Mekanisme Fraktur Tulang pada Regio 1/3 Antebrachii Dekstra Kevin Giovanno102011208Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

PENDAHULUANFraktur dapat terjadi pada segala usia, pada siapa saja, baik pria maupun wanita. Insiden fraktur di Indonesia cukup tinggi melihat banyaknya kecelakaan yang ada. Fraktur pada usia muda dapat terjadi karena adanya high-energy trauma, sedangkan pada orang tua trauma ringan saja sudah bisa menyebabkan fraktur. Pada skenario ini fraktur terjadi pada pasien pria berusia 30 tahun akibat trauma terjatuh dari sepeda motor. Fraktur harus ditangani dengan cepat dan tepat, karena insiden ini bisa masuk dalam kategori darurat, tergantung dari etiologinya. Perlu dilakukan anamnesis yang baik untuk mengetahui etiologi terjadinya fraktur dsb, melakukan pemeriksaan fisik, penunjang, dan diberikan penanganan dini dan terapi. Fraktur yang tidak ditangani dengan cepat dan tepat akan memberikan dampak yang sangat buruk, seperti cacat atau kelumpuhan.

PEMBAHASANAnamnesisTindakan anamnesis merupakan salah satu tindakan yang paling penting dan berpengaruh dalam menegakkan diagnosis, karena itu hal ini harus diperhatikan. Anamnesis yang biasa dilakukan adalah menanyakan identitas pasien; nama, tempat tanggal lahir, tempat tinggal, pekerjaan, suku, agama, dll. Selanjutnya akan ditanyakan mengenai keluhannya, apa yang terjadi dan sejak kapan,dsb. Anamnesis harus dilakukan dengan baik pada pasien, namun pada kasus dimana pasien tidak sadarkan diri, kita harus melakukan anamnesis dengan cara me-wawancarai kerabat atau temannya yang menemani/ membawanya. Wawancarai juga setiap saksi mata dari keadaan dimana pasien menjadi tidak sadar. Deskripsi terinci mengenai hilangnya kesadaran akan sangat membantu penegakan diagnosis. Seperti halnya melakukan anamnesis dengan pasien, pertanyaan yang sama harus diajukan pada kerabat dan saksi mata. Beberapa hal-hal penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis adalah1. Rincian peristiwa di sekitar hilangnya kesadaran, apa yang terjadi. Misalkan pada kasus fraktur, perlu ditanyakan bagaimana kecelakaan itu terjadi atau bagaimana cara pasien tersebut jatuh, apakah ada luka terbuka, kebersihan daerah tersebut dll juga patut untuk dipertanyakan. Setiap masalah medis atau psikologis terakhir. Riwayat pemakaian obat, baik yang tidak resmi maupun yang diresepkan, karena beberapa obat yang digunakan dalam jangka panjang dapat memberi efek samping pada tulang dll. Riwayat alergi. Setiap episode hilangnya kesadaran sebelumnya. Setiap riwayat penyakit dahulu yang merupakan gejala gangguan jantung, pernapasan, neurologis atau metabolik yang signifikan. Setiap gejala medis terakhir seperti nyeri, dll.Gambaran seluruh sistem seringkali bisa didapatkan secara rinci dari kerabat atau teman. Anamnesis yang baik akan sangat membantu dalam diagnosis dan dapat membantu agar prognosis bisa lebih baik1.Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik perlu dilakukan dengan tepat untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat pasien kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pelaporan nyeri pada pemeriksaan fisik juga penting. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Gerakan antar-fragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena menimbulkan rasa nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Satu hal yang tidak boleh dilupakan adalah pemeriksaan klinis untuk mencari akibat trauma, seperti pneumotoraks atau cedera otak. Pemeriksaan fisik sirkulasi juga perlu dilakukan dengan cara paparkan seluruh ekstremitas, raba denyut ulna dan radial, dan pengisian kapiler. Komplikasi vaskuler dan neurologis dari patah tulang yang bersangkutan. Hal ini perlu penanganan segera karena dapat berakibat fatal.Pada pemeriksaan fisik secara umum dokter dapat melihat kondisi kesadaran umum dari pasien dan mencari adanya deformitas yang terlihat jelas, postur tubuh yang abnormal, pembengkakan otot yang terlihat jelas dan apakah terdapat edema pada regio antebrachii dekstra dan daerah sekitarnya. Pemeriksa juga dapat mengamati kontur permukaan otot regio antebrachii dan melihat perubahan pada warna kulit serta gambaran pembuluh darah di daerah fraktur. Pemeriksa juga perlu mengamati adakah penonjolan tulang yang abnormal pada daerah fraktur secara lokal dan penonjolan tulang yang abnormal secara umum1,2.Secara khusus perlu diperhatikan apakah muncul gejala-gejala seperti berikut2. Bengkak/edema, Memar/ekimosis, Spasme otot, Penurunan sensasi Gangguan fungsi, Mobilitas abnormal, Krepitasi, Deformitas Shock hipovolemik, Gambaran sinar-x menentukan frakturSetelah melakukan inspeksi dengan mengamati daerah fraktur, maka selanjutnya dapat dilakukan palpasi secara perlahan untuk mengetahui letak dan lokasi dari fraktur ( 1/3 proksimal, tengah atau distal ). Kemudian melakukan palpasi secara perlahan untuk menentukan adanya pembengkakan atau edema dan nyeri tekan yang dialami pasien pada daerah yang mengalami oedem dan fraktur. Palpasi dilakukan juga untuk meraba pulsasi arteri radialis dan mencari adanya krepitasi. Selain melakukan palpasi, selanjutnya dapat dilakukan pergerakan pada lengan bawah untuk mengetahui apakah pasien dapat melakukan pergerakan seperi fleksi, ekstensi, supinasi dan pronasi. Pergerakan dapat dilakukan secara aktif maupun pasif2.

