REFERAT BEDAH PLASTIK

PENATALAKSANAAN PADA TRAUMA MIDFACE

Oleh :

IsmaelG99151020Bani ZakiyahG99141152Nur Zahratul JannahG99131007

Periode: 22-27 Februari 2016

Pembimbing :dr. Amru Sungkar, SpBP.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2016TINJAUAN PUSTAKA

A. PendahuluanTrauma adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. trauma midface adalah trauma yang terjadi pada wajah bagian tulang nasal, zigomatikus, dan maksila. Kejadian fraktur maksila adalah yang terbanyak dibanding tulang lainnya, yaitu masing sebesar 29,85%, disusul fraktur zigomatikus 27,64% dan fraktur nasal 12,66%. Trauma midfasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama perawatan fraktur midfasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakitakibat adanya mobilitas segmen tulang. Pada fraktur maksila juga dapat muncul berbagai komplikasi yang cukup berat, dimana apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan kecacatan dan kematian.Trauma midfasial cukup sering terjadi. Hampir semua dokter baik itu dokter umum maupun dokter spesialis bedah mendapatkan pasien trauma wajah selama praktiknya. Dokter bedah plastik yang memiliki keahlian khusus dalam anatomi wajah, latar belakang estetika, dan keahlian dalam penyembuhan luka sering kali mendapatkan rujukan untuk menangani pasien trauma wajah.

B. Fraktur Zygomatikus Fraktur zygomaticomaxillary complex (ZMC) memegang peranan penting dalam struktur, fungsi, dan keindahan penampilan pada rangka wajah. ZMC membentuk kontur pipi normal dan memisahkan isi rongga orbita dari fossa temporal dan sinus maxilaris, juga mempunyai peranan dalam penglihatan dan pengunyahan. Zygomatic arch adalah tempat insersio otot masseter serta melindungi otot temporalis dan processus coronoid (Ascani G, 2014, Satish M.2014).

Gambar 1. Anatomy of the zygoma. 1-5, Temporal, frontal, maxillary, orbital, and infraorbital processes of zygoma; 6. frontal bone; 7, maxillary bone; 8, temporal bone; 9, greater wing of sphenoid bone; 10, zygomatic process of temporal bone; 11, zygomatic temporal suture; 12, zygomatic process of maxilla; 13, zygomatic maxillary suture; 14, orbital surface of maxilla; 15, infraorbital foramen (Fujioka et al. 2013, Satish M. 2014). ZMC terdiri dari 4 struktur pendukung (buttress), yaitu :1. Zygomaticomaxillary buttress1. Frontozygomatic buttress1. Infraorbital buttress1. Zygomatic arch buttress (Parashar et al. 2014, Rana M. et al. 2012) ZMC mempunyai 4 perlekatan pada tengkorak, yaitu :1. Sutura zygomaticofrontal (perlekatan daerah superior pada os frontale)1. Sutura zygomaticomaxillary (perlekatan daerah medial pada maksila)1. Sutura Zygomaticotemporal (perlekatan daerah lateral pada os temporal)1. Sutura Zygomaticosphenoidal (perlekatan pada sayap terbesar os sphenoid) (Parashar et al. 2014, Rana M. et al. 2012) Fraktur ZMC juga dikenal sebagai fraktur tetrapod dan merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur ZMC berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol dan berstruktur konveks. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan dan memuncak pada usia 20-30 tahun (Ascani G, 2014).

0. Etiologi Penyebab dari fraktur ZMC yang paling sering adalah akibat benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, atau cidera olahraga (Kamath RAD et al. 2012).

0. Patofisiologi Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh (Yamamoto K et al. 2013, Thangavelu K et al. 2013).

Gambar 2. Impingement of temporalprocess of zygoma on coronoid process of mandible as result of depressed zygomatic complex fracture. B and C. Downward displacement of frontal process of zygoma and its attached lateral palpebral ligament with separation of zygomaticofrontal suture. Lateral canthus of eyelid and eyeball are depressed. On upward gaze. involved eyeball remains fixed due to incarceration of inferior rectus and inferior oblique muscles between bony fracture fragments of orbital floor. D, Fractures of infraorbital process, floor of orbit, and lateral maxillary sinus involving infraorbital canal, infraorbital foramen, and nerve (Yamamoto K et al. 2013, Thangavelu K et al. 2013).

