BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di masa yang akan datang, pembangunan kesehatan akan menghadapi

berbagai permasalahan dan tantangan yang cukup berat. Jika dibandingkan

dengan negara-negara ASEAN, status kesehatan masyarakat Indonesia masih jauh

tertinggal.1

Penyakit menular merupakan masalah utama kesehatan masyarakat

Indonesia yang bersamaan dengan mulai meningkatnya masalah penyakit tidak

menular. Salah satu penyakit menular yang menjadi masalah utama di Indonesia

dan menimbulkan dampak sosial maupun ekonomi adalah Tuberkulosis Paru (TB

Paru).1

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di

dunia ini. Penyebarannya yang sangat mudah yakni melalui droplet dari penderita

yang terhirup ke saluran nafas menyebabkan penyakit ini sangat mudah menular.

Bila tidak diobati penyakit ini akan berakibat fatal.2,3

Lebih dari lima juta kasus baru dari tuberkulosis dilaporkan ke WHO

pada tahun 2005 dimana 90% diantaranya berasal dari negara berkembang. WHO

memperkirakan bahwa dikarenakan oleh kurangnya deteksi kasus-kasus baru,

hanya 60% yang terlapor sehingga diestimasikan sekitar 8,8 juta kasus baru terjadi

di seluruh dunia pada tahun 2005. Kasus baru ini 95% terjadi di Asia, termasuk

Indonesia. 2

Di Indonesia sendiri pada tahun 2008 prevalensi tuberkulosis mencapai

253 per 100.000 penduduk, Indonesia menduduki peringkat ke-3 negara dengan

jumlah penderita tuberkulosis terbanyak di dunia setelah India dan China. Jumlah

pasien tuberkulosis di Indonesia adalah sekitar 5,8 % dari total jumlah pasien

tuberkulosis dunia. Diperkirakan setiap tahun terdapat 528.000 kasus tuberkulosis

baru di Indonesia dengan kematian sekitar 91.000 orang.4

Oleh sebab itu, diperlukan suatu manajemen kesehatan yang baik untuk

mencegah dan mengendalikan sumber penularan pada TB paru, agar tidak

menjadi sumber infeksi dan mencegah terjadinya KLB.

1

1.2. Tujuan

Makalah ini ditulis untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik

senior di Departemen Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat/Ilmu Kedokteran

Pencegahan/Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

1.3. Manfaat

Bagi penulis, penulisan makalah ini untuk menambah wawasan dan

pengetahuan dalam penerapan ilmu kesehatan masyarakat yang diperoleh semasa

perkuliahan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. TB Paru

2.1.1. Defenisi

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kompleks

Mycobacterium tuberculosis, biasanya mengenai paru meski pada sepertiga kasus

didapati keterlibatan organ lainnya. Bila tidak diobati penyakit ini akan berakibat

fatal. Transmisi penyakit terjadi melalui penyebaran droplet di udara yang berasal

dari pasien yang terinfeksi tuberkulosis paru.2,3

2.1.2 Etiologi

M. tuberculosis berbentuk batang, tidak berspora dan berukuran 3-5 µm.

Mycobacterium termasuk M. tuberculosis seringkali netral dengan pewarnaan

gram. Namun, apabila diberi zat warna basilnya tidak bisa luntur dengan alkohol

asam. Hal ini disebabkan karena organisme ini terdiri dari asam mikolik, asam

lemak rantai panjang yang bercabang dan lipid pada dinding sel. Lipid pada

dinding sel ini terhubung dengan arabinoalaktan dan pertidoglikan di bawahnya.

Struktur yang terbentuk menyebabkan permeabilitas dinding sel yang sangat

rendah sehingga menurunkan efektivitas sebagian besar antibiotik.3

M. tuberculosis berkembang biak dengan lambat. Bila spesimen

diisolasikan ke media sintesis padat, diperlukan 3-6 minggu untuk tumbuh,

sedangkan tes suspektibilitas obat membutuhkan tambahan 4 minggu.3

2.1.3 Epidemiologi

Lebih dari lima juta kasus baru dari tuberkulosis dilaporkan ke WHO pada

tahun 2005 dimana 90% diantaranya berasal dari negara berkembang. WHO

memperkirakan bahwa dikarenakan oleh kurangnya deteksi kasus-kasus baru,

hanya 60% yang terlapor sehingga diestimasikan sekitar 8,8 juta kasus baru terjadi

