Referat

MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

Pembimbing :Dr. Andy Setiawan, Sp. A

Disusun oleh :Ruth Erdiana2011-061-134Tracy Weynata2011-061-138Amellia Budhianto Anjani2012-061-032

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran UNIKA Atma JayaJakarta2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya referat pada kepaniteraan klinikIlmu Kesehatan Anak ini. Kami juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing kami, yaitu dr.Effendi, SpA atas bimbingan dan waktu yang telah diberikan kepada kami.Referat dengan judul Meconium Aspiration Syndrome ini membahas mengenai sindroma klinis akibat aspirasi mekonium pada bayi yang lahir dengan air ketuban yang terkontaminasi dengan mekonium. Terdapat peningkatan mortalitas dan morbiditas pada neonatus yang lahir dengan aspirasi mekonium ini, yang sebenarnya kematian dapat dicegah dengan penanganan yang tepat.Tatalaksana pada aspirasi mekonium telah berkembang secara progresif dengan dikemukakannya patofisiologi yang mendasari terjadinya aspirasi mekonium tersebut.Oleh sebab itu, melalui referat ini kami mencoba membahas secara singkat mengenai gejala dan tanda aspirasi mekonium pada neonatus, serta penanganannya.Namun demikian, kami menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Oleh karena itu, kami mohon maaf atas segala kekurangan yang ada dan semoga referat ini dapat membantu berbagai pihak yang turut membaca.Atas perhatiannya,kami ucapkan terima kasih.

Jombang, 29 November 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iiDAFTAR ISI..................................................................................................................................iiiDAFTAR GAMBAR...ivBAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................. 1BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................. 22.1. Meconium-stained Amniotic Fluid danMeconium Aspiration Syndrome....................22.2. Epidemiologi Meconium Aspiration Syndrome............................................................32.3. Patofisiologi Meconium Aspiration Syndrome.............................................................32.4. Manifestasi Meconium Aspiration Syndrome ..............................................................62.5. Diagnosis Meconium Aspiration Syndrome .................................................................72.5.1. Laboratorium .................................................................................................72.5.2. Radiologi ......................................................................................................72.5.3. Ekokardiografi ..............................................................................................92.6. Tatalaksana Meconium Aspiration Syndrome ..............................................................92.6.1. Tatalaksana di Ruang Bersalin......................................................................92.6.1.1. Pemantauan Janin Intrapartum.92.6.1.2. Pemantauan di Ruang Bersalin Saat Intrapartum: Suction Orofaring dan Nasofaring Sebelum Lahirnya Bahu Bayi92.6.1.3. Tatalaksana di Ruang Bersalin Setelah Bayi Lahir: Intubasi dan SuctionEndotrakeal.92.6.2. Tatalaksana di NICU........................................................................112.6.2.1. Temuan Radiografi.....112.6.2.2. Dukungan Pernafasan.122.6.2.2.1. Terapi Oksigen122.6.2.2.2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)..122.6.2.2.3. Intubasi122.6.3. Terapi Tambahan Pada Kasus Berat...............................132.6.4. Surfaktan.. .............................................................142.6.5. Steroid ........................................................................................................142.6.6 Antibiotik ....................................................................................................152.7. Prognosis ...................................................................................................................15BAB III Laporan Kasus16BAB IV Kesimpulan .............................................................................................................24DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................. 25

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Patofisiologi Meconium Aspiration Syndrome...4

