Analisa Data

Data Fokus Etiologi ProblemDs : Pasien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu bengkak di seluruh tubuh

Do : seluruh tubuh pasien bengkak edema,periorbita, ascites, ekstermitas edema tungkai grade IV

Gangguan mekanisme regulasi cairan, osmotic diuretik

Kelebihan volume cairan

Ds : -

Do : RR = 28 x/m, efusi pleura, cardiomegali, ascites

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Gangguan pertukaran gas

Ds : -

DO : perubahan karateristik kulit, TD : 180/100 mmHg, edema diseluruh tubuh, GD puasa 150 mg/dL, SGOT 48, SGPT 51

Hipertensi dan DM Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer)

Ds : -

Do : retinophaty diabetic

Perubahan persepsi transmisi dan integrasi sensori

Gangguan persepsi, sensori (penglihatan)

Ds : -

Do : conjungtiva pucat, Hb: 8,5 gr/dL, albumin 2.3, kolesterol total 350 mg/dL, total protein 3.5, ureum 111, kreatinin 10, SGOT 48, SGPT 51

Status hipermatabolik Gangguan pemenuhan nutrisi

Ds :

Do : edema seluruh tubuh, acites, edema ekstermitas tungkai grade IV

Kondisi gangguan metabolic, perubahan status cairan

Kerusakan integritas

Ds : Ketidakefektifan adaptasi terhadap Harga diri rendah

Do : amputasi ibu jari kaki kanan 5 bln yang lalu

kehilangan

Ds : -

Do : edema di seluruh tubuh, termasuk edema ekstermitas tungkai grade 4, ascites, cardiomegali, TD 180/ 100 mmHg

Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler Hambatan mobilitas fisik

Ds :

Do : edema di seluruh tubuh, termasuk edema ekstermitas tungkai grade 4, ascites, cardiomegali

Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

Masalah Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi cairan, osmotic diuretik2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi3. Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer) b.d hipertensi, DM4. Gangguan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan perubahan persepsi transmisi dan integrasi sensori5. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d status hipermetabolik6. Kerusakan integritas kulit b.d kondisi gangguan metabolic, perubahan status cairan7. Harga diri rendah b.d ketidakefektian adaptasi terhadap kehilangan 8. Hambatan mobilitas fisik b.d keterbatasan ketahanan kardiovaskuler9. Defisit perawatan diri b.d intoleransi aktifitas

No Dx

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi & Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan terjadi keseimbangan cairanKH;

- Terbebas dari edema, efusi, anaskara- Tdk ada dypsneu

- Monitoring vital sign- Monitor catat kelebihan cairan- Kaji lokasi dan luas edema- Batasi masukan cairan yang masuk- Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatn 3x24 jam masalah pertukaran gas pada pasien pasien dapat teratasi dengan KH;

- tidak ada dispnea- pasien rileks- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat- Tanda tanda vital dalam rentang normal

- Management jalan nafas posisikan pasien semi flowerR/ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- atur hemodinamikR/ mengoptimalkan frekuensi jantung

- interprestasi data labR/ menganalisis secara kritis data pasien untuk membantu mengambil keputusan klinik

- lakukan terapi oksigenR/ memberikan oksigen dan memantau efektifitasnya

- Monitor respirasi dan status O2R/ mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan adekuatnya pertukaran gas

- Kolaborasi advice pemberian cairan itravena R /pengaturan intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pasien dapat menunjukkan fungsi motorik sensorik/cranial dengan KH :

- berinteraksi secara sesui dengan orang lain dan linkungan

- memperlihatkan pengaturan pikiran yang logis- menginterpretasikan gagasan yang

dikomunikasikan oleh orang lain secara benar

- peningkatan komunikasi R/ membantu pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi penglihatan

- menejemen wahamR/meningkatkan kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami keyakinan yang kuat dan salah yang tidak sesui dengan kenyataan

- mengompensasi deficit sensori denagn memaksimalkan indra yang tidak rusak

- menejemn lingungan R/ memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat terapeutik

- menejemen halusinasiR/ meningkatkan kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami halusinasi

- pemantauan neurologisR/ mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis

9 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mandiri memenuhi kebutuhan perawatan diri,dengan KH:1Klien dapat mobilisasi secara bertahap2.Klien mampu melakukan perawatan diri tanpa bantuan3.Klien mampu memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri

- Bantu dan bimbing klien untuk memenuhi kebutuhan ADL ke arah kemandirianR/ Membantu klien untuk mandiri

- Bimbing klien memenuhi kebutuhan dalam peraatan diriR/ Membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri klien

- Dekatkan barang-barang keperluan klien R/ Memudahkan klien mengambil barang-barang keperluannya

- Latih klien sedini mungkin R/ Latihan sejak dini membantu proses kemandirian klien

-