MATERI seminar WAMENKES

1

Pembiayaan Kesehatan Berbasis INA-CBGs di

Indonesia

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, PhDWakil Menteri Kesehatan RI

Disampaikan Workshop dan Seminar Nasional Implementasi INA CBGsUniversitas Andalas

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

SISTEMATIKA PENYAJIAN

• Pendahuluan• Sumber biaya dan biaya di RS• Sistem casemix dan cara penyusunan tarif INA-CBG • Penutup

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDAHULUAN


REPUBLIK INDONESIA

Derajat Kesehatan Masy yg

setingginya

Tujuan Nasional

RPJPK DAN SKN

(Arah, dasar pembangunan kesehatan dan pengelolaan kesehatan)

KONDISI SAAT INI

Derajat Kesehatan Masyarakat

Belum Optimal

MASALAH MENDASAR BANGKES:

LINGKUNGAN STRATEGIS:(Ideologi, Politik, Ekonomi Sosial Budaya

dan Pertahanan Keamanan)

GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL, LOKAL

PELUANG/KENDALA

PARADIGMA NASIONAL

(PANCASILA, UUD 1945,WASANTARA, TANNAS,)

(UU 36/2009 Kesehatan, UU 17/2007 RPJPN)

Pembangunan Berwawasan Kesehatan

Rakyat Sehat

Produktif

- Akses, equity, quality dan efisiensi

- Pelayanan Publik belum optimal

- Infrastruktur dan Sumber Daya Kesehatan perlu peningkatan

- Perilaku Masyarakat dan Lingkungan belum kondusif

- Hukum perlu Sinkronisasi

- Pangan & Gizi perlu dijaga

ALUR PIKIRRENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN

SISTEM KESEHATAN NASIONAL DAN SJSN

Sumber: Rancangan Perpres R.I ttg Sistem Kesehatan Nasional 2012 (12-4-2012) Modifikasi dari Presentasi Hapsoro


REPUBLIK INDONESIA

4

UKPSJSN

UKM

04/13/2023 bbb 5


REPUBLIK INDONESIA Sistem Pelayanan Kesehatan

Public Health& Goods

Private Goods

Jaminan Kesehatan

(UKP)

Program Kesehatan

(UKM)

Individu Sehat, dan DTPKIndividu Sakit

Sis

tem

ruju

kan

UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n P

enan

gana

n kelu

han

Perjanjuian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,Ke

ndal

i Bia

ya &

kua

litas

Yank

es

Pemerintah

Sistem Rujukan

Single payer, regulated, equity


REPUBLIK INDONESIA

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta

(UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, ke BPJS

Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan

Perusahaan dan sosialisa

si

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke

BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK

Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial --

NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema

148,2 jt jiwa

124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain

257,5 juta peserta (semua

penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan

Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan

Operasional Kesehatan bagi

TNI Polri

96,4 juta PBI2,5 PBI dr non

KTPKEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

8

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Rencana Aksi Pengembangan Faskes, Nakes, Sistem Rujukan

dan Infrastruktur

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi

• Sistem rujukan belum optimal• Sistem

Pembayaran belum optimal

- Perluasan dan Pengembangan

faskes dan nakes secara komprehensif

- Evaluasi dan penetapan

pembayaran

•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan berfungsi optimal

• Pembayaran dengan cara

prospektif dan harga

keekonomian untuk semua

penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar, Prosedur

dan Pembayaran Faskes

Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan

dengan harga keekonomianWamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

Peta Jalan Aspek Pelayanan Kesehatan dalam JKN

19/11/2012

9

The Distribution of Hospital &Health Center (Puskesmas) Beds

per ProvinsiKEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

DKI JAKARTA

SUMUT

DIY

SULU

TNTT

SULS

ELNAD

KALTIM

MALU

KU

SUMBAR

B A L I

KEPRI

SULT

ENG

PAPUA

IRJA

BAR

MALU

T

GORON

TALO

BABEL

BENGKU

LU

KALBAR

SULB

AR

J A M

B I

R I A U

JATE

NG

KALTEN

G

SULT

RANTB

KALSEL

SUMSE

L

LAMPUN

G

JATI

M

BANTE

N

JABAR

(20,000)

(15,000)

(10,000)

(5,000)

-

5,000

10,000

Beds Disparity

Condition Per-April 2012

19/11/2012Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan

Kebutuhan Tempat Tidur(1 Januari 2012)

SKALA KEBUTUHAN KONDISI YANG ADA *)

KEKURANGAN

NASIONAL (1:1000)

237.167 203.375 33.792

PROPINSI 54.881KAB/KOTA 86,267 ≈

±100.000

10

Memperhatikan Disparitas sebaran kekurangan TT Geografis yg sulit (DTPK) Akses transportasi belum mendukung

*) Kondisi yang ada sdh ditambahkan dengan TT Puskesmas Perawatan per

1 Jan 2012 adalah 32.719 TT (Risfaskes 2011)19/11/2012


11

Perbaikan Puskesmas1. TAHUN 2012

Sebanyak 47 Kab/Kota yang telah mendapat dana APBNP tahun 2012 diasumsikan bahwa dana tersebut telah termasuk biaya perbaikan seluruh bangunan utama puskesmas, rumah dinas dokter dan rumah dinas paramedis yang rusak.