Gambar 2.2. Fenomena Ball-valve..5

20

BAB IPENDAHULUAN

Meconium-stained amniotic fluid (MSAF) terjadi pada 13% dari seluruh kelahiran hidup, dimana insidensi MSAF biasanya terjadi pada neonatus dengan usia gestasi 37 minggu atau lebih, terutama pada neonatus yang post-matur dan neonatus dengan kecil masa kehamilan. Sekitar 5-10% dari nonatus dengan MSAF mengalami Meconium Aspiration Syndrome (MAS).Insidens dan tingkat keparahan MAS ditentukan oleh pendekatan obstetrik dan neonatal pada bayi yang lahir dengan MSAF. Terjadinya MAS meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada neonatus.Saat ini telah terdapat perkembangan mengenai MAS dan tata lakasana yang berkaitan dengan patofisiologi yang mendasarinya.Tata laksana ini mencakup tatalaksana MAS intrapartum dan tatalaksana setelah bayi lahir. Perkembangan ini diharapkan dapat meningkatkan survival ratepada neonatus dengan MAS, terutama pada negara berkembang, dimana MAS masih merupakan salah satu masalah utama.1,2MAS dapat mengancam jiwa, dan sering berkomplikasi gagal napas, kebocoran udara paru, dan persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN). Pendekatan pada pencegahan MAS telah berubah dengan berjalannya waktu, dengan kolaborasi antara dokter spesialis kandungan dan spesialis pediatrik dalam membentuk pondasi perawatan bayi. Penggunaan surfaktan dan NO telah menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas bayi dengan MAS.1Pendekatan dalam mencegah MAS telah berkembang dalam 30 tahun terakhir. Pada akhir tahun 1970, semua bayi yang lahir dengan MSAF, menjalani pengisapan saluran napas atas sebelum lahir bahu bayi dan lalu menjalani intubasi trakeal dan pengisapan endotrakeal di kamar bersalin. Sekarang, pengisapan saluran napas atas tidak lagi direkomendasikan, dan hanya bayi yang kondisinya sangat buruk yang diintubasi untuk pengisapan endotrakeal. Saat ini, insidensi dan mortalitas telah menurun secara signifikan karena adanya perbaikan pada managemen obstetrik intrapartum dan resusitasi postnatal bayi yang lahir dengan MSAF. MAS dinilai bukan sebagai penyebab tunggal dari gangguan postnatal yang dapat dicegah dengan pengisapan trakea rutin di ruang bersalin, namun sebagai gangguan multifaktorial yang kompleks dengan faktor antenatal dan juga intrapartum.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Meconium-stainedAmniotic Fluid dan Meconium Aspiration SyndromeMekonium merupakan akumulasi debris yang steril, kental, tidak berbau, dan berwarna hitam-hijau, yang berasal dari usus janin sejak usia kehamilan 10-16 minggu atau sekitar usia kehamilan tiga bulan. Komponen utama dari mekonium adalah air (sekitar 72-80%), sel-sel yang berasal dari saluran cerna dan kulit, musin dari gastrointestinal, rambut lanugo, lemak dari verniks kaseosa, cairan amnion, sekresi intestinal, blood-group-specific-glycoproteins, empedu, dan metabolit dari obat. Selain itu, mekonium juga mengandung zat-zat proinflamasi seperti tumor necrosis factors- (TNF-), interleukin-1 (IL-1), IL-6, dan IL-8.3,4Normalnya, proses defekasi pada janin berkurang pada usia kehamilan 16 minggu dan menghilang pada usia kehamilan 20 minggu, dimana ini berhubungan dengan proses inervasi dari persarafan anus. Hingga usia kehamilan 34 minggu, pasase mekonium berangsur-angsur kembali lebih aktif, dan mencapai normal saat 24-48 jam setelah lahir.5 Hal inilah yang menyebabkan mekonium pada cairan amnion jarang didapati sebelum usia kehamilan 34 minggu dan lebih banyak didapati pada usai kehamilan cukup bulan serta port-matur (mencapai sekitar 30%). Pasase mekonium ini bergantung pada peristaltik usus, relaksasi dari sfingter anus, dan usia kehamilan, dimana pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, mekonium biasanya belum mencapai kolon desending dan anus.Keadaan didapatinya mekonium pada cairan amnion disebut sebagai meconium-stained amniotic fluid (MSAF).6,7Disebut sebagai aspirasi mekonium apabila ditemukan adanya mekonium di bawah pita suara.Meconium Aspiration Syndrome (MAS) didefinisikan sebagai suatu gangguan nafas pada bayi yang baru lahir denganMSAF tanpa disertai penyebab distress nafas lainnya.3,5,8Literatur lain, mendefinisikan MAS sebagai gangguan nafas pada 4 jam pertama settelah bayi lahir, dimana adanya peningkatan kebutuhan oksigen, serta ditandai dengan gambaran MAS pada pemeriksaan radiografi thoraks.9Mekonium dapat teraspirasi ketika terjadi fetal gasping atau nafas dalam yang terstimulasi oleh hipoksia dan hiperkapnia. Aspirasi mekonium sebelum dan saat proses kelahiran dapat membuat obstruksi jalan nafas, mengganggu pertukaran gas, dan menyebabkan severe respiratory distress.2