Pemeriksaan penunjangUntuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik dan pada sindroma kompartemen memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi yaitu dengan sinar-X, CT-scan, dan sebagainya atau pun dengan melakukan pemeriksaan laboratorium3. Pemeriksaan Radiologi Sinar-XPemeriksaan radiologi untuk fraktur tulang regio antebrachii secara umum dapat menggunakan sinar-X. Peranan sinar-X adalah untuk memperlihatkan keberadaan fraktur yang terjadi. Sinar-X juga dapat menunjukan adanya pelebaran, penyempitan, dan tanda iregularitas dari tulang Pemeriksaan sinar-X dapat dilakukan dengan dua proyeksi utama, yaitu AP dan lateral dan satu proyeksi tambahan yaitu oblique.CT-ScanProsedur pemeriksaan ini dapat menunjukan rincian bidang tertentu dari tulang yang sakit dan dapat memperlihatkan cedera ligamen atau tendon dan tumor jaringan lunak. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasikan lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah yang sulit dievaluasi.Ultrasonografi (USG)Prosedur pemeriksaan dengan menggunakan USG dilakukan untuk mendeteksi gangguan pada jaringan lunak ( adanya massa, dan sebagainya ). Pemeriksaan ini menggunakan sistem gelombang suara yang menghasilkan gambran jaringan yang diperiksa. Kulit diatas jaringan yang akan diperiksa diolesi gel untuk memudahkan gerakan alat. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pada sindroma kompartemen.Pemeriksaan Laboratorium3 Padafraktur, pemeriksaanlaboratoriumyangperludiketahuiadalah Hb danhematokritsering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakanjaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan fraktur, kadar kalsium serum dan fosfor akan meningkat didalam darah. Kadar normal kalsium serum adalah 4.5-5.5 mg/l atau 8.0-20.5 mg/dl, sedangkan kadar normal fosfor adalah 2.5-4.0 mg/dl dalam serum.

Diagnosis kerja dan diagnosis bandingUntuk memastikan apakah benar-benar terjadi fraktur, maka harus diperhatikan beberapa hal yang mendukung terjadinya fraktur4:1. Pergerakan abnormal pada ekstremitas karena pergerakan pada tempat yang fraktur.2. Terjadi krepitasi pada tempat yang dicurigai fraktur.3. Deformitas yang dapat dilihat atau dapat dirasakan.4. Memar pada bagian yang terkena fraktur.5. Nyeri ketika menggerakan ekstremitas.6. Bengkak pada bagian yang fraktur.

