(MAYA) Case Epidural Hematoma

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN EPIDURAL HEMATOMA

Pembimbing :

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Disusun oleh :

Maya Liana

030.09.147

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 17 FEBRUARI - 22 MARET 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

BAB I

PENDAHULUAN

Hematom epidural adalah sebuah proses akumulasi darah di rongga antara duramater

dan tulang. Hematoma epidural bisa terjadi di dalam cranium maupun di medulla spinalis.

Angka insidensi EDH sekitar 2% dari penderita cedera kepala dan 2-15% pada cedera kepala

yang fatal. EDH dianggap sebagai sebuah komplikasi yang cukup serius dari cedera kepala.

Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mempercepat penatalaksanaan dan memperbaiki

prognosis pasien.[2]

Di Amerika Serikat, EDH merupakan 2 persen komplikasi dari cedera kepala. Kasus

cedera kepala sendiri terdapat 400.000 kasus per tahun. Kejadian ini meningkat seiring

dengan terjadinya kecelakaan lalulintas. Banyak terjadi pada usia produktif dan dewasa

muda. Hal serupa juga terjadi di Indonesia.

EDH terjadi akibat benturan linier pada tulang cranium yang menyebabkan lepasnya

lapisan duramater dari tulang kepala dan robeknya pembuluh darah akibat regangan. Terjadi

perdarahan dan akumulasi dari darah tersebut menyebabkan tekanan intracranial meningkat.

Regio temporoparietal merupakan daerah yang paling sering mengalami EDH dengan

presentasi sebanyak 66% dari keseluruhan kasus EDH.[2]

Kasus EDH sangat menarik dikarenakan angka kejadian yang cukup tinggi,

berbanding lurus dengan angka kejadian kecelakaan lalulintas. Namun trauma selain

kecelakaan lalulintas juga kerapkali menyebabkan EDH. Sebagai dokter umum, merupakan

sebuah tantangan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara cepat dan tepat,

disamping mengambil keputusan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis neurologi atau

bedah saraf.[2]

BAB II

LAPORAN KASUS

NEUROLOGI

RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa : Maya Liana (030.09.147) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. B (91-91-38) Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 55 Tahun Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : -

Alamat : Jl. Cenghay Ujung RT 01/07 Desa/Kelurahan Rawa Bunga, Jatinegara

Tanggal masuk RS : 01 Maret 2014

II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri dari pasien) (Tgl 7

Maret 2014 Pkl 07.00)

Keluhan utama :

Jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30

dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS (pukul 10.30 WIB). Pasien

jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang

terbentur tanah. Sebelum terjatuh, pasien menyangkal adanya kelemahan maupun sakit

kepala. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien

langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di sisi yang

terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien dan keluarganya mengaku tidak merasa

mengantuk atau pingsan lagi setelah sadar.

Sesampainya di IGD RSUD Budhi Asih, pasien sempat muntah menyembur 1x.

Keluarnya cairan atau darah dari telinga atau hidung disangkal. Pasien menyangkal adanya

kejang, pandangan ganda, kelemahan 1 sisi, dan bicara pelo.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis.

Riwayat keluhan yang sama seperti saat ini disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga.

Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal.

Riwayat pengobatan :

Tidak ada obat yang dikonsumsi secara rutin oleh pasien.

Riwayat Alergi :

Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai petugas keamanan di perusahaan swasta.

Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Suhu : 36,3oC

Pernafasaan : 19 x/menit

Kepala

Ekspresi wajah : tampak simetris

Rambut : hitam

Bentuk : normocephali

Mata

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor diameter 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut

Bibir : sianosis (-) luka (-)

Leher

Trakhea terletak di tengah

Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Thoraks

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris

- Tidak ada benjolan


Kanan - Tidak ada benjolan


- Tidak ada benjolan


Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler


Kanan - Suara vesikuler


- Suara vesikuler


Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba ictus cordis sela iga V, 1cm sebelah lateral linea

midklavikularis kiri.