2.2. Epidemiologi Meconium Aspiration SyndromeInsidensi MSAF bervariasi dari 8% sampai 20% dari seluruh kelahiran.3 Insidensi MSAF pada bayi preterm sangat rendah. Kebanyakan bayi dengan MSAF berusia 37 minggu atau lebih, dan hampir seluruh bayi dengan MSAF adalah bayi postmatur dan kecil usia kehamilan. Sekitar 5-10% dari nonatus dengan MSAF mengalami MAS.MSAF berhubungan dengan meningkatnya risiko kelainan respiratori dan hampir 50% membutuhkan ventilasi mekanis.3,4

2.3. Patofisiologi Meconium Aspiration SyndromeMAS terjadi karena aspirasi mekonium pada waktu janin menarik napas intrauterin atau pada saat bayi bernapas saat lahir. Hipoksia akibat stres janin dapat menstimulasi aktivitas kolon, yang menyebabkan pasase mekonium dan juga menstimulasi gerakan menarik napas pada janin yang mengakibatkan teraspirasinya mekonium selama dalam rahim.2,10Patofisiologi MAS merupakan hal yang kompleks. Mekonium yang teraspirasi dapat mempengaruhi pernapasan normal melalui beberapa mekanisme, yaitu: (1) obstruksi jalan napas akut, (2) disfungsi atau inaktivasi surfaktan, (3) pneumonitis kimiawi dengan pelepasan vasokonstriktif dan mediator inflamasi, dan (4) persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) dengan shunt kanan-ke-kiri ekstrapulmoner. Gangguan yang terjadi pada fungsi paru pada MAS adalah hipoksemia dan penurunan komplians paru. Oksigenasi yang buruk disebabkan oleh kombinasi antara mismatch ventilasi dan perfusi, shunt intrapulmoner yang disebabkan atelektasis regional, dan shunt ekstrapulmoner yang berhubungan dengan PPHN.10,11,12,13 Berikut merupakan skema patofisiologi dari MAS.2

(Diambil dari Burris HH.Meconium Aspiration. Di dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR, editor. Manual of Neonatal Care.Ed-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2012)Gambar 2.1. Patofisiologi Meconium Aspiration Syndrome2

Obstruksi jalan nafas pada MAS dapat bersifat parsial atau komplit.Pada obstruksi parsial, terjadi fenomena ball-valve, dimanaudara inspirasi dapat masuk ke alveolus dan menyebabkan alveolus mengembang, tetapi saat ekspirasi udara sulit keluar akibat dari penumpukan mekonium, sehingga terjadi air trapping dan hiperdistensi pada alveoli.Keadaan ini menyebabkan peningkatan resistensi saat ekspirasi.Air trappingjuga meningkatkan risiko terjadinya air leaks 20-50% yang kemudian dapat mengakibatkan pneumotoraks, pneumomediastinum, atau pneumoperikardium.11,12 Pada obstruksi komplit, terjadi atelektaksis yang mengakibatkan mismatch ventilasi dan perfusi.4,10,11

Goldsmith JP. Continuous Positive Airway Pressure and Conventional Mechanical Ventilation in the Treatment of Meconium Aspiration Syndrome. Di dalam: Lawson EE, Martin GI, Vidyasagar D, editor. Proceedings of the First International Conference for Meconium Aspiration Syndrome and Meconium-induced Lung Injury.Journal of Perinatology.Vol 28.Supp 3. 2008.Gambar 2.2. Fenomena Ball-valve13

