Prosedur Pemasangan ETT

A. PENGERTIANPemasangan Endotracheal Tube (ETT) atau Intubasi adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut. Tindakan Intubasi baru dapat di lakukan bila : cara lain untuk membebaskan jalan nafas (airway) gagal, perlu memberikan nafas buatan dalam jangka panjang, ada resiko besar terjadi aspirasi ke paru.

B. TUJUAN1. Membebaskan jalan nafas2. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator).

C. PERSIAPAN ALAT YANG DI GUNAKAN1. Laryngoscope 2. Endotracheal tube (ETT) sesuai ukuran (Pria : no. 7,7.5, 8 ) (Wanita no. 6.5, 7)3. Mandrin 4. Xylocain jelly5. Sarung tangan steril6. Xylocain spray7. Spuit 10 cc8. Orofaringeal tube (guedel)9. Stetoskop10.Bag Valve Mask (ambubag)11. Suction kateter12. Plester13. Gunting14.MaskerD. PERSIAPAN TINDAKAN

1. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi (bila dimungkinkan pasien di tidurkan dengan obat pelumpuh otot yang sesuai )2. Petugas mencuci tangan

3. Petugas memakai masker dan sarung tangan

4. Melakukan suction

5. Melakukan intubasi dan menyiapkan mesin pernafasan (Ventilator) : buka blade pegang tangkai laryngoskop dengan tenang

buka mulut pasien

masukan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah-ujung blade sudah sampai di pangkal lidah- geser lidah pelan-pelan ke arah kiri

angkat tangkai laryngoskop ke depan sehingga menyangkut ke seluruh lidah ke depan sehingga rona glotis terlihat

ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah di tentukan sebelumnya

masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT menyusur ke rima glotis masuk ke cela pita suara

dorong pelan sehingga seluruh balon ETT di bawah pita suara

cabut stylet

tiup balon ETT sesuai volumenya

cek adakah suara keluar dari pipa ETT dengan Menghentak dada pasien dengan ambu bag

cek ulang dengan stetoskop dan dengarkan aliran udara yang masuk leawt ETT apakah sama antara paru kanan dan kiri

fiksasi ETT dengan Plester

hubungkan ETT dengan konektor sumber oksigen

6. Pernafasan yang adekuat dapat di monitor melalui cek BGA (Blood Gas Analysis) 1jam setelah intubasi selesai

7. Mencuci tangan sesudah melakukan intubasi

8. Catat respon pernafasan pasien pada mesin ventilatorKlasifikasi Histopatologi, terdiri dari :1. Adenokarsinoma berdefferensiasi baik- Papiller- Folikuler- Campuran papiller dan follikuler2. adenokarsinoma berdefferensiasi buruk- Karsinoma sel kecil ( Small cell carsinoma )- Karsinoma sel besar ( Giant cell carsinoma )- Karsinoma sel spindle ( Spindle cell carsinoma )3. Karsinoma meduller4. Karsinoma sel skuamosa5. Non epithelial (limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tidak dapat diklasifikasikan)

BAB I Tinjauan Pustaka

1.1 Latar BelakangSistem endokrin meliputi sistem dan alat yang mengeluarkan hormon. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hypothalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau langerhans pankreas, korteks dan medulla anak ginjal, ovarium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel aminprekussor uptake and decarboxylation (sel APUD).

Fungsi dari kelenjar tiroid sendiri adalah untuk mensekresi tiroksin (T4) suatu hormon penting untuk metabolisme tubuh. Berbagai perubahan neoplasma pada kelenjar tiroid dapat terjadi pada tumor yang jinak maupun ganas. Secara klinis, antara neoplasma tiroid yang jinak maupun ganas sering sukar dibedakan. Pada neoplasma yang ganas bisa saja neoplasma tiroid itu baru muncul beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya, serta hanya memberikan gejala klinis yang ringan.

Karsinoma tiroid jarang didapati, insidensnya sekitar 3- 5% dari semua tumor maligna, terutama di negara endemik dan untuk tipe yang tidak berdifferensiasi. Dapat dijumpai disegala usia dengan puncak pada usia muda (7- 20 tahun), usia setengah baya (40- 60 tahun). Pada Pria insidensnya 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun.1Beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, yaitu dari besar dan bentuknya, konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya, hiperfungsi atau hipofungsi dari kelenjar tiroid dan pada pmeriksan biopsi jarum halus. Juga riwayat terpapar sinar radiasi pada saat anak- anak, intake yodium yang tinggi berhubungan dengan karsinoma papiller yang biasa terlihat. Sedangkan usia kurang dari 40 tahun, asupan yodium kurang biasa didapati pada penderita karsinoma tiroid follikuler.

