EBM Overview:

Beberapa Konsep Penting

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti

Department of Public Health,

Faculty of Medicine,

Universitas Sebelas Maret

Pretest Probability dan Pengambilan

Keputusan Klinis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pengalaman klinis

Prevalensi pada populasi

Diagnosis

Pretest probability <0.30

Pretest probability ≥0.30 - <0.80

Pretest probability ≥0.80

Jangan lakukan tes maupun terapi

Lakukan tes dan berikan terapi sesuai hasil tes

Jangan lakukan tes Beri TERAPI

Probabilitas Kebenaran Diagnosis,

Interpretasinya, dan Pengambilan

Keputusan Tabel 1 Probabilitas kebenaran diagnosis dan interpretasinya

Probabilitas Interpretasi

0 Diagnosis pasti tidak benar

0.05 Diagnosis hampir pasti tidak benar

0.20 Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil

0.30 Kemungkinan diagnosis benar kecil

0.50 Ambigu, kemunginan diagnosis benar atau salah sama

0.70 Kebenaran diagnosis belum meyakinkan

0.80 Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan

0.95 Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan

1.0 Diagnosis pasti benar

Lakukan tes, lakukan terapi sesuai hasil tes

Jangan lakukan tes Beri TERAPI

Jangan lakukan tes maupun terapi

Hubungan Antara Cut-Off,

Sensitivitas, dan Spesisifitas

Fewer false negative

More false positive

Higher sensitivity

Lower specificity

More agressivity

Fewer false positive

More false negative

Higher specificity

Lower sensitivity

More conservative

Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area di bawah kurva (AUC) yang berbeda

Hubungan Antara Sensitivitas,

Spesifisitas, LR, dan ROC

ROC (grafik sensitivitas vs 1-spesifisitas

Likelihood Ratio (+) = (sensitivitas/ (1-spesifisitas))

Sensitivitas

Spesifisitas

(Informasi yang diberikan oleh tes diagnostik yang digunakan untuk mengubah pretest probability menjadi posttest probability)

Semuanya menunjukkan akurasi (validitas, kebenaran) tes diagnostik dalam mendiagnosis

Importance: Melakukan/ Tidak

Melakukan Tes Diagnostik

Tes diagnostik tidak bermanfaat LR(+) <5.0

Tes diagnostik cukup bermanfaat LR(+) ≥ 5.0

Posttest probability ≥0.80

Tes diagnostik

Jangan lakukan tes

Lakukan tes

Pretest probability ≥0.30 - <0.80

Tabel 5 Menilai manfaat tes diagnostik dengan menggunakan

Likelihood Ratio Positif dan Negatif

LR

Positif

LR Negatif Manfaat tes

≥10 ≤0.1 Banyak mengubah pretest probability,

mengakhiri keraguan diagnosis, tes

bermanfaat

5 - ˂10 <0.1 – 0.2 Tes cukup bermanfaat

2 - ˂5 <0.2 - 0.5 Tes mungkin bermanfaat

1 - <2 <0.5 - 1 Tidak/ sedikit sekali mengubah pretest

probability, tes tidak bermanfaat

Kegunaan Terapi (Good dan Bad

Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)

Akibat penyakit (Disease outcome)

Papapran dengan kausa (etiologi)

Penyakit Klinis (Clinical disease)

Good outcome: ─ Kesembuhan ─ Remisi

Bad outcome: ─ Komplikasi ─ Disfungsi ─ Cacat ─ Rekurensi ─ Kematian

Harm, adverse outcome

Terapi

Terapi

Mencegah

Meningkatkan

DOE (Disease-Oriented Evidence)

versus POEM (Patient-Oriented

Outcome that Matters) Tabel 6 Bukti tentang penyakit („DOE‟) versus bukti tentang pasien („POEM‟)

Contoh Disease-Oriented Evidence (DOE)

Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM)

Catatan

Terapi Antiaritmia

Obat X menurunkan PVC pada pembacaan EKG

Obat X meningkatkan kematian

Riset DOE bertentangan dengan riset POEM

Terapi Antihipertensi

Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah

Terapi antihipertensi menurunkan kematian

Bukti tentang penyakit sesuai dengan bukti tentang pasien

Skrining prostat

Skrining PSA mendeteksi dini kanker

Manfaat skrining PSA untuk menurunkan kematian belum jelas

Ada bukti tentang penyakit, belum ada bukti tentang pasien

PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

Importance: Lihat Ukuran Efek dan

CI95%

Mencegah Bad Outcome 1. RR 2. OR 3. ARR 4. RRR 5. NNT

Meningkatkan Good Outcome 1. RR 2. OR 3. ABI 4. RBI 5. NNT

Meningkatkan Harm/ Adverse Outcome 1. RR 2. OR 3. ARI 4. RRI 5. NNH

Importance: “Rule of Thumb”

Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan

Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit)

RR (atau OR) Interpretasi

Meningkatkan risiko

Menurunkan risiko

1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek

>1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0

Hubungan lemah

≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67

Hubungan sedang

≥3.0 - <10.0

>0.10 - ≤0.33

Hubungan kuat

≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat

Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif NNT Interpretasi Terapi kuratif

1 - 4 Efektif ≥ 4 Kurang/ tidak efektif

Terapi preventif < 60 Efektif ≥ 60 Kurang/ tidak efektif

Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek

Palsu?

Validitity: Kesalahan Sistematis dan

Cara Mengendalikannya

Validitas

Kesalahan sistematis (systematic error): 1. Bias seleksi 2. Bias informasi 3. Faktor perancu

(confounding factor)

1. Randomisasi 2. Spektrum sampel

1. Blinding 2. Concealment

1. Randomisasi 2. Restriksi (Kriteria

inklusi dan eksklusi) 3. Matching 4. Stratified analysis 5. Analisis multivariat

Validity dan Precision: Kesalahan

Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan

Kesalahan Random (Kurang Presisi)

Applicability: Populasi Riset, Pasien

Anda, dan Penerapan Bukti

Populasi

sumber

Populasi

sasaran

Sampel

(populasi studi)

Populasi

eksternal

Validitas

eksternal

Inferensi

statistik

Kelompok

studi

Validitas

internal

Kelompok

studi

(generalizability,

applicability)

(populasi

terjangkau)

Pasien Anda di

tempat praktik

Bukti bisa

diterapkan

Bukti tidak bisa

diterapkan

Populasi riset

Randomisasi versus Random Sampling

Populasi sumber (terjangkau)

Sampel

Kelompok eksperimen

Kelompok kontrol

Random sampling

Randomisasi (randomization, random allocation, random assignment)

Randomisasi versus Restriksi

(Kriteria Inklusi/ Eksklusi)

Randomisasi: ─ Mendistribusikan semua

faktor perancu, baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol

Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): ─ Membatasi sampel penelitian

menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa

Hindari metode ini (Kontraproduktif!): 1. Memangkas sampel potensial

(ukuran sampel kecil p besar, CI95% lebar

2. Sampel penelitian menjadi sangat spesifik Applicability rendah!

Validity dan Precision: Efek Ukuran

Sampel terhadap Kesalahan Sistematis

dan Kesalahan Random

Kesalahan sistematis

Kesalahan random

Ukuran sampel (sample size)

Kesalahan