Atelektasis dan mismatch ventilasi perfusi juga dapat disebabkan atau diperburuk akibat inaktivasi surfaktan endogen serta penurunan produksi surfaktan akibat mekonium. Mekanisme pasti inaktivasi surfaktan paru oleh mekonium belum begitu jelas. Namun, beberapa komponen mekonium, khususnya yang larut lemak (asam lemak bebas, kolesterol, dan trigliserida), dan yang larut air (bilirubin, asam empedu, dan enzim-enzim) dapat merusak fungsi paru. Mekonium dapat merusak surfaktan paru melalui kombinasi aksi dari kolesterol dan asam empedu yang ada pada mekonium. Mekonium juga dapat mengubah viskositas dan ultrastruktur surfaktan, menurunkan tingkat protiein surfaktan, dan juga mempercepat konversi dari permukaan agregasi luas dan aktif menjadi kecil dan kurang aktif. Disfungsi surfaktan dipicu juga oleh kebocoran protein plasma melalui membran kapiler alveolus yang rusak, juga oleh enzim proteolitik, dan radikal bebas oksigen yang lepas dari sel-sel yang teraktivasi selama inflamasi.10,11,14Mekonium dapat menyebabkan pneumonitis kimiawi. Mekonium merupakan chemoattractant yang bagus bagi neutrofil. Dalam beberapa jam, neutrofil dan makrofag dapat ditemukan di alveolus, jalan napas yang lebih besar, dan parenkim paru. Mekonium juga merupakan sumber mediator inflamasi seperti interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), dan TNF. Hal ini akan menginduksi inflamasi baik secara langsung maupun tidak langsung melalui stimulasi oksidatif neutrofil serta makrofak alveolus, yang dapat merusak parenkim paru atau menyebabkan kebocoran vaskular. Hal ini mengakibatkan terjadinya pneumonitis toksik dan edema hemoragik pulmoner.9,8,11 Ketidakseimbangan ventilasi akibat obstruksi parsial, atelektasis, ataupun pneumonitis akan mengakibatkan terjadinya retensi dari karbodioksida dan hipoksemia.3Kontaminasi intrapulmoner oleh mekonium secara akut menginduksi respon hipertensi paru, dimana hal ini bergantung pada konsentrasinya.Sebanyak 15-20% bayi dengan MAS menunjukkan adanya PPHN. PPHN pada bayi dengan MAS disebabkan oleh (1) vasokonstriksi pulmoner karena hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis (2) hipertrofi kapiler postasinar sebagai hasil dari hipoksia kronis intrauterin, dan (3) vasokonstriksi pulmoner sebagai hasil dari inflamasi pulmoner.Akan tetapi kerusakan paru tidak berhuubungan dengan jumlah mekonium pada jaringan paru, melainkan pada derajat hipoksia dan asidosis pada saat lahir. Ghidini dan Spong menyatakan bahwa MAS berat tidak disebabkan oleh aspirasi mekonium, melainkan disebabkan oleh proses patologis lain yang terjadi dalam rahim, seperti asfiksia kronik, infeksi, atau hipertensi paru persisten.8,9

2.4. Manifestasi Klinis dan Faktor RisikoMeconium Aspiration SyndromeTerdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya MAS, yaitu kehamilan post-term, dimana pada janin yang post-term terjadi peningkatan motilitas dan fungsional dari sistem gastrointestinalsehingga hal ini menyebabkan terjadinya pengeluaran mekonium intra-uterin. Selain karena maturitas sistem gastrointestinal yang lebih baik, kondisi lain yang dapat meningkatkan risiko MAS adalah terstimulasinya refleks vagal akibat dari kompresi tali plasenta atau kompresi kepala, serta adanya stress pada janin, dimana terjadi aspirasi terjadi saat janin berusaha untuk menarik nafas dalam.2,3,16Faktor dari keadaan ibu yang juga mempertinggi angka kejadian MAS adalah hipertensi, termasuk keadaanpre-eklampsia dan eklampsia, diabetes mellitus, adanya penyakit paru dan/atau jantung kronis, serta ibu yang merokok, dimana pada faktor-faktor tersebut terjadi gangguan uteroplasenta akibat gangguan pada pembuluh darah yang menyebabkan lebih mudahnya terjadi hipoksia pada janin.12Manifestasi klinis dari MAS dapat dilihat dari warna kuning kehijauan pada kuku jari tangan, tali pusat, serta kulit dan adanya tanda-tanda gangguan pernafasan, seperti takipnea, retraksi, mendengkur, dan bentuk dada barrel-chest.11Pewarnaan kuning kehijauan terjadi akibat dari mekonium yang terjadiUmumnya, pewarnaan pada kuku terjadi 6 jam setelah paparan dan pewarnaan pada kulit serta tali pusat 12-14 jam setelah paparan.5Untuk gangguan pernafasan pada MAS, dapat dikategorikan sebagai ringan, sedang, dan berat. Ringan apabila dalam kurang dari 48 jam, kebutuhan pemberian oksigennya kurang dari 40%. Derajat sedang bila kebutuhan akan pemberian oksigen lebih dari 40%, tetapi tidak didapati adanya kebocoran paru. Sedangkan derajat berat bila sudah memerlukan assisted ventilation pada lebih dari 48 jam. Hal ini biasanya berhubungan dengan Pulmonary hypertension of the Newborn (PPHN).2