di seluruh dunia pada tahun 2005. Kasus baru ini 95% terjadi di Asia, termasuk

Indonesia.3

3

Di Indonesia sendiri pada tahun 2008 prevalensi tuberkulosis mencapai

253 per 100.000 penduduk, Indonesia menduduki peringkat ke-3 negara dengan

jumlah penderita tuberkulosis terbanyak di dunia setelah India dan China. Jumlah

pasien tuberkulosis di Indonesia adalah sekitar 5,8 % dari total jumlah pasien

tuberkulosis dunia. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terdapat 528.000 kasus

tuberkulosis baru dengan kematian sekitar 91.000 orang.4

2.1.4 Patogenesis

Penularan TB terjadi karena menghirup udara dengan partikel-partikel

yang mengandung M. Tuberculosis dan mencapai alveolus. M. Tuberculosis akan

difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi kalau M. Tuberculosis

yang dihirup virulen dan makrofag alveoli lemah, maka M. Tuberculosis akan

berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag dari

darah akan ditarik secara kamostaksis ke arah M. Tuberculosis berada, kemudian

memfagositosis basil TB tetapi tidak membunuhnya. Makrofag dan basil TB

membentuk tuberkel yang juga mengandung sel–sel epiteloid, makrofag yang

menyatu (sel datia Langhans) dan limfosit T. 4,5

Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di

dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. M. Tuberculosis atau basil TB

menyebar ke kelenjar limfe hilus. Lesi pertama di alveolus , infeksi kelenjar limfe

dan limfadenitis yang bersangkutan membentuk kompleks primer. Basil TB

setelah dari limfe dapat menyebar melalui saluran limfe dan saluran darah ke

organ-organ lain seperti hepar, lien, ginjal, tulang, otak dan lain-lainnya. 4,5

Basil TB dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ atau hidup

dorman di dalam makrofag jaringan dan dapat menyebabkan TB aktif bertahun-

tahun kemudian. Tuberkel juga dapat hilang dengan resolusi, berkalsifikasi

membentuk kompleks Ghon, atau terjadi nekrosis dengan material kiju yang

dibentuk dari makrofag. Kalau masa kiju mencair maka basil dapat berkembang

biak ekstraseluler sehingga dapat meluas di jaringan paru dan dapat menyebar

secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya atau disebut sebagai TB

milier. 4,5

Respon imun terdiri dari delayed type hypersensitivity (DTH) dan cell-

mediated immunity (CMI) yang akan terjadi dalam 4 sampai 6 minggu setelah 4

infeksi primer. Antigen memproses antigen presenting cell (APC) untuk

memproduksi major histocompability complex (MHC). Terdapat 2 kelas MHC

yaitu sel T yang membantu fungsi imun/T-helper yang dikenal sebagai CD4

masuk ke dalam MHC kelas II dan sel T yang berfungsi sebagai supressor atau

sitotoksik dikenal sebagai CD8 berhubungan dengan MHC kelas I. Daya tahan

tubuh terhadap TB tergantung fungsi CD4, dimana bila terjadi defisiensi CD4

maka individu tersebut akan rentan terhadap infeksi TB. 4,5

Limfadenitis biasanya merupakan komplikasi awal TB primer, umumnya

terjadi pada 6 bulan pertama setelah infeksi. Penyebaran infeksi pada kelenjar

superfisial tersering adalah melaui pembuluh limfe dan pembuluh darah.

Masuknya basil TB ke dalam aliran limfe selama fase awal TB primer paru dapat

tertahan pada satu atau lebih kelenjar superfisial. Dalam beberapa bulan,

penyebaran secara hematogen dapat diketahui jika ditemukan pembesaran seluruh

kelenjar limfe yang bersifat sementara. 5

Pada sebagian besar kasus, infeksi pada kelenjar limfe ini regresi dan

sembuh sempurna, sedangkan pada sebagian kecil basil berkembang biak dalam

kelenjar limfe atau membentuk fokus TB yang tidak aktif, tetapi basil tetap hidup

di dalamnya. Fokus laten ini akan menjadi aktif beberapa bulan atau tahun

kemudian tergantung dari basil yang masuk, faktor imunitas bawaan maupun

didapat, faktor hipersensitivitas dan suseptibilitas kelenjar limfe yang terkena.5

Limfadenitis TB juga bisa disebabkan oleh penyebaran limfatik langsung

dari fokus primer TB di luar paru. Bila kelenjar limfe merupakan bagian dari

kompleks primer, pembesaran akan timbul pertama kali di dekat tempat masuk

basil TB. Limfadenitis TB inguinal atau femoral yang unilateral merupakan

penyebaran dari fokus primer di kulit atau subkutan paha. Limfadenitis TB dileher

pada beberapa kasus dapat disebabkan oleh infeksi primer di tonsil, akan tetapi

kasus ini jarang terjadi kecuali di beberapa negara yang mempunyai prevalensi TB

oleh M.bovine yang tinggi.5

2.1.5 Strategi Pengobatan

5

Komponen Strategi DOTS2

1.Komitmen politis dari pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.