0. DiagnosisDiagnosis dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma (Miscusi et al. 2013).Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun inferior (Miscusi et al. 2013). Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya (Pau CY et al. 2010). Tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem saat melakukan pemeriksaan ini (Pau CY et al. 2010). Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah keliling mata kehitaman, yakni ekhimosis dan pembengkakan pada kelopak mat; perdarahan subkonjungtiva; Proptosis (eksophtalmus); diplopia (penglihatan ganda), karena fraktur lantai dasar orbita dengan penggeseran bola mata dan luka atau terjepitnya otot ekstraokuler inferior; mati rasa pada kulit yang diinervasi oleh n.infraorbitalis (Loxha MP et al. 2013, Yamamoto K et al. 2013).

Gambar 3. Pergeseran bola mata ke arah postero inferior (tanda panah) yang terjadi setelah fraktur ZMC yang melibatkan rima orbitalis dan dasar orbita (enophtalmos)

Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan opasitas di dalam sinus maksilaris yang terkena. Pengamatan yang lebih cermat pada dinding lateral antrum pada regio pendukung (buttres) (basis os zygomaticum) sering menunjukkan diskontinuitas atau step. Pergeseran yang umumnya terjadi adalah inferomedial yang mengakibatkan masuknya corpus zygoma ke dalam sinus maksilaris dan mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar (Bali R. et al, 2013, Loxha MP et al. 2013, Regan et al. 2014).

Gambar 4. pergeseran yang biasa terjadi pada fraktur ZMC adalah ke arah inferomedial. (kanan) sesudah dilakukan reduksi, elemen fraktur distabilisasi dengan kawat tunggal pada sutura zygomaticofrontalis (Joe T, KimJ. 2014, Ungari et al. 2012 ).

Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan. CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary, zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal. Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus (Bali R. et al. 2013, Ungari et al. 2012).

0. KlasifikasiKlasifikasi fraktur ZMC adalah: Fraktur stable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial), (b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral (Ramanathan M dan Cherian MP. 2010). Fraktur unstable after elevation: (a) hanya arkus (pergeseran ke medial);(b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral; (c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral; (d) comminuted fracture (Cheon et al. 2013).

Klasifikasi fraktur ZMC terbagi menjadi :1. Type A0. Relatif jarang terjadi0. Luka terbatas pada 1 komponen dari struktur tetrapod, yaitu1. zygomatic arch (type A1)1. dinding lateral orbital (type A2)1. tepi inferior orbital (type A3)1. Type B0. Mencakup seluruh 4 penopang ZMC (fraktur tetrapod klasik)0. Terjadi sekitar 62% dari fraktur ZMC1. Type C0. Type C adalah fraktur komplek dengan patahnya os zygomatic itu sendiri.0. Biasanya fraktur terjadi pada zygomaticomaxillary dan zygomaticotemporal (Cheon et al. 2013, Regan et al. 2014)

0. Penatalaksanaan fraktur ZMCFraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitan dan pergeseran lateral pada waktu reduksi. Fraktur dengan pergeseran minimal dan sedang yang tidak mengakibatkan gangguan penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan, disertai insersi pengait tulang atau trakeal melalui kulit (Akadiri OA, 2012, Ramanathan M dan Cherian MP. 2010).Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur lain bisa dipilih misalnya metode Gilles (jalan masuk melalui kulit dengan melakukan diseksi mengikuti fascia temporalis profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan arcus zygomaticus), melalui insisi pada regio sutura zygomaticofrontalis dan peroral, baik di sebelah lateral tuberositas atau melalui antrum (Akadiri OA, 2012).

Gambar 5. Gillies approach to reduction of a zygomatic arch fractureReduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengan cara apa saja, dan faktor kritis adalah pengangkatan corpus zygomaticus yang mengalami pergeseran, harus memadai dan dipertahankan. Mengisi antrum dengan menggunakan kasa yang mengandung obat melalui jendela nasoantral, merupakan teknik yang umum digunakan (Gandi et al. 2012, Subramanian et al. 2010). Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasi segmen yang diangkat dengan pengawatan sutural langsung atau penempatan pelat adaptasi (zygomaticofrontal) kadang lebih disukai. Walaupun pelat memberikan fiksasi yang bersifat kaku, jaringan lunak tipis yang menutupinya memungkinkan pelat menjadi menonjol dan teraba sehingga nantinya harus dikeluarkan (Gandi et al. 2012).Fraktur ZMC tertentu direduksi dengan insersi pengait (hook) tulang di bawah corpus zygomaticus secara perkutan (Lee et al. 2014).