2.5. Diagnosis Meconium Aspiration SyndromeSangatlah penting memantau bayi yang lahir dengan MSAF untuk mencari tanda-tanda distres pernapasan paling tidak selama 24 jam. Diagnosis MAS berdasarkan adanya distres napas pada bayi yang lahir dengan MSAF, tanpa adanya penyebab lain dari distres napas tersebut. Radiografi dada dan analisis gas darah harus dilakukan jika perlu. Karena mekanisme MAS bervariasi, temuan radiologis akan bervariasi pula. Temuan radiografis klasik pada MAS adalah ekspansi paru dengan infiltrat yang luas. Namun, keparahan pola X-ray tidak selalu berhubungan dengan keparahan klinis.10

2.5.1. LaboratoriumAnalisa gas darah biasanya menunjukkan adanya hipoksemia. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik pada kasus ringan, namun bayi dengan penyakit berat umumnya memiliki asidosis respiratorik sebagai akibat dari obstruksi jalan napas, atelektasis, dan pneumonitis.2

2.5.2. RadiologiRadiografi dada menunjukkan hiperinflasi lapang paru dan diafragma yang mendatar. Terdapat infiltrat ireguler, patchy, dan banyak. Dapat ditemukan pneumothorax atau pneumomediastinum.2Pada umumnya kejadian MAS dikaitkan dengan obstruksi saluran napas oleh meconium.Ball valve phenomenon terjadi saat sebagian kecil meconium bergerak perlahan ke jalan nafas perifer. Mekanisme ini menyebabkan udaa dapat masuk melalui meconium saat inspirasi, namun tertahan di distal saat ekspirasi menyebabkan air trapping. Pada akhirnya hal ini akan meningkatkan resistensi ekspiratorik paru, kapasitas residu fungsional,dan diameter anterposterior dada. Atelektasis regional juga terbentuk dari obstruksi total jalan napas kecil. Daerah sekitarnya sering sebagian terhalang dan overexpanded, yang menyebabkan kebocoran udara dan pneumotoraks pneumomediastinum. Fenomena saluran napas obstruktif mennimbulkan temuan klasik radiografi MAS yang ditunjukkan pada gambaran berikut.14

Diambil dari: Klingner MC, Kruse J. Meconium Aspiration Syndrome: Pathopysiology and Prevention. Journal of the American Board of Family Medicine. 1999.Gambar 2.3.Atelektasis, pneumotoraks, dan daerah hiperekspansi paru-paru. Radiogioli: terjadi konsolidasi, efusi pleura, dan penampilan radiografi yang relatif normal. Tingkat keparahan temuan radiografi tidak akurat memprediksi tingkat keparahan penyakit.15

2.5.3. EkokardiografiHipertensi pulmonal dengan akibatnya yaitu hipoksemia, shunt atrium kanan ke kiri dan shunt duktus PDA, berhubungan dengan temuan pada bayi yang mengalami MAS.2

2.6. Tatalaksana Meconium Aspiration Syndrome2.6.1. Tatalaksana di ruang bersalinTatalaksana bayi yang lahir dengan MSAF di ruang bersalin didasarkan pada asumsi bahwa terjadinya gangguan napas pada bayi disebabkan terutama karena obstruksi jalan napas dan terpenuhinya alveolus dengan mekonium.9