Perkusi :

Batas kanan : Sela iga III-V linea sternalis kanan.

Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri.

Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling

umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-),

tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas.

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotement -/-

Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E4V5M6 Compos Mentis

B. Gerakan Abnormal : -

C. Leher : sikap baik, gerak terbatas

D. Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

E. Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside) normal normal

Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke 6 arah Baik ke 6 arah

Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +

Diplopia - -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut + +

Menggerakan Rahang + +

Oftalmikus + +

Maxillaris + +

Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Baik Baik

Motorik orbikularis okuli Baik Baik

Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

Refleks Menelan Baik

Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu Baik

Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Baik

Disatria Tidak

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis

Babinski

Chaddok

-

-

-

-

Oppenheim

Gordon

-

-

-

-

Klonus - -

Hoffman Tromer - -

H. Gerakan Involunter

Kanan Kiri

Tremor - -

Chorea - -

I. Tes Sensorik (sentuhan) Sulit dinilai

J. Fungsi Autonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Sekresi keringat : Baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokokinesia Tidak dilakukan

Tes tunjuk hidung dan jari Tidak dilakukan

Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan

Tes romberg Tidak dilakukan

Tes tandem gait Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

01 Maret 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

Kimia Klinik

Metabolisme

Karbohidrat

Glukosa Darah Sewaktu

Ginjal

Ureum

Kreatinin

19,7

4,8

14,4

48

261

101,0

30,3

30,2

13,1

161

24

1,04

ribu/μL

juta/μL

gr/dL

%

ribu/μL

fL

pg

gr/dL

%

mg/dL

mg/dL

mg/dL

3,8-10,6

4,4-5,9

13,2-17,3

40-52

150-440

80-100

26-34

32-36

<14

<110

13-43

<1,2

02 Maret 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik

Lemak

Kolesterol Total

Trigliserida

HDL direk

Kolesterol LDL

Asam urat

155

70

45

96

2,5

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

<200

<150

≥40

<100

<7

Kesan: Leukositosis, hiperglikemia

Saran : Konfirmasi DM pada pasien dengan pemeriksaan GD puasa dan 2 jam PP.

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi :

Foto Thoraks PA tanggal 01 Maret 2014

Kesan : CTR >50%, corakan normal, tidak tampak proses spesifik, sinus

costofrenikus tajam.

CT Scan Kepala Non-Kontras (1 Maret 2014)

CT Scan

CT Scan Kepala dengan Kontras (01 Maret 2014)

Kesan :

Epidural hematoma di temporal dextra (volume ±4,35cc)

Suspek hematom maxillaries bilateral

Fraktur dinding anterior dan lateral sinus maxillaries dextra; fraktur dinding lateral

sinus maxillaris sinistra; fraktur os zygomaticus dextra

Saran : Pasien dikonsulkan ke spesialis bedah saraf karena ditemukannya epidural hematom.

CT Scan Kepala dengan Kontras (6 Maret 2014)

Kesan :

Epidural hematom di temporal dextra dengan volume ±5,85cc.

Cerebellum dan pons baik.

V. RESUME

Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret

2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS. Pasien jatuh

dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang

terbentur tanah. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah

pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di

sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien sempat muntah menyembur 1x.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), TD

120/70 mmHg, nadi 76 x/menit, pernapasan 19x/menit, dan suhu 36,3oC. Pada pemeriksaan

neurologis tidak ditemukan defisit.

Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan hiperglikemia. Pada foto thorax

PA didapatkan CTR>50%. Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan adanya epidural hematoma

pada temporal dextra dengan volume ±4,35cc.

.

VI. Diagnosis

Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah

Diagnosis etiologi : Trauma kapitis

Diagnosis topis : Epidural temporal dextra

Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens

VII. Penatalaksanaan:

1. Non medikamentosa

o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang

diberikan.

o Apabila keluarga pasien menemukan pasien mengalami penurunan kesadaran, di-

harapkan keluarga pasien segera melapor ke petugas medis.