2.Pemeriksaan TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.

3.Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkolosis (OAT) jangka

pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat

(PMO).

4.Kesinambungan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.

5.Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan

dan evaluasi program pengendalian TB

2.2 Manajemen Kesehatan

Menurut Notoatmodjo, manajemen kesehatan adalah suatu kegiatan atau

suatu seni untuk mengatur para petugas kesehatan dan nonpetugas kesehatan guna

meningkatkan kesehatan masyarakat. Dengan kata lain, manajemen kesehatan

masyarakat adalah penerapan manajemen umum dalam sistem pelayanan

6

kesehatan masyarakat sehingga yang menjadi objek dan sasaran manajemen

adalah sistem pelayanan kesehatan masyarakat.6

Ruang lingkup manajemen kesehatan secara garis besar mengerjakan

kegiatan yang berkaitan dengan, 6

a. Manajemen sumber daya manusia.

b. Manajemen keuangan (mengurusi cash flow keuangan).

c. Manajemen logistik (mengurusi logistik-obat dan peralatan).

d. Manajemen pelayanan kesehatan dan sistem informasi manajemen (mengurusi

pelayanan kesehatan).

2.3 Manajemen Kesehatan pada TB Paru

Kebijakan Pengendalian TB paru di Indonesia7

1. Pengendalian TB paru di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan azas

desentralisasi dalam kerangka otonomi dengan Kbupaten/Kota sebagai

titik berat manajemen program yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana,

tenaga, sarana dan prasarana)

2. Pengendalian TB paru dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS

dan memperhatikan strategi Global Stop TB partnership

3. Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen daerah

terhadap program pengendalian TB paru

4. Penguatan strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan terhadap

peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan

pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah

terjadinya MDR-TB

5. Penemuan dan pengobatan dalam rangka pengendalian TB dilaksanakan

oleh seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyenkes), meliputi

Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah Balai/Klinik Pengobatan, Dokter

Praktek Swasta (DPS) dan fasilitas kesehatan lainnya.

6. Pengendalian TB paru dilaksanakan melalui penggalangan kerja sama dan

kemitraan di antara sektor pemerintah, non pemerintah, swasta, dan

7

masyarakat dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Pengendalian TB

(Gedurnas TB)

7. Peningkatan kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan

ditujukan untuk peningkatan mutu dan akses layanan

8. Obat anti tuberkulosis (OAT) untuk pengendalian TB diberikan secara

cuma-cuma dan dikelola dengan manajemen logistik yang efektif demi

menjamin ketersediaannya.

9. Ketersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk

meningkatkan dan mempertahankan kinerja program

10. Pengendalian TB lebih diprioritaskan kepada kelompok miskin dan

kelompok rentan lainnya terhadap TB

11. Penderita TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya

12. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDGs.

Strategi nasional pengendalian TB paru di Indonesia 2010-20147

1. Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu

2. Menghadapi tantangan TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan kebutuhan

masyarakat miskin serta rentan lainnya

3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat

(sukarela), perusahaan dan swasta melalui pendekatan Publik-Private Mix

dan menjamin kepatuhan terhadap International Standards for TB care

4. Memberdayakan masyarakat dan penderita TB

5. Memberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan manajemen

program pengendalian TB

6. Mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB

7. Mendorong penelitian, pengembangan, dan pemanfaatan informasi

strategis

Manjemen Terpadu Pengendalian TB MDR , antara lain meliputi7 :

1. Persyaratan wilayah

Komitmen dari seluruh pihak yang terlibat

8

Telah melaksanakan strategi DOTS dengan  hasil baik.

Mempunyai UPK rujukan “spesialistik”.

Mempunyai akses ke laboratorium rujukan TB biakan & uji kepekaan yg

telah tersertifikasi.

