Manifestasi Klinis1,2,4

Hal yang sangat krusial dalam melakukan pemeriksaan fisik terhadap penderita varikokel

adalah menilai volume dan konsistensi dari testis. Walaupun pengukuran konsistensi testis sangat

subjektif, pengukuran volume testis dapat dilakukan secara akurat dengan menggunakan Prader

atau Orchidometer. Dalam praktek standar, volume testis kiri dibandingkan dengan testis kanan.

Behre dan Nashan (1991) memperlihatkan bahwa pengukuran volume testis dengan

menggunakan ultrasound memberikan sedikit keuntungan dan biaya yang cukup besar

dibandingkan dengan pengukuran dengan menggunakan orchidometer.

Prader orchidometer untuk mengukur volume testis. (Mc- Clure RD: Endocrine investigation and therapy.

Urol Clin North Am 1987; 14:471.)

Ablasi Varikokel: Pertimbangan Pengobatan1

Beberapa studi telah tersedia untuk mempelajari efek toksik dari varikokel terhadap

analisis semen pada remaja. Paduch dan Niedzielski (1996) membandingkan 36 anak laki-laki

tanpa varicocele dan 38 anak laki-laki dengan varicocele dan secara statistic ditemukan

perbedaan yang signifikan dalam motilitas, viabilitas, dan jumlah total sperma diantara kedua

kelompok tersebut, hal tersebut mengindikasikan tidak ada dampak berbahaya pada parameter

semen remaja. Karena analisis semen pada anak laki-laki remaja umumnya tidak dilakukan

berdasarkan pertimbangan psikologis dan etis. dan karena akibat kurangnya penerimaan yang

luas dari tes rangsangan hormone, pengukuran volume testis menjadi hal yang pokok untuk

melakukan penilaian terhadap indikasi operasi.

Penentuan volume mungkin dibantu oleh penggunaan Prader Orchidometer atau disk

orchidometer, sebagaimana diuraikan oleh Nagu dan Takahira (1979). Walau pengukuran

volume dapat dilakukan dengan orchidometer, dapat pula secara manual dengan tangan

pemeriksa yang sudah berpengalaman. Pada orang dewasa dan remaja, ukuran testis kira-kira

sama antara kiri dan kanan, dengan perbedaan kurang dari 2 ml atau 20% (Kass, 1990).

Apabila perbedaan ukuran tersebut melebihi nilai diatas, maka merupakan indikasi untuk

melakukan ablasi.

Pertumbuhan testis ipsilateral setelah ablasi varikokel telah diobservasi oleh beberapa

peneliti. Kass dan Belman (1987) melakukan penelitian terhadap 20 anak remaja dengan

varikokel grade II atau III dan rata-rata penurunan volume testis sebesar 70%. Dalam interval

3,3 tahun setelah ablasi, peningkatan volume testis yang signifikan (50%-104%; rata-rata, 91%)

ditemukan pada 16 dari 20 pasien. Sementara pada 4 pasien yang lain peningkatan volume

testis tidak signifikan. Gershbein dkk (1999) secara retrospektif mempelajari 42 orang pasien

(umur rata-rata, 14. 7 tahun) dengan palpable varicoceles selama paling tidak 6 bulan setelah

ligation (follow-up rata-rata, 22. 6 bulan). Pada saat preoperative, 54,8% mempunyai testis

ipsilateral yang kecil. Postoperatif, 38% testis kiri hipertrofi (volume testis paling tidak 10% lebih

besar daripada testis kontralateral). Walaupun secara statistik tidak signifikan, hypertrophy

ditemukan pada anak laki-laki lebih muda dan dengan varicoceles yang lebih kecil.

Gambar insisi pada inguinal saat operasi repair varikokel.

Preoperatif4

Prosedur pembedahan pada varikokel dilakukan secara outpatient dengan anestesi,

baik umum, regional, maupun local. Anestesi umum biasanya lebih membuat pasien merasa

nyaman.