Gambar 6. Intraoperative photograph of a titanium plating for rigid fixation of a zygomatic-maxillary buttress fracture in a complex maxillary fracture (Andrades P et al, 2010, Baek JE. et al, 2012).Beberapa treatment untuk fraktur ZMC yang bisa dilakukan:1. Gillies approach 2. Lateral eyebrow approach 3. Upper buccal sulcus approach 4. Fixation at the ZF suture only 5. Fixation at the ZM suture only 6. Fixation at the ZF and ZM sutures 7. No treatment due to financial constraints 8. Antral packing 9. Observation (Baek JE. et al, 2012, Lee et al. 2014)Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah (Andrades P et al. 2010).Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi (Beogo R et al. 2014, Yamamoto K. et al. 2014).

C. Fraktur Maksila0. Mekanisme Terjadinya Fraktur MaksilaFraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakan kendaraan bermotor, terjatuh, kekerasan, dan akibat trauma benda tumpul lainnya. Untuk fraktur maksila sendiri, kejadiannya lebih rendah dibandingkan dengan fraktur midface lainnya (Hopper, 2006).Penyebab trauma maksilo fasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama trauma maksilofasial yang dapat membawa kematiandan kecacatan pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan angka terbesar biasanya terjadi pada pria dengan batas usia 21-30 tahun. Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72 % kematian oleh trauma maksilofasial paling banyak disebabkan kecelakaan lalu lintas (Arosarena, 2009; Rhea, 2005).Disamping mekanisme yang disebutkan di atas, osteoporosis ternyata juga berpengaruh terhadap insiden fraktur maksilofasial termasuk maksila. Hal tersebut didapatkan dari review retrospektif yang dilakukan pada 59 pasien fraktur maksilofasial yang berusia 60 tahun ke atas di sebuah trauma centre antara tahun 1989 dan 2000. Didapat bahwa semakin parah kondisi osteoporosis, semakin besar kemungkinan jumlah fraktur maksilofasial yang dialami. Oleh karena itu, benturan yang lebih ringan akibat terjatuh bisa menimbulkan fraktur maksilofasial multipel sebagaimana yang terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor jika pasien mengalami osteoporosis yang parah (Alcala, 2008; Werning, 2004).

0. KlasifikasiBerdasarkan eksperimen yang dilakukan oleh Rene Le Fort, terdapat tiga pola fraktur maksila, yaitu Le Fort I, II, dan III.Selain fraktur Le Fort, terdapat pula fraktur alveolar, danvertikal atau sagital maupun parasagittal (Rhea, 2005).

Gambar 2. Fraktur Le Fort I, II, & III.

1. Fraktur Le Fort IFraktur Le Fort I dikenal juga dengan fraktur Guerin yang terjadi di atas level gigi yang menyentuh palatum, meliputi keseluruhan prosesus alveolar dari maksila, kubah palatum, dan prosesus pterigoid dalam blok tunggal. Fraktur membentang secara horizontal menyeberangi basis sinus maksila. Dengan demikian buttress maksilari transversal bawah akan bergeser terhadap tulang wajah lainnya maupun cranium (Hopper, 2006).

1. Frakrur Le Fort IIPukulan pada maksila atas atau pukulan yang berasal dari arah frontal menimbulkan fraktur dengan segmen maksilari sentral yang berbentuk piramida. Karena sutura zygomaticomaxillary dan frontomaxillary (buttress) mengalami fraktur maka keseluruhan maksila akan bergeser terhadap basis cranium (Hopper, 2006).

1. Fraktur Le Fort IIISelain pada pterygomaxillary buttress, fraktur terjadi pada zygomatic arch berjalan ke sutura zygomaticofrontal membelah lantai orbital sampai ke sutura nasofrontal. Garis fraktur seperti itu akan memisahkan struktur midfasial dari kranium sehingga fraktur ini juga disebut dengan craniofacial dysjunction. Maksila tidak terpisah dari zygoma ataupun dari struktur nasal. Keseluruhan rangka wajah tengah lepas dari basis kranium dan hanya disuspensi oleh soft tissue (Tiwana, 2006).