2.6.1.1. Pemantauan janin intrapartumPemantauan denyut jantung janin intrapartum dilakukan untuk mendeteksi adanya hipoksia janin, yang merupakan faktor risiko MAS.Beberapa peneliti menyatakan bahwa peningkatan frekuensi denyut jantung janin berhubungan dengan meconium-stained amniotic fluid (MSAF). Telah dilaporkan juga bahwa dengan adanya MSAF, takikardi janin, deselerasi variabel dan deselerasi lambat, dan menurunnya variaiblitas denyut jantung janin pada kardiotokogram merupakan faktor risiko terjadinya MAS.9

2.6.1.2. Tatalaksana di ruang bersalin saat intrapartum: suction orofaring dan nasofaring sebelum lahirnya bahu bayiFalciglia membandingkan 742 bayi yang lahir dengan MSAF dimana tidak dilakukan suction saat intrapartum, dengan 755 bayi yang lahir pada rumah sakit yang sama, dan dilakukan suction intrapartum. Dari penelitian tersebut, dinyatakan bahwa insidens MAS hampir sama pada kedua kelompok.16Penelitian lain oleh Nestor dkk, berupa randomized controlled trial mengenai suction orofaring dan nasofaring pada bayi dengan MSAF sebelum lahirnya bahu bayi, bertujuan menilai keberhasilan suction orofaring dan nasofaring intrapartum dalam mencegah terjadinya MAS. Penelitian ini membandingkan 1263 bayi dengan MSAF yang menjalani suction intrapartum, dengan 1251 bayi dengan MSAF yang tidak menjalani suction intrapartum. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam insiden MAS, dan disimpulkan bahwa suction orofaring dan nasofaring intrapartum pada bayi dengan MSAF tidak mencegah MAS.17

2.6.1.3. Tatalaksana di ruang bersalin setelah bayi lahir: intubasi dan suction endotrakealLinder dkk melakukan non-randomized trial untuk mengevaluasi efek intubasi pada 572 bayi dengan MSAF yang lahir pervaginam. Intubasi dan suction dilakukan pada 308 bayi oleh neonatologis yang meyakini bahwa prosedur ini bermanfaat. Sedangkan pada 264 bayi sisanya, suction endotrakeal tidak dilakukan. Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa suction endotrakeal tidak menurunkan insidens MAS dan terdapat beberapa komplikasi pada bayi akibat tindakan intubasi tersebut.16Penelitian-penelitian berikutnya oleh neonatologis dilakukan untuk memeriksa hipotesis bahwa intubasi endotrakeal dapat mengurangi insidens dan/atau tingkat keparahan aspirasi mekonium.2094 bayi dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok intubasi dan suction, dan kelompok yang tidak diintubasi. Hasilnya adalah frekuensi MAS dan gangguan napas dalam bentuk lain sama pada kedua kelompok.16Dengan adanya publikasi dari hasil-hasil penelitian tersebut, Neonatal Resuscitation Program dari American Academy of Pediatrics (AAP) dan International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) menyatakan bahwa suction intrapartum dan suction endotrakeal post-natal pada bayi dengan MSAF yang tampak aktif tidak direkomendasikan. Sekarang ini, suction endotrakeal hanya direkomendasikan pada neonatus yang lahir dengan MSAF, yang tidak aktif saat lahir.16