BAB IIStudi Pustaka

2.1 DefinisiAdenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid berdeferensiasi baik yang paling sering ditemukan (50-60%). Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional di leher. Karsinoma ini termasuk karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. 2Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya diluar kelenjar tiroid juga lambat, evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain sukar ditentukan.2

2.2 Etiologi dan Predisposisia. Anatomi Thyroid

Tiroid (yunani:thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskuler, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus kanan dan kiri. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique kartilago tiroid. Ithmus terletak diatas cincin iga kedua dan ketiga ujung terbawah lobus biasanya diatas cincin trakea keempat atau kelima. Kelenjar ini diantara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Beratnya sekitar 25 mg pada orang dewasa.3Belum diketahui pasti. Yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma (papiller dan follikuler) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduller adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduller. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker berdifferensiasi baik (papiller dan follikuler) dengan kemungkinan jenis follikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan- perubahan ganas dari tiroid hashimoto.1

2.3 PatogenesisAdenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen. Adenokarsinoma meduller beasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar life regional.(1,2)Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditmukan di trakea, faring esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

Klasifikasi Histopatologi, terdiri dari :1. Adenokarsinoma berdefferensiasi baik- Papiller- Folikuler- Campuran papiller dan follikuler2. adenokarsinoma berdefferensiasi buruk- Karsinoma sel kecil ( Small cell carsinoma )- Karsinoma sel besar ( Giant cell carsinoma )- Karsinoma sel spindle ( Spindle cell carsinoma )3. Karsinoma meduller4. Karsinoma sel skuamosa5. Non epithelial (limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tidak dapat diklasifikasikan)

Karsinoma PapillerKarsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.

Karsinoma FollikulerKarsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor.

Karsinoma MedullerKarsinoma meduller meliputi sekitar 5 10 % keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya karsinoma meduller maka diperiksa kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.

Karsinoma anaplastiaKarsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis.

2.4 DiagnosisPada anamnesis ditemukan keluhan tentang benjolan di leher bagian depan. Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar sangat lambat, dan jika terjadi dengan cepat, harus dicurigai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini umumnya disertai dengan penekanan pada organ dan struktur disekitarnya. Pada anamnesis juga harus ditanyakan adanya faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid.Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup ju guler. Penyebaran di kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primer biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbuh keluhan akibat desakan mekanis pada trakhea dan esophagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.2

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :T (Tumor primer)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal

M - (Metastasis jauh)

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh

2.5 Penatalaksanaan1. PembedahanPertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut supek benigna atau maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa dilakukan adalah tiroidektomi total.Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan prefarat sediaan beku dilakukan dengan potongan- potongan kebeberapa arah.Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan.

2. RadiasiBila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dilakukan:a. Radiasi interna dengan I131. Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan jalan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor.b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor- tumor inoperable atau anaplastik yang tidak berafinitas dengan I131. Sebaiknya dengan sinar elektron15- 20 MW dengan dosis 400 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.

3. KhemoterapiPada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk.

4. Follow- upEnam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik terhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan I131, kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar TSHs < 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid langsung diterapi supresi sampai 6 bulan. Setelah 6 bulan dilkukan kembali sidik tiroid dengan menghentikan terapi supresi dahulu 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131 kemudian terapi dilanjutkan. Bila tidak ada metastasis terapi supresi dilanjutkan dan selama 2- 3 tahun diulang pemeriksaan sidik seluruh tubuh.Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Dan pada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.2.6 KomplikasiKomplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:1. Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.4. Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.5. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.7. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ- organ lain.

2.7 PrognosisKarena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan dalam pengawasan karsinoma tiroid berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular dan meramalkan penyakit berulang yang muncul setelah tiroidektomi. Indeks yang dipakai untuk melihat kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia saat didiagnosis, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan jenis histopatologikal.Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalahTipePersentase (%)Papiller80 90Follikuler50 70Meduller30 40Anaplastik< 5

Diagnosa post op tiroid :

1. Risiko aspirasi b/d belum pulihnya kesadaran pasca pembedahan.

2. Nyeri b/d luka insisi bedah

3. Resiko infeksi b/d luka post op

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002T-Tumor PrimerTx Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 Tidak didapat tumor primerT1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroidT2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroidT3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esophagus, n. laringeus recurrenT4b Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediastinal atau arteri karotisT4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroidT4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid.N Kelenjar Getah Bening RegionalNx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilaiN0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah beningN1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervicallevel VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan delphian)N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior.