Pada skenario dapat dipastikan terjadi fraktur pada lengan bawahnya karena didapatkan beberapa tanda fraktur krepitasi, deformitas yang dapat terlihat, bengkak pada bagian yang terkena. Karena fraktur terjadi pada lengan bawah pasien dan terjadi pada bagian tengah, maka diagnosis yang tepat pada pasien tersebut adalah fraktur tertutup antebrachii 1/3 tengah. Selanjutnya terjadi pelemahan dari a. radialis pasien, sehingga fraktur pada pasien tersebut disertai dengan compartment syndrome.Jenis, klasifikasi dan mekanisme traumaTrauma dan fraktur bukanlah hal yang sama. Ketika suatu tulang ekstremitas patah/fraktur, maka semua jaringan disekitarnya mengalami kerusakan. Ketika tulang patah maka dapat dilihat dengan radiografi, namun tidak dapat dilihat kerusakan yang terjadi di sekitarnya, seperti kerusakan pada nervus, jaringan, dan sebagainya.Fraktur dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis, di antaranya5:1. Simple & Compound: merupakan klasifikasi fraktur paling sederhana. Fraktur sederhana adalah apabila kulit masih intak, tidak terbuka. Sedangkan Compound fracture merupakan fraktur yang mengenai jaringan lunak/terjadi kerusakan jaringan lunak serta frakturnya terbuka.2. Open & Closed: fraktur tertutup adalah fraktur yang tidak berhubungan dengan dunia luar, tidak ada kontak dengan udara luar. Sedangkan fraktur terbuka adalah fraktur yang memiliki kontak dengan udara luar yang memiliki resiko tinggi terkena infeksi.3. Shape: fraktur juga bisa dibedakan berdasarkan bentuk frakturnya. Dapat terjadi secara transversal, oblique/spiral, kominutif, hingga greenstick fracture.Mekanisme terjadinya fraktur adalah sebagai berikut5:1. Direct Violence: fraktur yang terjadi karena benturan hebat secara langsung dari luar.2. Indirect Violence: fraktur yang terjadi karena terpelintir, dan sebagainya.3. Pathological Fractures: fraktur yang terjadi karena ada penyakit yang mendasarinya, seperti fraktur pada pasien yang mengalami osteoporosis.4. Fatigue Fractures: fraktur yang terjadi karena kelelahan. Contoh: fraktur pada metatarsal ke-2 pada anak muda yang berjalan terlalu jauh/berlebihan.

Komplikasi

Komplikasi dari fraktur dan trauma jaringan lunak dapat diklasifikasikan menjadi 2 bagian:1. Immediate: terjadi dalam beberapa jam (pendarahan, kerusakan pada arteri, kerusakan pada jaringan sekitar).Early: terjadi dalam 1 minggu pertama (infeksi pada luka, emboli lemak, syok pernapasan, infeksi pada dada, DIC, sindrom kompartemen).Late: terjadi dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun (deformitas, osteoarthritis, aseptic nekrosis, traumatic chondromalacia, reflex sympathetic dystrophy).2. Local & general.

Pada fraktur ulna dan radius komplikasi yang paling sering terjadi adalah sebagai berikut: Malunion Compartment syndrome Non-union Cross union

Komplikasi Sindroma KompartemenSindroma kompartemen harus mendapatkan penanganan dengan segera mungkin dan sebaik mungkin, jika tidak mendapatkan penanganan dengan segera maka sindroma kompartemen akan menimbulkan berbagai komplikasi antara lain: Kegagalan dalam mengurangi tekanan intrakompartemen dapat menyebabkan nekrosis jaringan, selama perfusi kapiler masih kurang dan menyebabkan hipoksia pada jaringan tersebut. Kontraktur Volkmann adalah deformitas pada tungkai dan lengan yang merupakan kelanjutan dari sindroma kompartemen akut yang tidak mendapat terapi selama lebih dari beberapa minggu atau bulan. Infeksi. Hipestesia dan nyeri Komplikasi sistemik yang dapat timbul dari sindroma kompartemen meliputi gagal ginjal akut, sepsis, dan Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) yang fatal jika terjadi sepsis kegagalan organ secara multisistem.