2.6.2. Tatalaksana di NICU2.6.2.1. Temuan radiografiTemuan radiologis tipikal yang mendeskripsikan bayi dengan MAS adalah adanya ekspansi paru-paru dengan infiltrat luas.Tetapi, keparahan temuan radiologis tidaklah mencerminkan keparahan klinis.Bayi dengan kondisi klinis yang cukup parah dapat saja memiliki gambaran radiologis yang minimal, dan pada kasus lainnya dengan temuan radiologis bermakna, namun tanpa gejala klinis. Hubungan yang tidak nyata antara temuan radiologis dan klinis ini membuktikan bahwa tingkat keparahan MAS tidak bergantung pada obstruksi mekonium pada saluran pernapasan, dibandingkan aspek lainnya pada MAS, contohnya adanya hipertensi paru yang berat.16Pada kasus ringan, oksigen dapat diberikan sebagai bagian dari tatalaksana hipertensi pulmonal.Oksigen konsentrasi tinggi perlu dihindari untuk mencegah kerusakan paru, dan durasi terapi oksigen harus dibatasi untuk menghindari kerusakan karena oksigen radikal bebas. Tidak terdapat bukti yang merekomendasikan penggunaan continuous positive airway pressure (CPAP) pada pasien dengan MAS, dan CPAP dapat meningkatkan risiko terjadinya pneumotoraks.16Tidak terdapat dukungan spesifik dalam strategi ventilasi mekanik untuk bayi dengan MAS.Hiperventilasi dihindari karena hal itu dapat membawa risiko lebih kebocoran udara dan perubahan yang merusak pada aliran darah otak.paCO2 dipantau tetap antara 40-50 mmHg. Pada beberapa bayi, mekonium disedot berulang kali melalui pipa endotrakeal selama 1 jam pertama kehidupannya, yang mengindikasikan adanya obstruksi. Meskipun ventilasi frekuensi tinggi digunakan sebagai tatalaksana penyelamatan bayi dengan MAS dan gagal napas berat, tidak terdapat kelebihan melebihi carakonvensional. Ventilasi frekuensi tinggi tidak direkomendasikan sebagai tatalaksana rutin, namun dapat digunakan pada bayi dengan obstruksi jalan napas berat.16

2.6.2.2. Dukungan pernapasan2.6.2.2.1. Terapi OksigenPemberian suplementasi oksigen merupakan dasar tatalaksana MAS dan pada beberapa kasus yang tidak berat, mungkin merupakan satu-satunya terapi yang diperlukan.17Pada bayi prematur, pengubahan konsentrasi oksigen (atau aliran oksigen) pada bayi dengan MAS bergantung pada saturasi oksigen yang diukur menggunakan pulse oximetry (SpO2). Karena tingginya insidens ductal shunt kanan-ke-kiri yang berhubungan dengan hipertensi paru, SpO2 pre-duktus lebih sering digunakan, dengan target SpO2 lebih tinggi, yaitu antara 94-98%. Pada bayi yang diberikan ventilasi, terapi oksigen juga dapat dimonitor dengan analisa gas darah dari darah arteri, yaitu pada arteri radial kanan (posisi pre-duktus). Target pO2 adalah 60-100 mmHg (pre-duktus).17

2.6.2.2.2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)Dari seluruh bayi dengan MAS yang membutuhkan bantuan pernapasan mekanik, 10-20%nya diberikan hanya CPAP saja. CPAP dapat secara efektif dihantarkan melalui binasal prongs atau single nasal prongs, dengan tekanan CPAP 5-8 cm H2O. Toleransi bayi terhadap alat CPAP bergantung pada prematuritasnya, dan ketidaknyamanan penggunaan alat CPAP yang dapat menimbulkan eksaserbasi hipertensi paru dimana nantinya akan dibutuhkan intubasi.17

2.6.2.2.3. IntubasiSekitar satu pertiga dari seluruh bayi dengan MAS membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik. Indikasi intubasi pada bayi dengan MAS adalah (a) tingginya kebutuhan oksigen (FiO2> 0,8), (b) asidosis respiratorik, dengan pH arteri persisten dibawah 7,25, (c) hipertensi pulmonal, (d) circulatory compromise, dengan tekanan darah sistemik dan perfusi yang buruk. Kecuali pada kondisi gawat darurat, premedikasi harus diberikan pada bayi yang akan diintubasi. Endotracheal tube yang digunakan umumnya berdiameter dalam 3,5 mm. Pasien yang diintubasi membutuhkan infus sedasi terus menerus (morfin atau fentanil), dan kemungkinan membutuhkan suplementasi dengan benzodiazepin.16Positive End-Expiratory Pressure (PEEP).Pada gangguan napas bayi baru lahir, khususnya MAS, penggunaan PEEP harus diseimbangkan dengan adanya atelektasis, sementara juga mencegah terjadinya overdistensi.Telah diteliti sebelumnya bahwa keuntungan terbesar didapatkan dengan tekanan PEEP 4 dan 7 cm H2O, dimana tekanan yang lebih tinggi (8-14 cm H2O) hanya memberikan sedikit keuntungan.Tidak terdapat penelitian klinis terbaru yang membahas mengenai seleksi PEEP pada MAS. Berdasarkan prinsip fisiologis, jika pada bayi predominan atelektasis, peningkatan PEEP (hingga maksimal 10 cm H2O) dapat memperbaiki oksigenasi, sedangkan jika terdapat hiperinflasi regional atau global, digunakan PEEP yang lebih rendah (3-4 cm H2O). Pada bayi dengan atelektasis berat, tekanan PEEP di atas 10 cm H2O dapat meningkatkan risiko terjadinya pneumotoraks.17