M Metastasis jauhMx Metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 Tidak terdapat metastasis jauhM1 Terdapat Metastasis jauh.

Terdapat empat tipe histopatologi mayor: Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurthle cell carcinoma) Medullary carcinoma Anaplastic/undifferentiated carcinoma.

Stadium klinisKarsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 5 TahunStadium I Tiap T Tiap N M0Stadium II Tiap T Tiap N M1Papilare atau Folikulare umur 5 Tahun danMedulareStadium I T1 N0 M0Stadium II T2 N0 M0Stadium III T2 N0 M0T1,T2,T3 N1a M0Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0T4a N0,N1 M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC Tiap T Tiap N M1Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)Stadium IVA T4a Tiap N M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC Tiap T Tiap N M1.

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila : 1. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun( 2. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak(3. Disfagia, sesak nafas, perubahan suara( 4. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras( 5. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher( 6. Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Istilah pembedahan pada tiroid :

3. Tiroidektomi totalis, artinya semua kelenjar tiroid diangkat4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing satu sampai dua gram.5. Tiroidektomi sub total bilateral, artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri, sisa jaringan tiroid masing-masing 2 sampai 4 gram.6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga karena batas isthmus itu imaginer melewati pinggir tepi trakea c.l (kontralateral).7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :a. lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistrab. lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gramc. lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.

Kanker kelenjar getah bening atau limfoma adalah kanker ganas yang berkaitan dengan sistem limfatik.Sistem limfatik merupakan bagian penting dari sistem kekebalan tubuh yang membentuk pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker.

Cairan limfatik sendiri adalah cairan putih menyerupai susu yang mengandung protein lemak dan limfosit yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh lewat pembuluh limfatik.

Goiter adalah Sebuah gondok atau gondok (Latin gutteria, struma), adalah pembengkakan kelenjar tiroid, [1] yang dapat menyebabkan pembengkakan pada leher atau laring (kotak suara). Gondok adalah istilah yang mengacu pada pembesaran tiroid (tiromegali) dan dapat dikaitkan dengan kelenjar tiroid yang berfungsi dengan baik atau tidak.Klasifikasi dan Gejala Kanker Getah Bening1. HodgkinsMerupakan jenis limfoma yang ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening dan limpa tanpa disertai rasa sakit. Kanker ini sangat progresif pada beberapa jaringan limfoid dan pertumbuhan abnormal sel terjadi secara cepat. Faktor resiko terkena kanker getah bening jenis Hodgkins:Pria/wanita usia 15-38 tahun dan usia di atas 50 tahun. Gejala terkena kanker getah bening jenis Hodgkins:Pembengkakan menyeluruh kelenjar getah bening disekujur tubuh : leher, ketiak, dan lipat paha (tidak terasa nyeri).Demam, berkeringat pada malam hari, kurang nafsu makan, dan berat badan turun.Pada beberapa orang, kadang-kadang menyerang dada yang menyebabkan gangguan pernafasan.

2. Non-HodgkinMerupakan kanker ganas yang berasal dari limfonodus dan jaringan limfe lainnya. Limfoma jenis ini lebih sering terjadi pada pria terutama pada usia di atas 50 tahun. Gejala-gejala kanker getah bening jenis non-hodgkin:Pembesaran kelenjar getah bening/limfonodus.Pembesaran tonsil dan kelenjar adenoid, limfonodus di leher dan sekitarnya menjadi kemerahan.Limfoma yang berkembang menunjukkan gejala demam, berkeringat pada malam hari, lelah, dan berat badan menurunKelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat.

Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya.

Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KGB itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofaga (gaucher disease)

Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB.Pengobatan hipertiroidi dengan radioaktif (I-131) merupakan cara pengobatan definitive penyakit tersebut. Radiasi beta dari I-131 akan mengablasi sel-sel folikel tiroid sehingga produksi hormon tiroid yang berlebihan dihentikan. Efek ablasi tersebut berlangsung secara bertahap; dengan dosis sedang secara klinis baru akan tampak setelah 8-12 minggu. Efek tersebut dapat diperlambat atau dipercepat dengan memberikan dosis yang lebih rendah atau lebih tinggi

TIROIDEKTOMITOTAL

Introduksia. DefinisiSuatu tindakan pembedahan pengangkatan seluruh jaringan tiroid pada kedua lobus.

b. Ruang lingkupBenjolan di leher bagian depan, ikut bergerak waktu menelan disertai tanda penekanan, suara parau, sesak nafas, gangguan menelan, konsistensi keras, mobilitas terbatas, bisa disertai pembesaran kelenjar getah bening leher, memerlukan FNAB untuk menentukan keganasan

c. Indikasi operasi Karsinoma tiroid yang masih operable. Struma endemik, kedua lobus kanan dan kiri patologis semua.

d. Kontra indikasi operasi Karsinoma tiroid stadium lanjut (inoperabel).