2. Medikamentosa

Dari Spesialis Saraf :

IVFD Asering/12 jam

IVFD Manitol

Inj. Ceftriaxone 1x1gr

Inj. Citicholin 2x1gr iv

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Mertigo 3x1

Kapsul racikan : Paracetamol 300mg, Diazepam 1mg, Ericaf ½ tab

dain caps 2x1

IX. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow up 3 Maret 2014 (hari ke-3)

S O A P

Pusing berputar

Sakit kepala

berdenyut

Muntah 1x

BAK normal

BAB belum

semenjak di RS

Nyeri dada kanan

KU : Tampak sakit

berat

TD 120/70, Nadi

88x/menit, RR

23x/menit, S 36,5°C

Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis

Pupil bulat isokor, RCL

+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+

RP -/-

Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam

IVFD Manitol

250cc/15 menit

Inj. Citicolin

2x500mg iv

Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1


S O A P

Sakit kepala

berdenyut

Sulit tidur karena

TD 130/70, Nadi

80x/menit, RR



IVFD Manitol

250cc/15 menit

nyeri Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis


+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+

RP -/-

Lab :

GDS 161

Leukosit 19.100

Inj. Ceftriaxone 1x1

gr

Inj. Citicolin

2x500mg iv

Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1

Paracetamol 300mg

Diazepam 1mg

Ericaf 1/2tab

mf.pulv dtd 2x1


S O A P

Sakit kepala TD 120/70, Nadi

84x/menit, RR


Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis


+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+


IVFD Manitol

250cc/15 menit

Inj. Ceftriaxone

1x1gr

Inj. Citicolin

2x500mg iv

Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1

Paracetamol 300mg

Diazepam 1mg

Ericaf 1/2tab

mf.pulv dtd 2x1

RP -/-


S O A P

Nyeri dari bahu

kanan menjalar ke

kepala kanan dan

belakang mata

TD 130/70, Nadi

80x/menit, RR


Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis


+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+

RP -/-


IVFD Manitol 3x100

Inj. Ceftriaxone

1x1gr

Inj. Citicolin 2x1gr iv

Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1

Paracetamol 300mg

Diazepam 1mg

Ericaf 1/2tab

mf.pulv dtd 2x1

Rencana :

CT Scan kepala

ulang


S O A P

Nyeri sudah

berkurang

TD 120/70, Nadi

76x/menit, RR


Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis


+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik


IVFD Manitol 2x100

Inj. Ceftriaxone

1x1gr


Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1

Paracetamol 300mg

Diazepam 1mg

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+

RP -/-

Ericaf 1/2tab

mf.pulv dtd 2x1

Rencana :

Konsul bedah saraf


S O A P

Nyeri kepala (-) TD 120/70, Nadi

76x/menit, RR


Status Neurologis

Kesadaran Compos

Mentis


+/+, RCTL +/+

N. Kranialis

III, IV, VI baik

VII baik

XII baik

Motorik baik

RF +/+

RP -/-


IVFD Manitol 1x100

Inj. Ceftriaxone

1x1gr


Inj. Ketorolac 3x1

amp

Mertigo 3x1

Paracetamol 300mg

Diazepam 1mg

Ericaf 1/2tab

mf.pulv dtd 2x1

Rencana :

Boleh pulang

BAB III

ANALISIS KASUS

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung

atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi

fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent. [1] Penyebab yang

paling sering terjadi adalah kecelakaan motor, jatuh, kekerasan, cedera olahraga, dan trauma

tembus. Risiko terjadinya cedera kepala lebih sering pada laki-laki daripada perempuan

dengan perbandingan 2:1.[5]

Berdasarkan dari identitas pasien, pasien merupakan laki-laki, dimana laki-laki

memiliki risiko cedera kepala yang lebih tinggi. Hal ini berhubungan dengan pekerjaan laki-

laki yang lebih sering di dunia luar.

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara

tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa

cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat

robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun

mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. EDH terjadi pada sekitar 2%

pasien dengan cedera kepala dan 5-15% dari pasien dengan cedera kepala yang fatal.