Terdapat jejaring antar UPK rujukan – UPK pelayanan kesehatan dasar

yang berfungsi

2. Persiapan Petugas Rumah Sakit

Pembentukan Tim Ahli Klinis yang terlatih (ahli paru/penyakit dalam) dan

Tim Terapeutik (ahli jiwa, farmakologi klinik, THT, mikrobiologist)

Dokter pelaksana

Perawat

Petugas farmasi

Social Worker

Petugas laboratorium

Petugas data

3. Persiapan Sarana Pelayanan

RS Rujukan TB MDR

a. Memiliki ruang perawatan dengan spesifikasi khusus untuk infeksi air

borne

b. Memiliki ruang rawat jalan dengan spesifikasi khusus untuk infeksi

air borne

c. Fasilitas penunjang (Lab, rontgen, audiometri)

d. Akses laboratorium kultur dan DST yang tersertifikasi

e. Memiliki gudang penyimpanan OAT Lini 2

f. Komputer yang terhubung dengan internet9

g. Komunikasi telepon

Fasyankes Satelit

a. Memiliki ruang rawat jalan dengan spesifikasi khusus untuk infeksi

air borne

b. Memiliki tempat penyimpanan OAT Lini 2

c. Komunikasi telepon

4. Dukungan pendanaan

PROGRAM TB

NASIONAL

Diagnosis

Pengobatan

Obat

Pemeriksaan penunjang

Efek samping

Transport (optional)

LOKAL

Dukungan Gizi

Transport

Efek samping yang samping yang tidak didukung program nasional

International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). berperan sebagai rambu-

rambu minimal untuk tenaga medis yang mengelola kasus TB. ISTC memuat hal-

hal apa yang seharusnya dilakukan dokter dalam mengelola pasien TB, sedangkan

pedoman organisasi profesi berisi panduan bagaimana mengelola pasien TB.

ISTC berisi 21 standar yang terdiri dari 6 standar diagnosis (1-6), 7 standar terapi

10

(7-13), 4 standar penanganan TB dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain

(14-17), dan 4 standar kesehatan masyarakat (18-21).2

BAB III

KESIMPULAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kompleks

Mycobacterium tuberculosis, biasanya mengenai paru meski pada sepertiga kasus

didapati keterlibatan organ lainnya. Indonesia menduduki peringkat ke-3 negara

dengan jumlah penderita tuberkulosis terbanyak di dunia setelah India dan China.

Jumlah pasien tuberkulosis di Indonesia adalah sekitar 5,8 % dari total jumlah

pasien tuberkulosis dunia.

M. tuberculosis umumnya ditularkan dari orang ke orang lain melalui

droplet yang terhirup di udara. Droplet dengan ukuran < 10 µm dapat mencapai

alveoli dan menginisiasi infeksi. Lokasi infeksi primer di paru disebut “kompleks

primer fokus Gohn”.

Untuk mencegah penularan dan untuk pengendalian, maka diperlukan

manajemen yang tepat. Persiapan wilayah, petugas, sarana dan prasarana

kesehatan, serta pendanaan yang baik merupakan kunci manajemen dalam

pengendalian TB paru.Peran serta masyarakat dan lintas sektor terkait harus

ditingkatkan secara berkesinambungan melalui penyuluhan dan promosi

kesehatan untuk mengendalikan sumber penularan dari M. tuberculosis . Untuk

meningkatkan daya ungkit pengendalian TB paru akan terlaksana dengan baik

kalau digerakkan oleh Kementrian Dalam Negeri termasuk pemerintah daerah di

semua tingkat administrasi dan dukungan dukungan teknik dari sektor kesehatan.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Kesehatan Dan Gizi Masyarakat. 2006. Kajian Kebijakan

Penanggulangan (Wabah) Penyakit Menular Studi Kasus DBD. Available

from: kgm.bappenas.go.id/index.php [accessed 17th July 2013]

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis Pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. 2011. Indonesia

3. Fauci, et al.Harrison's Principles of Internal Medicine - 17ed. New York,

USA. Mc Graw-Hill. 2008. Ch 158

4. Kemenkes RI , 2012. Pengendalian TB Di Indonesia Mendekati Target MDG.

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/857-pengendalian-tb-

di-indonesia-mendekati-target-mdg.html [Akses 17 Juli 2013]

5. World Health Organization, 2013. Map available at

http://www.who.int/hiv/topics/tb/tbhiv_facts_2013/en/index.html [Akses 17

Juli 2013]

6. Herlambang, S., Murwani, A., 2012. Manajemen Kesehatan dan Rumah

Sakit. Ed. 1. Yogyakarta : Gosyen Publishing, 39-40.

7. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Kemenkes RI, 2011. Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia tahun 2011-2014.

12