Karsinoma tiroid anaplastik.

e. Diagnosis Banding untuk karsinoma tiroid Tiroiditis kronik.

Struma adenomatosa.

f. Pemeriksaan PenunjangFoto polos leher ( kalau perlu), foto toraks, FNAB, sidik tiroid I131 bila ada fasilitas, USG Abdomen, parafin coupe bila ada fasilitas

Teknik OperasiMenjelang operasi Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Tahapan operasi Pembiusan dengan endotrakeal, posisi kepala penderita hiperekstensi dengan bantal di bawah pundak penderita.

Desinfeksi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril.

Insisi collar dua jari di atas jugulum, diperdalam dengan memotong m. platisma sampai fascia kolli superfisialis.

Dibuat flap keatas sampai eminentia kartilago tiroid dan kebawah sampai jugulum, kedua flap di teugel keatas dan kebawah pada linen.

Fascia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai jugulum.

Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid.

Tonjolan tiroid diluksir dan dievaluasi mengenai ukuran, konsistensi, nodularitas dan adanya lobus piramidalis.

Ligasi dan pemotongan v. tiroidea media, dan a. tiroidea inferior sedikit proksimal dari ujung distal yang mudah tiroid, hatihati jangan mengganggu vaskularisasi dari kel. paratiroid.

Identifikasi N. rekuren pada sulkus trakeoesofagikus. Syaraf ini diikuti sampai menghilang pada daerah krikotiroid.

Identifikasi kel. paratiroid inferior pada permukaan posterior kel. tiroid berdekatan dengan masuknya a. tiroidea inferior pada tiroid.

Kutub atas kel. tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior dengan identifikasi cabang eksterna n. laringikus superior dengan memisahkannya dari a & v tiroidea superior. Kedua pembuluh darah tersebut diligasi dan dipotong. Dilakukan pengangkatan seluruh jaringan tiroid.

Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain Redon.

g. Komplikasi operasiKomplikasi dini pasca operasi:

Perdarahan Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan reopen. Jika perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan, dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 00,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 24% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism Hipokalsemia transien dapat terjadi 12 hari pascabedah. Oedema pada paratiroid karena manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.

Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium peroral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m. sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang tinggi

HipotiroidismHipotiroidism setelah tiroidektomi total adalah konsekwensi logis yang terjadi karena penderita tidak lagi memiliki jaringan tiroid sama sekali.

h. MortalitasAngka kematian pasca tiroidektomi total yang dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman kurang dari 0,2% dan dalam sejumlah banyak seri yang dilaporkan angka kematiannya adalah 0%.

i. Perawatan Pasca BedahPascabedah penderita dirawat di ruangan selama 12 hari, diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan dan obstruksi jalan nafas.

Drain Redon dilepas setelah 24 jam, dan jahitan luka pembedahan diangkat pada hari ke 7.

j. Follow-upPaska bedah tiroidektomi total karena karsinoma tiroid, 3-4 minggu kemudian dilakukan pemeriksaan sidikan I131 seluruh tubuh. Bila ada uptake yodium dilakukan ablasi dengan I131 di Bagian Radionuklir. Bila tidak ada uptake, diberi terapi hormonal yaitu ekstrak hormon tiroid, dosis 50 mcg/hari dan ditingkatkan sampai pemeriksaan TSH menunjukkan < 0.01. Dosis ini diberikan seumur hidup.

Jadwal follow-up :Tahun ke 1 : tiap 3 bulan

Tahun ke 2 : tiap 4 bulan

Tahun ke 3-4 : tiap 6 bulan

Tahun ke 5 : setiap tahun

Hal yang perlu dievaluasi:

Keadaan klinis dan faal tiroid (T3,T4,TSH) setiap kali pasien kontrol

Untuk pasca tiroidektomi total karena karsinoma tiroid, perlu:

Dicari metastase di kelenjar getah bening leher atau metastasis jauh.

Diperiksa hormon tiroglobulin setiap kontrol bila hormon tiroglobulin > 10 ng/l, periksa

Sidikan I131 seluruh tubuh untuk mencari kekambuhan atau metastasis.

X-foto toraks setiap tahun sekali