7/28/2019 medical record keperawatan.xlsx

1/4

nadi: napas: suhu:

kondisi saat masuk: mandiri tempat tidur dipapah lainnya TD:

via: poliklinik IGD kamar operasi lainnya TB: BB: berdiri tidur

dokter pemeriksa: dokter keluarga:

diagnosis masuk:

keluhan utama:

alergi: lateks: balon pisang

tidak ada sarung tangan nanas

jenis reaksi: alpukat

barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll)

kacamata lensa kontak gigi palsu alat bantu dengar

hipertensi PPOK diabetes kanker anestesi

infark miokard asma hepatitis kejang tidak ada

stroke TB ulkus

jantung lainnya lainnya

deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas:

alkohol/obat: ya tidak jenis: berhenti

merokok: ya tidak jenis: berhenti

ya tidak

vaksinasi:

ya tidak menolak

ya tidak menolak

penyakit jantung hipertensi stroke asma TB diabetes ginjal anestesi

kanker kejang tidak ada lainnya:

status pernikahan: menikah

keluarga: rujuk

tempat tinggal: rumah lainnya

pekerjaan: purna waktu pensiun lainnya

aktivitas: mandiri tongkat kursi roda tirah baring ya tidak ANSIETAS

status emosional: kooperatif cemas depresi

keluarga terdekat: hubungan: telepon:

informasi didapat dari: pasien keluarga lainnya

normal

gangguan visus glaukoma gusi kemerahan drainase

buta tuli gigi rasa terbakar luka

catatan:

normal

asimetris takipnea ronki kiri kanan batuk

barrel chest bradipnea kiri kanan warna dahak

sesak dangkal menghilang kiri kanancatatan:

normal

takikardi ireguler tingling edema denyut nadi lemah

bradikardi murmur baal fatique denyut nadi tidak ada

catatan:

normal

distensi bising usus menurun anoreksia disfagia diare inkontinensia

kaku bising usus meningkat konstipasi BAB terakhir:

diet khusus intoleransi diet Diabetes

catatan:

normal

0 1 2 skor total:

> 20 18,5-20 2: risiko tinggi

< 5% 5-10% >10%

BAG. GIZI

efek akut akibat penyakit 0 1 2 rujuk

normal

disuria hesitansi nokturia foley menopause sekret abnormal

frekuensi inkontinensia hematuria urostomi menstruasi terakhir: hamil

catatan:

normal

delirium dalam sedasi afasia vertigo tremor tidak stabil

koma letargi bicara tidak jelas sakit kepala baal paralisis

semi-koma pupil tidak reaktif kejang tingling genggaman lemah

catatan:

normal

skor IMT

persentase kehilangan berat badan tak

terencana (dalam 3-6 bulan terakhir)

pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi

pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan)

pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)

sulit mendengar

pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas)

pemeriksaan kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan)

pemeriksaan gastrointestinal

pemeriksaan status nutrisi (MUST)

mengi/wheezing

paruh waktu

curiga penganiayaan/penelantaran:

ingin mengakhiri hidup

bagian 3: pemeriksaan fisik (berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)

pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan

panti asuhan

psikososial/ekonomi:

gangguan hematologi gangguan jiwa

diagnosis masuk: AMI, penumonia, CHF:

riwayat keluarga:

belum menikah duda/janda

tinggal serumah tinggal sendiri

BAG. KEUA

bagian 2: riwayat pasien

riwayat pasien: (penyakit utama/operasi/cedera mayor)

masalah an

MEROKOK

beri edukas

penyakit paru lainnya penyakit ginjal

gangguan jiwa

bagian 1: data umum

LATEKS

4: gunaka

BARANG B

kumpulk

menolak

tanggal: jam: SaO2:

jumlah /hari:

jumlah /hari:

influenza dalam 12 bulan terakhir

penumonia dalam 5 tahun terakhir

7/28/2019 medical record keperawatan.xlsx

2/4

alat bantu bengkak diaforesis lembab

deformitas/atrofi pucat panas kemerahan

turgor buruk dingin

catatan:

rujuk

kondisi fisik 1. sangat buruk 2. buruk 3. cukup 4. baikkondisi mental 1. stupor 2. delirium 3. apatis 4. kompos mentis

aktivitas 1. tirah baring 2. kursi roda 3. dipapah 4. mandiri

mobilitas 1. imobilisasi 3. agak terbatas 4. baik

inkontinensia 1. selalu 2. sering 3. terkadang 4. tidak

catatan: total skor

jika skor 14, tatalaksana sesuai protokol

kode: ADL skor

4 = 100% dibantu makan/memakai baju

3 = 75% dibantu berjalan

2 = 50% dibantu mandi/buang air

1 = 25% dibantu total

0 = mandiri BAG. REHA

rujuk

poin skor pasien

25

0

15

0

30

15

0

20

0

terganggu 20

lemah 10

0

15

0

catatan: total

Risiko tinggi : 45

Risiko sedang : 25 44

Risiko rendah : 0 - 24

tidak nyeri (0) ringan (1-3) sedang (4-6) berat (7-10)

lokasi:

onset:

variasi:

kualitas: nyeri tumpul tajam menusuk lainnya

kram terbakar nyeri tembak tertekan

faktor pemberat: cahaya gelap gerakan berbaring lainnya

faktor peringan: makan sunyi dingin panas lainnya

obat-obatan:

efek nyeri: mual/muntah tidur nafsu makan aktivitas

emosi hubungan dengan orang lain lainnya

obat: dosis/frekuensi: dosis terakhir

umum: rujuk:

brankar lateks keuangan ansietas kardiovaskular genitourinaria/ginekologi nyeri

barang berharga gizi depresi gastrointestinal kulit infeksi

penanganan luka spiritual endokrin ADL lainnya

rehab medik respirasi nutrisi jatuh/cedera

tanggal: jam: tanda tangan:

obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi)

resume:

rencana keperawatan: (pilih 3 prioritas)

2. sangat terbatas

ya

tidak

normal/tirah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri

pemeriksaan nyeri

pemeriksaan aktivitas harian dasar

pemeriksaan risiko jatuh Morse

faktor risiko

riwayat jatuh

diagnosis sekunder ( 2 diagnosis

medis)

skala

ya

tidak

ya

pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)

BAG. PENA

tidak

perabot

status mental

skor nyeri (Numeric Rating Scale) =

tongkat/alat penopang

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

alat bantu

terpasang infus

gaya berjalan

7/28/2019 medical record keperawatan.xlsx

3/4

duduk

NGAN

estesi: panggil dokter

& MI, peneumonia, CHF:

i

n brankar bebas lateks

RHARGA

n dan simpan

7/28/2019 medical record keperawatan.xlsx

4/4

B MEDIK

NGANAN LUKA