Intraoperatif4

Tiga prosedur pembedahan yang umum dipakai untuk mereparasi varikokel, yaitu

pendekatan inguinal, retroperitoneal, dan infrainguinal atau infragroin. Dengan 3 pendekatan

tersebut, vena diikat secara permanen untuk mencegah aliran darah yang abnormal.

Postoperatif4

Instruksi post-op

- Biasanya dilakukan dengan layanan one day care (ODC), pasien dapat kembali

beraktifitas secara normal dalam waktu 2 hari

- Pasien boleh mandi setelah 48 jam setelah operasi

- Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang cair terlebih dahulu, setelah itu

boleh dengan makanan yang padat

- Berikan obat antinyeri, setelah 2 hari pasien dapat menggunakan obat dengan tanpa

resep dokter seperti asetaminofen dan ibuprofen

- Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual selama 1 minggu.

Komplikasi postoperatif yang memerlukan pengobatan segera

- Jika luka menjadi terinfeksi (biasanya 3-5 hari setelah operasi). Adanya luka dapat

menyebabkan terjadinya proses inflamasi (tumor, calor, dolor, rubor, function laesa), dan

dapat membuat pasien menjadi demam

- Hematoma. Diskolorisasi yang ekstrim dapat terjadi di sekitar tempat insisi pada

abdomen yang berasal dari perdarahan dibawah kulit, dapat menimbulkna luka yang

menonjol.

Follow-up

- Pasien melakukan control ke dokter sekitar 7-10 hari

- Jadwalkan untuk menilai luka dan bekas varikokel kira-kira 8 minggu setelah operasi

- Jadwalkan analisis semen dan konsultasi 4 bulan setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical

management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa:

Saunders Elsevier; 2007:chap 67.

2. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. 2008. McGraw Hill-Companies. Ed

17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.

3. Hillegas KB. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA, Wison LM.

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.

4. White WM. Department of Surgery, Division of Urology, University of Tennessee

Graduate School of Medicine, University of Tennessee Medical Center. Updated july

2009. Diakses tgl 15 februari 2010.

5. www.medlineplus.com . Updated 220909. Linda J. Vorvick, MD, Medical Director,

MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington,

School of Medicine; Louis S. Liou, MD, PhD, Assistant Professor of Urology, Department

of Surgery, Boston University School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD,

MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

6. www.varicoceles.com . 2001. Diakses tgl 15 februari 2010

7. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta. Sagung Seto.2008.

8. Netter’s Atlas Anatomy.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya dengan keluhan belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang

terasa nyeri. Sedangkan gejala klinis varikokel pada remaja biasanya asimptomatik. Varikokel

pada remaja sering ditemukan pada pemeriksaan fisik atau pemeriksaan medis sebelum masuk

sekolah tertentu, kompetisi olahraga, atau sengaja datang berobat ke dokter karena teraba massa

yang tidak nyeri pada skrotumnya. Sering massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya

didiagnosis sebagai varikokel, hernia inguinalis, communicating hidrokel, hernia omental,

hidrokel of the cord. Spermatokel, dan hidrokel skrotum merupakan diagnosis banding untuk

massa pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja.

Anamnesis

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga

pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah

proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah

atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi,

sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang

menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara

palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus

spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu

yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di

subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam

skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah.

Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus .

Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan .

Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas

otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra,

yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di

dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba

sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri

tegak untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi

kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus

dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat

dideskripsikan sebagai ”bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya

asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan

dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang

dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan

orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa

ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks

kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit

diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis

kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis

teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli

seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada

varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah

sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisikGrade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsavaGrade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotumGrade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotumGrade

Gambar 2.Orchidometer

Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel: 6

- Angiografi/venografi

- USG

- MRI

- CT Scan

- Nuclear Imaging

a. Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi

varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks

darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya

hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari

vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan

kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan

kanul menuju vena testikular kanan.