2. TAHUN 2013Sebanyak 450 Kab/Kota yang belum mendapat dana APBNP tahun 2012 diusulkan untuk mendapat dana perbaikan untuk bangunan utama puskesmas yang rudak sedang dan berat serta rumah dinas dokter yang rusak berat.

3. TAHUN 2014Usulan perbaikan bangunan utama puskesmas yang rusak ringan, rumah dinas dokter yang rusak sedang dan ringan serta rumah dinas paramedis yang rusak ringan, sedang dan berat

19/11/2012


12

Pemetaan keadaan dan kebutuhan nakes di

fasyankes

Kajian berkala kualitas dan pengembangan nakes disesuaikan dengan perkembangan fasyankes dan IPTEK

• Pemenuhan dan Distribusi belum

merata• Disparitas kualitas nakes

- Pelaksanaan pemenuhan dan

redistribusi nakes

- Pelaksanaan Diklat

- Monev

• 98% Puskesmas dan RS

mempunyai dokter sesuai

standar • Nakes berkualitas

Implementasi roadmap: pemenuhan, re-distribusi, diklat

Penyusunan Standar,

dan prosedur

untuk pemenuha

n dan kualitas

Pemenuhan nakes melalui beberapa cara

Rencana diklat

Monitoring dan evaluasi pemerataan dan kualitas nakes

Peta Jalan Pemenuhan & Pendayagunaan SDM Kesehatan

19/11/2012

13

Development & Empowerment of HHR in relation with Health Development &

HHR Standard

HHR

Health

Resources

Comm Empowement

Health

Effort

Comm Health

Status

1. Advocation, coord, strengthening plan

2. Need Pllanning 3. Establishing Prof

Std & competencies

4. Estimating types, amoubt,

1. Educ based on HS standard

2. Determine std of educ & competences

3. Educ Institutional regulation

4. Inst educ Accrediatation

Social , Religion &

Culture

Resources & HRR Quality

Monitor

HHR Planning

Deploying Diistribution

HRR

Health DevelopmentBlue Print

IT

1. Selection, recruitment, deploy

2. Compensation 3. Carrier dev4. Training 5. External HRR

Health Environment

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan 19/11/2012

Deploying Diistribution

HHR

HRR Development & Empowerment

4.Prof ethic

3.Educ Standa

rd

2.Prof Standa

rd

1.ServiceStandard

Economic Environment

R & D

Health Management

Culture Changes

Phisical & Biological Envi

Politics & Law Envi

Health Facility

Fundamen of Moral

Humanity

Science & Technology

1. Direction, strengtheningRegulation support,

2. sertification, registration, 3. Compentency exam4. IT support5. Resources support

SUMBER BIAYA DAN BIAYA DI RS


REPUBLIK INDONESIA

Sebagai Provider Dokter dituntut untuk memiliki 4 orientasi Nilai

EfikasiEfektivitasSafetyEfisiensi

Sumber Pembiayaan RSJamkesmas

Askes PNS

Jamsostek

Jamkesda

Jaminan Perusahaan/BUMN

Asuransi Swasta

Pasien Umum (Out of Pocket

APBN/APBD

SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT


REPUBLIK INDONESIA

Biaya Operasional

• Gaji, insentif• Biaya di instalasi rawat jalan• Biaya di instalasi rawat inap• Biaya di instalasi farmasi. Radiologi,

dll• Listrik, telepon, dll

Biaya Investasi

• Alat-alat• Gedung• dll

Biaya Pemeliharaan

• Pemeliharaan alat• Pemeliharaan gedung• dll

BIAYA YANG DIKELUARKAN RUMAH SAKITKEMENTERIAN

KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

Latar Belakang Demografi

Pola Penyakit

Status Sosial

Perubahan

Iptekdok & spesialisasi

Peningkatan Biaya di RS Ketidakseragaman

Kualitas PelayananKesehatan

Tarif Tinggi

Ketidakpastian

Supply induce demand

Perlu Kendali Biaya & Mutu

Tarif Tidak Menentu

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs

Rupia

h

Rupia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

19


REPUBLIK INDONESIA

SISTEM CASEMIX DAN CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG


REPUBLIK INDONESIA

SISTEM CASEMIX ?

• Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama

• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan


REPUBLIK INDONESIA

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang meliputi jasa pelayanan medis dan non-medis, prosedur/tindakan, obat/bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang serta ruang perawatan yang diberikan kepada seorang pasien selama satu episode rawatan.

PAKET TARIF INA-CBGKEMENTERIAN


DRG/CBG CASEMIX

Costing

Clinical Pathway

Teknologi Informasi

Coding

KOMPONEN CASEMIXKEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

24

Medical Record

DRG /CBGGroup

Coding

CODING & CASEMIXKEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM

• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas

• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)


REPUBLIK INDONESIA

Berbagai-Bagai Pilihan Grouper Dalam DRG System

Commercial Grouper HCFA-DRG APR-DRG IR-DRGs

Native Grouper Australia: AR-DRGs Germany: G-DRGs Scandinavian Countries: Nordisk DRGs Thailand: Thai DRGs Malaysia: MY-DRGs

Generic Grouper UNU Grouper


REPUBLIK INDONESIA

27

Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure

DRG/CMG grouping

Severity level

CODE

MDC/CMG

MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

28

CBG GROUPERKEMENTERIAN


Peralihan INA-DRG INA-CBG01 Oktober

2010

INA - DRG INA - CBG


REPUBLIK INDONESIA

TARIF CASE-MIX

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Adjustment factor (aF)


REPUBLIK INDONESIA



REPUBLIK INDONESIA


Average cost for specific CBG

Aggregate average cost


REPUBLIK INDONESIA

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX

HOSPITAL BASE RATES

PRELIMINARY: DRG TARIFF

ADJUSTMENT FACTORS

FINAL DRG TARIFF

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

Berbasis pada data costing rumah sakit yang digunakan sampling dan data coding dari klaim Jamkesmas


REPUBLIK INDONESIA

MENGAPA DIPERLUKAN aF?• Mengakomodir biaya yg belum diperhitungkan dalam sistim casemix Rumah sakit pendidikan Biaya untuk penelitian dan pengembangan Kelas Rumahsakit RS swasta atau pemerintah

• Memberikan Insentif bagi yang melakukan efisiensi Insentif untuk pelayanan preventif Insentif untuk pelayanan “Day Care Surgery”

• Mengakomodir biaya pelayanan yang mahal Kasus yg memerlukan perawatan lama Transplantasi

• Perbedaan wilayah Inflasi Perbedaan biaya

35

Pola Pembayaran Case Mix

• Pembagian risiko pembiayaan antara pembayar dan pemberi pelayanan

• Tidak ada insentif untuk over treatment

• Dapat mengidentifikasi variasi biaya per kasus

• Dapat digunakan dalam program Quality assurance

• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment

Keuntungan


REPUBLIK INDONESIA

Keuntungan

• National data base benchmark review mutu pelayanan

• Perbaikan pada sistem perencanaan dan keuangan

• Standarisasi IT

• Tarif lebih objektif dan transparan

• Meningkatkan efisiensi

• Standarisasi penulisan rekam medik

• Peningkatan kapasitas SDM pendidikan

• Mendorong perubahan sistem perubahan perilaku

Kekurangan casemix

• Code creep• Underprovide services discharge admissions prematurely

• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994


REPUBLIK INDONESIA

TARIF INA-CBG KE DEPAN

• Memenuhi nilai keekonomian untuk peningkatan mutu

• Lebih akurat dan bisa lebih diterima, karena jumlah dan mutu data yang digunakan lebih baik

• Mengakomodir kasus sub akut, khronis, obat, alat, prosedur, pemeriksaan mahal, ambulatory package

• Dimungkinkan untuk pembayaran pasien public – private

• Pengelompokan tarif yang lebih baik

7 Spesial CMG (dalam proses)

Updating INA-CBG tariff

Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper

June 2011

Development of INA-CBG

40

Oct 2010

Jan 2009

END of 2012

June 2013

Jan 2014

Implementation Of INA-DRGby usingIR Grouper

Launching the new of INA-CBG tariff

Launching INA-CBG’s version 2.0 (with 7 special CMG) Implementation

INA-CBG for UHC scheme

PENUTUP


REPUBLIK INDONESIA

Penutup Biaya pelayanan kesehatan semakin hari

semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting

Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan diimplementasikannya INA-CBG’s

Berbagai manfaat dapat diperoleh dengan implementasi INA-CBG’s

Pengembangan INA-CBG’s dilakukan sesuai dengan karakteristik lokal (Indonesia)


REPUBLIK INDONESIA

MATERI seminar WAMENKES

Documents

Transcript of MATERI seminar WAMENKES