Intrakranial hematoma epidural dianggap komplikasi yang paling serius dari cedera kepala,

membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah. Daerah temporoparietal dan arteri

meningeal media paling sering (66%) terlibat pada kasus EDH. EDH juga paling sering

terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan ratio 4:1. EDH jarang terjadi pada

pasien usia kurang dari 2 tahun dan lebih dari 60 tahun dikarenakan durameter menempel erat

pada tabula interna.[2]

Pada identitas didapatkan pasien berjenis kelamin laki-laki, dimana laki-laki memiliki

perbandingan yang lebih tinggi untuk terjadinya cedera kepala dan epidural hematoma

dibandingkan perempuan.

Pada anamnesis pasien dikatakan pingsan selama kurang lebih 10 menit akibat jatuh

dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Pasien mengalami gangguan kesadaran akibat

cedera kepala. Menurut penelitian cedera kepala di Scottish Hospital, yang digolongkan

kedalam kasus cedera kepala adalah[4] :

a. Adanya riwayat benturan pada kepala.

b. Laserasi kulit kepala atau dahi.

c. Penurunan kesadaran walaupun singkat.

Keluhan lain yang ditemukan pada pasien ini adalah pasien sadar setelah pingsan

kurang dari 10 menit lalu menurut keluarga pasien dan pasien sendiri pun mengaku tidak

merasakan rasa mengantuk atau pingsan kembali. Pasien tidak mengalami adanya lucid

interval. Menurut sumber, kurang dari 20% pasien EDH yang menunjukkan adanya lucid

interval. Pasien juga merasakan adanya sakit pada kepalanya pada sisi yang terkena benturan.

Pasien juga mengalami muntah menyembur. Gejala-gejala yang timbul tersebut sesuai

dengan gejala peningkatan tekanan intracranial. Dimana gejala-gejala peningkatan tekanan

intracranial adalah sebagai berikut[1] :

Nyeri kepala

Muntah proyektil

Kejang

Papil edema

Penurunan kesadaran

Pandangan ganda

Trias Cushing : Tekanan darah tinggi, penurunan frekuensi nadi, dan pola napas yang

abnormal.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS E4V5M6 pada saat pasien pertama kali

datang. Dengan GCS ini pasien sadar penuh dan digolongkan mengalami cedera kepala

ringan dalam klasifikasi cedera kepala. Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai

secara kuantitatif penurunan kesadaran dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya

penderita cedera kepala. Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas :

a. Cedera kepala ringan : GCS 13 – 15

b. Cedera kepala sedang : GCS 9 – 12

c. Cedera kepala berat : GCS 3 - 8

Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya kelainan neurologis, seperti hemiparesis,

hipestesia, paresis nervus kranialis, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan adanya gambaran hiperdens pada daerah

epidural. Lesi hiperdens menggambarkan adanya perdarahan. Pada pasien dapat disimpulkan

terjadi lesi perdarahan pada epidural (epidural hemorrhage). Perdarahan merupakan salah

satu morfologi dari sebuah cedera kepala.

Secara morfologi cedera kepala dapat dibagi atas:

a. Fraktur kranium.

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak. Dibagi atas :

o Fraktur kalvaria :

1. Bisa berbentuk garis atau bintang

2. Depresi atau non depresi

3. Terbuka atau tertutup.

o Fraktur dasar tengkorak :

1. Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid(CSF)

2. Dengan atau tanpa paresis N.VII.

b. Lesi intrakranium

Lesi intrakranium dapat digolongkan menjadi :

o Lesi fokal :

1. Perdarahan epidural

2. Perdarahan subdural

3. Perdarahan intraserebral

o Lesi difus :

1. Komosio ringan

2. Komosio klasik

3. Cedera akson difus

Morfologi pada pasien ini adalah sebuah lesi fokal intrakranium yaitu berupa

perdarahan epidural. Dan secara gambaran klinis pun terdapat gambaran perdarahan epidural.

Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma dapat terjadi lucid interval (20% pasien

EDH)

Nyeri kepala yang hebat

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.[1]

Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta didukung oleh hasil CT-

scan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini.

Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah

Diagnosis etiologi : Trauma kapitis

Diagnosis topis : Epidural temporal dextra

Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens

Secara teori, prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala tergantung dari tingkat GCS

pasien. Pasien tersebut memiliki tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6.

Maka algoritma penatalaksanaan berdasarkan ATLS adalah sebagai berikut :

1. Memastikan Airway, Breathing, dan Circulation dalam keadaan baik.

2. Pasien diposisikan dengan kepala ditinggikan 30 derajat.

3. Melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai seberapa berat cedera kepala, dan apakah

ada cedera di bagian lain. Segera lakukan pembersihan luka apabila terdapat luka,

hentikan juga bila ada perdarahan.

4. Melakukan pemeriksaan radiologis pada pasien untuk menentukan apakah ada

kelainan organik intrakranial.

5. Menilai gejala peningkatan Intrakranial dengan mengobservasi pasien. Didukung

dengan hasil pemeriksaan radiologi, segera tentukan apakah perdarahan intrakranial

perlu segera di evakuasi oleh spesialis bedah saraf. Indikasi operasi apabila

perdarahan dengan volume >30cc atau adanya midline shift.

6. Bila TIK tinggi, untuk menurunkan tekanan intrakranial dapant menggunakan diuretik

yaitu manitol. Pemberian manitol dilakukan dengan dosis 0,5-1 gram/kgBB dalam 20

menit pertama dan dilanjutkan dengan 0,25-0,5 gram/kgBB habis dalam 24-48 jam.

Osmolaritas harus dijaga agar tidak melebihi 310 mOsm

7. Berikan neuroprotektor jika diperlukan, seperti golongan Asetilkolin (Citicolin) atau

Piracetam.

8. Berikan obat-obatan simtomatik untuk mengurangi gejala seperti sakit kepala, pusing

berputar, mual, dan lain-lain.[1]

Pada pasien, tatalaksana yang telah diberikan adalah :

1. Pada pasien ABC sudah aman, kemudian pasien diposisikan kepala lebih tinggi.

2. Luka pada pasien segera ditangani, luka dijahit dan perdarahan dihentikan.

3. Pemeriksaan radiologi sudah dilakukan dan ditemukan EDH, maka berikutnya pasien

diobservasi untuk mencari tanda peningkatan TIK.

4. Dilakukan pemberian manitol. Pada tahap awal, pasien diberikan manitol dengan

dosis 250cc/15 menit, dilanjutkan dengan pemberian maintenance yaitu dengan dosis

3x100cc, 2x100, 1x100. Hal ini tidak sesuai dengan teori, namun pada praktik klinis,

dosis tersebut diberikan untuk dosis maintenance dan mengurangi gejala peningkatan

TIK.

5. Pasien juga diberikan neuroprotektor yaitu injeksi Citicolin 500 mg

6. Obat obatan simptomatik diberikan yaitu Ketorolac, Mertigo, dan kapsul racikan

(Diazepam, Paracetamol dan Ericaf)

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Tekanan Tinggi Intrakranial. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah

Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library

2. Medscape Reference. Epidural Hematome. Available at

(http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#showall). Accessed on

March 11, 2014

3. Medscape Reference. Clinical Presentation of Epidural Hematome. Available at

(http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0216) Accessed on

March 11, 2014

4. USU Digital Library. Cedera Kepala . Availabe at

(http://eprints.undip.ac.id/29403/3/Bab_2.pdf) Accessed on March 11, 2014

5. Japardi Iskandar. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Fakultas Kedokteran

Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library

http://eprints.undip.ac.id/29403/3/Bab_2.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0216

http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#showall

(MAYA) Case Epidural Hematoma

Documents

Transcript of (MAYA) Case Epidural Hematoma