3.1 Memahami pengertian,tujuan,manfaat dan hal-hal yang perlu diperhatikan,serta faktor yang menghambat dalam dokumentasi keperawatan

A. PENGERTIANDokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standart. (Nursalam, 2001).

Dokumentasi keperawatan adalah metode untuk mengkomunikasikan sesuatu informasi data yang penting dari intervensi, implementasi dan evaluasi pencatatan suatu kegiatan secara sah/ legal

Dari definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :

1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

B. TUJUANSebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,

catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga

menyediakan : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi standar praktik keperawat Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Informasi untuk peserta didik keperawatan Persepsi hak klien

Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik dan menjaga kerahasiaan informasi klien

Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang.

C. MANFAATDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari

berbagai aspek, seperti aspek hokum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,penelitian, dan akreditas, penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :1. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2. Kualitas PelayananPendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5. PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

D. HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN1. Isi,

Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa penafsiran. (Begerson, 1988)

2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

Tanda tanda vital (Vital sign) Penatalaksanaan medis Persiapan tes diagnostik test pembedahan Perubahan status Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

4. Kerahasiaan,Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5. Akontabilitas,

Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

6. Penyimpanan ,

E. FAKTOR YANG MENGHAMBAT1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga

penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap

2. Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu

kualitas pelayanan keperawatan4. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas5. Format yang tersedia kurang memadai6. Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non

keperawatan misalnya mengambil darah, mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya.

3.2 Memahami Teknik Pencatatan dan pelaporan

A. Proses Dokumentasi Keperawatan1. Pengkajian

Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe. Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan.

Mengumpulkan Data Validasi data Organisasi data Mencatat data

Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi organisasi keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

2. Diagnosa Keperawatan

Analisa data Identifikasdi masdalah Formulasi diagnosa

3. Perencanaan / Intervensi Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Format yang diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan

Prioritas Masalah Menentukan tujuan Memilih strategi keperawatan Mengembangkan rencana keperawatan

Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.

4. Pelaksanaan / implementasi Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi

Melaksanakan intervensi keperawatan Mendokumentasikan asuhan keperawatan Memberikan laporan secara verbal Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain, maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5. Evaluasi Mengidentifikasikan kriteria hasil Mengevaluasi pencapaian tujuan Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

6. Catatan Perkembangan

Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. Secara narasi, penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan, dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif, serta perencanaan lebih lanjut.Format SOAP terdiri dari:S ( Subyektif) : Keluhan klien dan atau keluargaO (Obyektif) : Apa yg diamati, didengar, disentuh, dicium, diukuA (Analisa) : Kesimpulan perawat tentang kondisi klienP (Perencanaan) : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah

B. Pengumpulan DataPengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan

secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).a. KARAKTERISTIK DATA

1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2. Akurat dan nyataUntuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

b. SUMBER DATA1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data SekunderSumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnyaCatatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer), Orang terdekat, Catatan klien, Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan), Konsultasi, Hasil pemeriksaan diagnostik, Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, Perawat lain dan Kepustakaan

c. JENIS DATA1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data SubjektifMerupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

C. Metode Pendokumentasian1. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian, dan menggunakan prinsip

pendokumentasian yang benar2. Pendokumentasian dengan komputerisasi

D. Teknik Pencatatan

Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:1. Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif : - Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan - Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya - Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : - Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti - Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut - Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh - Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien - Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama - Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

2. Flowsheet (bentuk grafik)Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya

juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3. Checklist Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist : - Mudah dalam pengisian dan lebih cepat - Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus - Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah : - Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan - Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

Prinsip dalam teknik penulisan dokep yaitu:1) Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan

dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi

2) Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan3) Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya4) Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan dilakukan, apa

respon klien5) Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan pada

catatan tentang suatu kegiatan6) Membedakan observasi dan interpretasi 7) Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu

ditulis8) Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati 9) Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek, negatif,

karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda

10) Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang dilihat, didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat

E. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : - Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) - Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2. LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal : - Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3. AccuracyAccuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal : - Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam

hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

F. Format Dokumentasi Keperawatan1. Teknik dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan, yaitu :

a. SOR (Source Oriented Record)b. Kardexc. POR (Problem Oriented Record)

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen : Data dasar Daftar masalah Rencana perkembangan Catatan perkembangan

2. Format DokumentasiAziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan :

a. Format NaratifMerupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

b. Format SoapierFormat inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua anggota tim perawat.Format Soapier terdiri dari :S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.O = Data ObjektifTanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.A = Pengakajian (Assesment)Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.P = PerencanaanPengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk mencapai status kesehatan optimal.I = IntervensiTindakan yang dilakukan oleh perawat.E = EvaluasiMerupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.R = RevisiData pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan keperawatan.

c. Format Fokus / DARSemua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon (R).

d. Format DAEMerupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suatu diagnose keperawatan.

e. Catatan Perkembangan RingkasDalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

- Adanya perubahan kondisi pasien- Berkembangnya masalah baru- Pemecahan masalah lama- Respon pasien terhadap tindakan- Kesediaan pasien untuk belajar- Perubahan rencana keperawatan- Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.

Petunjuk membuat catatan perkembangan :

- Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan

- Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)- Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi- Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan- Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di

harapkan.Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan daftar check list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

- Perhatikan dan ikuti petunjuk- Lengkapi format dengan menggunakan kunci- Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu

mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.

- Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan- Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya- Beri tanda tangan dan nama jelas- Dokumentasikan waktu dan tanggal

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :

- Aktifitas sehari-hari- Tanda-tanda vital- Keseimbangan cairan- Pengkajian kulit- Gangguan system subuh- Pemantauan prosedur keperawatan- Pemberian obat-obatan

Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

G. JENIS-JENIS PENCATATANAda dua jenis pencatatan :1. Catatan Pasen secara Tradisional

Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada MasalahPencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.

c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.

d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain : Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat

hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.

Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

a. Pedoman Untuk pendokumentasian Menurut Nursalam (2001) pedoman pendokumentasian ini terdiri dari: 1) Dasar Faktual Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta, mengandung deskripsi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium. 2) Keakuratan Catatan yang dibuat harus akurat sehingga pendokumentasian yang tepat dapat dipertahankan 3) Kelengkapan Informasi/ laporan yang dibuat harus lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien dan menyeluruh menyangkut kondisi klien. 4) Keterkinian Membuat catatan secara cepat tepat waktu, tidak menunda-nunda, segera setelah tindakan perawatan dilakukan. 5) Organisasi Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis dimana seluruh anggota tim kesehatan memahami informasi yang disajikan. 6) Kerahasiaan Informasi yang diberikan harus dijaga kerahasiaannya. Perawat secara hukum dan etis berkewajiban untuk merahasiakan tentang penyakit yang dan pengobatan klien.

b. Dasar Dokumentasi yang efektif Merupakan keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer kedalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. (Nursalam, 2001) 1) Esensi berupa pembukuan yang sistematis dari praktek keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana, tindakan, dan evaluasi. Esensi tersebut dapat dipengaruhi oleh kualitas catatan, pendidikan, pengalaman, tersedianya panduan tentang informasi penting bagaiman dokumentasi dapat dilengkapi. 2) Karakteristik adalah deskripsi status pasien yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan. Karakteristik menunjukkan bukti kebutuhan perawatan sehari-hari, melaporkan informasi secara jelas, menunjukkan kronologis kejadian dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Dasar-dasar tersebut dapat digunakan perawat untuk mencatat observasi dan kegiatan secara efektif.