAINNYA 1.......................

2 ......................dstTOTAL B H ____________RESIDU * C (+)......................TONJUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** D (+)...................TONTOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA

(C+D)...............TON

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)1/A| * 100%) - ......................%.KETERANGAN:* RESIDU adalah jum lah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash

dan pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengum pulan oli bekas dll ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,

sesua i dengan aslinya RO HUKUM,

...................................2017(Pihak Perusahaan)

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.