2.6.3. Terapi tambahan pada kasus beratSedasi, analgesik, dan paralisis otot digunakan pada bayi dengan MAS, terutama pada bayi dengan hipertensi paru berat dan penurunan oksigenasi. Meski tidak terdapat percobaan klinis yang menunjukkan keuntungan, terapi ini sering digunakan karena kesulitan dalam mengatur ventilasi mekanik pada bayi cukup bulan yang aktif.16Natrium bikarbonat telah digunakan untuk meningkatkan pH dan menurunkan shunt kanan-ke-kiri, yang hal ini juga merupakan terapi empiris, bukan berdasarkan penelitian ilmiah.15Obat-obatanvasoaktif sering digunakan untuk meningkatkan tekanan darah sistemik atau memperbaiki kontraktilitas jantung.16Nitrit oksida digunakan untuk hipertensi paru.Respon bayi dengan MAS terhadap nitrit oksida bergantung pada area paru yang dapat dicapai oleh gas tersebut.Namun, NO diindikasikan pada bayi aterm dengan hipoksia karena gagal respirasi tanpa kelainan struktur jantung.16,18

2.6.4. SurfaktanBeberapa penelitian menilai keuntungan penggunaan surfaktan pada model hewan dengan hasil yang kontroversial. Beberapa percobaan klinis mengevaluasi pemberian bolus surfaktan dosis tinggi pada bayi.15,19Pemberian bolus surfaktan tidak direkomendasikan sebagai tatalaksana rutin bayi dengan MAS, hanya digunakan pada bayi dengan penyakit parenkimal dan gagal napas berat.Beberapa laporan kasus dan penelitian kecil melakukan tindakan lavase bronkoalveolar dengan surfaktan pada bayi dengan MAS.Teori yang mendasari teknik ini adalah potensi pembuangan mekonium, neutrofil, protein sisa, dan sebagainya, meninggalkan surfaktan dosis terapeutik dalam paru-paru pada akhir prosedur. Hasil dari penelitian ini optimis, namun teknik tersebut berisiko dan harus dicoba pada percobaan klinis besar, sebelum dapat direkomendasikan sebagai terapi rutin.15

2.6.5. SteroidBerdasarkan penelitian yang menduga bahwa mekonium menimbulkan respon inflamasi pada jaringan paru,15,20,21 steroid telah dicobakan pada bayi dengan MAS. Hasil dari penelitian tersebut tidak membuahkan kesimpulan, dan komplikasi dari obat-obatan tersebut telah diketahui. Masih belum terdapat bukti ilmiah yang bermakna yang dapat merekomendasikan penggunaan steroid sebagai terapi rutin MAS.15

2.6.6. AntibiotikAdanya mekonium meningkatkan kemungkinan kultur positif dari cairan amnion pada bayi prematur dan aterm. Namun, penelitian yang mempelajari tentang sepsis pada bayi dengan MSAF gagal menunjukan hubungan diantaranya. Meskipun antibiotik profilaksis untuk bayi dengan MAS belum dibenarkan, kebanyakan bayi mendapatkan antibiotik pada hari pertama usianya, sebelum diagnosis pneumonia dapat secara pasti disingkirkan.16

2.7. PrognosisKomplikasi dari MAS biasa terjadi dan berhubungan dengan mortalitas yang signifikan. Modalitas terapi yang terbaru seperti pemberian surfaktan eksogen, high frequency ventilation (HFV), inhalasi nitrit oksida, dan ECMO, mengurangi mortalitas hingga