Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS),

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret

Disampaikan pada Seminar Evidence-Based Medicine

diselenggarakan oleh PT Askes (Persero), di RSUD Dr. Moewardi,

Surakarta, 19 April, 2011

What Is Evidence-Based Medicine?

• “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” – EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al., 2000).

Langkah Evidence-Based Practice

5 Langkah EBM:

1. Rumuskan masalah klinis pasien

2. Cari bukti di internet (Cochrane, PubMed/ Medline, dll)

3. Lakukan Critical Appraisal (VIA)

4. Terapkan bukti

5. Evaluasi kinerja penerapan bukti

Merumuskan Pertanyaan Klinis

“PICO” “VIA”

• Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa?)

• Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)

• Comparison (jika relevan, misalnya gold standard, plasebo)

• Clinical outcome (Patient-Oriented Outcome that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas)

• Validity (apakah temuan benar?)

• Importance (apakah temuan penting?)

• Applicability (apakah temuan bisa diterapkan?)

Menilai Kritis Artikel

Bukti Berorientasi Penyakit (“DOE”) versus Bukti Berorientasi Pasien (“POEM”)

Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit („DOE‟) versus bukti berorientasi pasien („POEM‟)

Contoh Disease-Oriented

Evidence (DOE)

Patient-Oriented

Evidence that

Matters (POEM)

Catatan

Terapi

Antiaritmia

Encainide

menurunkan PVC

pada pembacaan EKG

Encainide

meningkatkan

kematian

Hasil riset yang

menghasilkan DOE

bertentangan dengan

riset POEM

Terapi

Antihipertensi

Terapi antihipertensi

menurunkan tekanan

darah

Terapi antihipertensi

menurunkan

kematian

Hasil riset DOE sesuai

dengan riset POEM

Skrining

prostat

Skrining PSA

mendeteksi dini

kanker

Skrining PSA tidak

menurunkan

kematian karena

kanker prostat

Hasil riset POEM

tidak mendukung

riset DOE

Encainide – agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga

denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya death dan disability /3D)

Sumber Bukti dan Strategi Mencari Bukti dari Artikel dalam jurnal

Sumber Bukti Sumber bukti “sistem”:

• BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)

• UpToDate (http://www.uptodate.com),

• PIER: The Physician’s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)

• WebMD (http://webmd.com)denan

• ACP Medicine (www.acpmedicine.com)

• Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).

Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)

• ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)

• EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

• POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).

Sumber bukti “sintesis”:

• Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)

• DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

• Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.

Sumber bukti “studi”

• MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)

• Embase (www.ovid.com)

• Trip database (www.tripdatabase.com/).

Hirarki Kekuatan Bukti untuk Efektivitas Terapi

Perhatikan kekuatan bukti hasil penelitian ketika melakukan Critical Appraisal

Tiga Macam Efek Terapi/ Intervensi Medis

1. Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk (bad outcome)

– Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi, relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif menurunkan risiko retinopati diabetik

2. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang baik (good outcome)

– Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium. Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan terjadinya level HbA1c yang optimal

3. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil buruk yang tidak diinginkan (harm, adverse effect): Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko hipoglikemia

Terapi Yang Terbaik

Karakteristik terapi yang terbaik:

1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada kerugian (“Does more good than harm” )

2. Cost-effective

3. Etis

Validity: Menilai Validitas (Kebenaran) Efek Terapi

Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi

No Kriteria Ya Tidak Tidak

jelas

1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam

menempatkan pasien ke dalam kelompok

eksperimental dan kelompok kontrol?

2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding

pada awal penelitian?

3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah

kelompok-kelompok yang diteliti mendapat

perlakuan yang sama?

4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai

dengan hasil randomisasi?

5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif

dan „buta‟ tentang siapa mendapat intervensi?

Komentar:

Pengaruh Bias, Confounding, dan Peran Peluang Terhadap Efek Terapi

Gambar Perbandingan kesimpulan efek akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri

punggung, antara studi dengan dan tanpa „pembutaan‟ (blinding). Sumber: eBandolier, 2001

Per

sen

den

ga

n p

erb

aik

an

ja

ng

ka

pen

dek

Kontrol Akupunktur

Gambar Overestimasi efek terapi yang dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi).

Sumber: ebandolier, 2001

Positif (ada efek)

Negatif (tiada efek)

Randomisasi dan Kelompok Kontrol

Randomisasi = Metode untuk Mengontrol Kerancuan (Kerancuan) ─ Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik

yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol

Importance: Menilai Kemaknaan Klinis Efek Terapi

Ukuran Efek Terapi:

1. RR = Rasio Risiko 2. OR = Odds Ratio 3. ARR= Absolute Risk Reduction 4. RRR= Relative Risk Reduction 5. ABI= Absolute Benefit Increase 6. RRR= Relative Benefit Increase 7. NNT= Number Needed To Treat 8. NNH= Number Needed To Treat

Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi

No Kriteria Ya Tidak Tidak

jelas

1 Apakah intervensi memberikan efek

cukup besar?

2 Apakah estimasi efek intervensi

memiliki presisi yang cukup tinggi?

Komentar:

1. Konsistensi temuan ditunjukkan oleh nilai p

2. Presisi estimasi ditunjukkan oleh CI95%

Importance: “Rule of Thumb” Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan

Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit)

RR (atau OR) Interpretasi

Meningkatkan risiko

Menurunkan risiko

1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek

>1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0

Hubungan lemah

≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67

Hubungan sedang

≥3.0 - <10.0

>0.10 - ≤0.33

Hubungan kuat

≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat

Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif

NNT Interpretasi

Terapi kuratif

1 - 4 Sangat efektif

≥ 4 Efektif/ Kurang efektif

Terapi preventif

< 60 Efektif

≥ 60 Kurang/ tidak efektif

Meta-analisis: Contoh menilai efektivitas levosimendan versus plasebo dan dobutamin untuk mencegah kematian pasien gagal jantung kongestif

Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

Kemampuan Penerapan Bukti dan Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Pasien pada praktik klinis

Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): ─ Membatasi sampel penelitian menurut

kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa

Metode ini tidak dianjurkan (Kontraproduktif!): 1. Memangkas sampel potensial (ukuran

sampel kecil p besar, CI95% lebar 2. Sampel penelitian menjadi sangat

spesifik Applicability rendah!

Terima Kasih