BiomekanikaBiomekanika berbicara mengenai bagaimana suatu kecelakaan terjadi, apa yang terhadi hingga menyebabkan fraktur, bagaimana cara pasien terjatuh, dsb. Biomekanika ini penting karena sangat menentukan fraktur apa yang akan terjadi. Menegakkan diagnosis bisa dilakukan ketika mengetahui biomekanika trauma dari pasien ketika melakukan anamnesis, karena biasanya setiap posisi jatuh merepresentasikan jenis fraktur khusus. Sesuai dengan skenario, yang akan kita bahas adalaha mengenai biomekanika trauma pada tulang lengan bawah yaitu; fraktur colles, fraktur smith, fraktur monteggia dan fraktur galleazi. Pada colles fraktur, biomekanikanya adalah terjatuh pada permukaan tangan sebelah volar, tangan terbuka dan pronasi, sedangkan tubuh dan lengan endorotasi, biasanya lengan seperti menahan berat badan. Fraktur smith mirip dengan colles, bedanya pada fraktur smith ini yang terjadi adalah jatuh pada permukaan tangan sebelah dorsal dan posisi lengan bawah palmarfleksi. Fraktur monteggia biasanya disebabkan trauma langsung terhadap os ulna, misalnya sewaktu melindungi kepala dari pukulan, sehingga sering disebut patah tulang tangkis. Terakhir adalah fraktur gallezai, biasanya terjadi akibat trauma langsung sisi lateral ketika jatuh3.

Penatalaksanaan

Fraktur pada ulna dan radius adalah fraktur yang cukup tidak stabil. Tindakan konservatif pada usia muda cukup memberikan hasil dan pada anak-anak perlu dilakukan fiksasi internal untuk membuatnya stabil. Tindakan konservatif yang dilakukan adalah dengan membalut tangan untuk mencegah terjadinya deformitas rotasi. Tindakan operasi yang dilakukan adalah dengan ORIF (Open Reduction and Internal Fixation), yang merupakan pilihan utama untuk menangani fraktur jenis ini. Fiksasi external diperlukan jika luka yang terbentuk mengalami kontaminasi (fraktur terbuka). Plate & screw juga biasa digunakan untuk penatalaksanaannya4.Penanganan sindroma kompartemenTujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi. Walaupun fasiotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal, seperti timing, masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasiotomi.

Prognosis

Prognosis ditentukan seberapa berat fraktur dan seberapa berat kompartemen sindrom yang terjadi. Terutama pada fraktur yang terbuka, memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan fraktur yang tertutup karena memiliki resiko infeksi lebih besar dibandingkan pada fraktur tertutup6.

Kesimpulan

Fraktur pada regio antebrachii 1/3 tengah merupakan fraktur pada bagian tengah/corpus. Setiap fraktur harus ditangani dengan baik sesuai dengan prosedur yang ada dengan teknik yang benar. Pada skenario ini pasien mengalami fraktur pada regio antebrachii 1/3 tengah dengan kompartemen sindrom. Tindakan yang seharusnya dilakukan adalah dengan melakukan tindakan fasciotomy untuk mengurangi sindrom kompartemennya dan dilakukan ORIF untuk mengatasi frakturnya5,6.

DAFTAR PUSTAKA1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.2. R. Sjamsuhidajat, Jong Wd. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004.3. Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloskeletal. Jakarta: EGC; 2008.4. Dandy DJ. Edwards DJ. Essential orthopaedics and trauma. 5th ed. UK: Churchill Livingstone Elsevier; 2009.5. Gruendemann BJ, Fernsebner B. Buku ajar keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC; 2006.6. Oman KS, Mclain JK, Scheetz LJ. Panduan belajar keperawatan emergensi. Jakarta: EGC; 2008.