Gambar 4.left testicular venogram

b. Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan

dengan testis.

- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat

sekitar 1 mm.

- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran

pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior,

atau inferior dari testis)

- USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel

vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

- USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),

intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar

mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan

bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel . Jika

meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5.

Upper image:Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis.

The image shows several anechoic tubes

.Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows

bidirectional flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan

operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah

menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk

mendapatkan suatu terapi.

Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5- 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal< 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi

dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi

testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan

dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan

nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.

Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil

peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria

golongan usia ini. R emaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan

tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi

varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada

beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan

menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.

Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan

sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi

seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal

dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari

vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa

yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik

yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit

skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,

laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika

interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri . Pada bagian

ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum

bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini

yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh

retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka

kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes),

dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.

Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena

spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat

menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak-anak untuk

meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak

direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

- Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7-10 cm tergantung besar

tubuh pasien.

- Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

- M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. R ectus abdominis dan M.

Transversus abdominis diinsisi.

- Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

- Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya

tetap berdekatan dengan peritoneum.

- Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

- Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10%

kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah

dikenali.

- Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan

tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan

dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral

akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen

terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7-8 cm dan

diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

- Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.

External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

- Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

- Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

- Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

- Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.

ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

- Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

- Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

- Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang

nonabsorbable.

- Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan

benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 8 Teknik Inguinal

3. TeknikLaparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk

memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi

beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular.

Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah

intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan

dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

- Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

- Ukuran testis mengecil

- Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

- Perdarahan

- Infeksi

- Atrofi testis atau hilangnya testis

- Kegagalan mengkoreksi varikokel

- Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan

postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan,

dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang

kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena

gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-

hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi

dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga

menurunkan komplikasi hidrokel.

Komplikasi

- Hidrokel

- Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

- Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

- Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local anestesi.

- Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau

vena jugularis kanan.

- Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan

varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

- Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.

- Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal .

- Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atauplatinum spring-like

embolization coils.

- Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

- Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

- Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,

kemudian kateter dapat dikeluarkan.

- Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai

hemostasis. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi

selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini

mencapai 95%.

gambar 9. Embolisasi

gambar 10. Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

- Bertambahnya volume testis

- Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

- Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan

50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat

gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.

Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-

41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah

kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri

bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada

vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang

daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Indikasi dari

dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.

Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara

Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich,

atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna

( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari

Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis

semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Varikokel. Diunduh dari: Http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel

2. Juri. Urologi Varikokel. Diunduh dari: http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4. Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh dari:

http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment .CRC

Press. 2007

6. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/382288-

imaging

7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams &

Wilkins. 2009

8. Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari:

http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

TAR PUSTAKA

Cooper, S Christopher et all. 2006. Varicocele. In : Poherty, M Gerard. Current Diagnosis and

Treatment Surgery 13rd edition. Mc-Graw Hill Companies. New York. USA. Hal 961-

963.

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta

Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott

Williams and Wilkins. Hal 397-401.

Khan, N Ali. 2011. Varicocele Imaging. In www.emedicine.medscape.com/article/382288.

Updated : May 25, 2011.

Mayor, George S et all. 2000. Varicocele in Urologic Surgery. Diagnosis, Technique and

Postoperative Treatment. Georg Theme Publisher. Stuttgart. Germany. Hal 443-446.

Purnomo, Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasar–dasar Urologi. Edisi 3. EGC, Jakarta:

Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and scrotum and their

surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th edition.

Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 3793-3798.

Sjamsuhidajat, dkk. 2005. Varikokel. In : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC, Jakarta. Hal: 775

Smith, J Steven, Robert I. White. 2005. Nonsurgical Treatment of Varicocele. Northwestern

University Medical School. USA.

Tanagho EA, McAninch JW. 2008. Varicocele. In : Smith General Urology. McGraw Hill-

Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.