0. Diagnosis dan Manifestasi KlinisFraktur maksila terbagi atas fraktur Le Fort I, Le Fort II dan Le Fort III, dimana pemeriksaan klinis pada masing-masing fraktur Le Fort tersebut berbeda.1. Le Fort IPemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort I dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya edema pada bibir atas dan ekimosis. Sedangkan secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya open bite anterior. Sedangkan secara palpasi terdapat rasa nyeri. Selanjutnya pemeriksaan fraktur Le Fort I dilakukan dengan foto rontgen dengan proyeksi wajah anterolateral (Edward, 2013).1. Le Fort IIPemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort II dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat pupil cenderung sama tinggi, ekimosis, dan edema periorbital. Sedangkan secara palpasi terdapat tulang hidung bergerak bersama dengan wajah tengah, mati rasa pada daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus infraorbitalis. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya gangguan oklusi tetapi tidak separah jika dibandingkan dengan fraktur Le Fort I. Sedangkan secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah polos dan CT scan (Vijay, 2014).1. Le Fort IIIPemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara ekstra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi. Secara visualisasi dapat terlihat pembengkakan pada daerah kelopak mata, ekimosis periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes mobilitas pada maksila akan mengakibatkan pergeseran seluruh bagian atas wajah.Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah polos dan CT scan (Vijay, 2014).

Mobilitas dan maloklusi merupakan hallmark adanya fraktur maksila. Namun, kurang dari 10 % fraktor Le Fort dapat terjadi tanpa mobilitas maksila. Gangguan oklusal biasanya bersifat subtle, ekimosis kelopak mata bilateral biasanya merupakan satu-satunya temuan fisik. Hal ini dapat terjadi pada Le Fort II dan III dimana disrupsi periosteum tidak cukup untuk menimbulkan mobilitas maksila. Secara umum langkah diagnosis dilakukan melalui tahap berikut:1. AnamnesisJika memungkinkan, riwayat cedera seharusnya didapatkan sebelum pasien tiba di departemen emergency. Pengetahuan tentang mekanisme cedera memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera yang terkait selain cedera primer. Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi treatment merupakan informasi yang amat berharga yang mempengaruhi resusitasi pasien (Hopper, 2006). Tanda-tanda patah pada tulang rahang meliputi :1. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas1. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkan rahangnya atau pada saat dilakukan1. Rasa sakit pada saat rahang digerakkan1. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur.1. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan1. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.1. Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan1. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut.1. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan.1. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus alveolaris.1. Inspeksi. Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral), edema, danhematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen maksila ke bawah dan belakangmengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada pergigian posterior.1. Palpasi. Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada suturazygomaticomaxillary, mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior.1. Manipulasi Digital. Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara memegang dengankuat bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya, sedangkan tanganyang satunya menjaga agar kepala pasien tidak bergerak. Jika maksila digerakkan maka akanterdengar suara krepitasi jika terjadi fraktur.1. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea. Cairan serebrospinal dapat mengalamikebocoran dari fossa kranial tengah atau anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat padakanal hidung ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadipada cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui pemeriksaaan fisik dan radiografi.1. Maloklusi Gigi. Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuatke arah fraktur maksila. Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi sebelumnyaakan membantu diagnosis dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III pola oklusal gigi masihdipertahankan, namun jika maksila berotasi dan bergeser secara signifikan ke belakang danbawah akan terjadi maloklusi komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain.

1. Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi: Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral), edema, dan hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen maksila ke bawah dan belakang mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada pergigian posterior (Rhea, 2005).1. Palpasi: Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada sutura zygomaticomaxillary, mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior (Hopper, 2006).1. Manipulasi Digital: Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara memegang dengan kuat bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya, sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala pasien tidak bergerak. Jika maksila digerakkan maka akan terdengar suara krepitasi jika terjadi fraktur (Hopper, 2006).1. Maloklusi Gigi: Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke arah fraktur maksila. Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi sebelumnya akan membantu diagnosis dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III pola oklusal gigi masih dipertahankan, namun jika maksila berotasi dan bergeser secara signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi maloklusi komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain (Rhea, 2005).1. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea: Cairan serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari fossa kranial tengah atau anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat pada kanal hidung ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadi pada cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui pemeriksaaan fisik dan radiografi (Hopper, 2006).1. Pemeriksaan Penunjang1. Foto AP: Walaupun garis patah kadang tidak jelas, dengan membandingkan sisi kontralateral, bias ditemui diskontinuitas tulang secara radiologis. Perhatikan pengisian sinus oleh darah yang menyebabkan pengaburan gambar sinus.1. CT Scan bisa melihat garis patah yang tidak nampak dalam foto radiologis biasa. CT Scan 3-dimensi akan menggambarkan bentuk tulang muka keseluruhan fan lubang tulang yang patah atau melesak dapat dikenali dengan lebih jelas, dikerjakan atas indikasi khusus. CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan dari midfasial, seperti nasomaxillary, zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal (Selmi, 2014).1. Penilaian radiologis dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus danarkus zigomatikus. Foto submento vertek menunjukkan arkus zigomatikus.

0. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada fraktur maksila meliputi penegakan airway, kontrol pendarahan, penutupan luka pada soft tissue, dan menempatkan segmen tulang yang fraktur sesuai dengan posisinya melalui fiksasi intermaksilari (Fraioli, 2008).Sekarang ini treatment fraktur Le Fort tidak hanya bertujuan untuk memperbaiki oklusi sebelum fraktur, tapi juga proyeksi, lebar, dan panjang wajah serta integritas kavitas nasal, orbita dan kontur soft tissue. Tujuan tersebut dicapai dengan melakukan CT scan potongan tipis, reduksi terbuka ekstensif semua fraktur, stabilisasi rigid menggunakan plat dan sekrup, cangkok tulang apabila terdapat gap akibat hilangnya segmen tulang, dan reposisi selubung soft tissue (Hopper, 2006).1. Fiksasi Maksilomandibular: Teknik ini merupakan langkah pertama dalam treatment fraktur maksila untuk memungkinkan restorasi hubungan oklusal yang tepat dengan aplikasi arch bars serta kawat interdental pada arkus dental atas dan bawah. Prosedur ini memerlukan anestesi umum yang diberikan melalui nasotracheal tube. Untuk ahli bedah yang sudah berpengalaman dapat pula diberikan melalui oral endotracheal tube yang ditempatkan pada gigi molar terakhir. Tracheostomy biasanya dihindari kecuali terjadi perdarahan masif dan cedera pada kedua rahang, karena pemakaian fiksasi rigid akan memerlukan operasi selanjutnya untuk membukannya (Hopper, 2006).1. Akses Fiksasi: Akses untuk mencapai rangka wajah dilakukan pada tempat-tempat tertentu dengan pertimbangan nilai estetika selain kemudahan untuk mencapainya. Untuk mencapai maksila anterior dilakukan insisi pada sulkus gingivobuccal, rima infraorbital, lantai orbital, dan maksila atas melalui blepharoplasty (insisi subsiliari). Daerah zygomaticofrontal dicapai melalui batas lateral insisi blepharoplasty. Untuk daerah frontal, nasoethmoidal, orbita lateral, arkus zygomatic dilakukan melalui insisi koronal bila diperlukan (Hopper, 2006).1. Reduksi Fraktur: Segmen-segmen fraktur ditempatkan kembali secara anatomis. Tergantung pada kompleksitas fraktur, stabilisasi awal sering dilakukan dengan kawat interosseous. CT scan atau visualisasi langsung pada fraktur membantu menentukan yang mana dari keempat pilar/buttress yang paling sedikit mengalami fraktur harus direduksi terlebih dahulu sebagai petunjuk restorasi yang tepat dari panjang wajah. Sedangkan fiksasi maksilomandibular dilakukan untuk memperbaiki lebar dan proyeksi wajah (Hopper, 2006).1. Stabilisasi Plat dan Sekrup: Fiksasi dengan plat kecil dan sekrup lebih disukai. Pada Le Fort I, plat mini ditempatkan pada tiap buttress nasomaxillary dan zygomaticomaxillary. Pada Le Fort II, fiksasi tambahan dilakukan pada nasofrontal junction dan rima infraorbital. Pada Le Fort III, plat mini ditempatkan pada artikulasi zygomaticofrontal untuk stabilisasi. Plat mini yang menggunakan sekrup berukuran 2 mm dipakai untuk stabilisasi buttress maksila. Ukuran yang sedemikian kecil dipakai agar plat tidak terlihat dan teraba. Kompresi seperti pada metode yang dijukan oleh Adam tidak dilakukan kecuali pada daerah zygomaticofrontal. Sebagai gantinya maka dipakailah plat mini agar dapat beradaptasi secara pasif menjadi kontur rangka yang diinginkan. Pengeboran untuk memasang sekrup dilakukan dengan gurdi bor yang tajam dengan diameter yang tepat. Sebelumnya sekrup didinginkan untuk menghindari terjadinya nekrosis dermal tulang serta dilakukan dengan kecepatan pengeboran yang rendah. Fiksasi maksilomandibular dengan traksi elastis saja dapat dilakukan pada fraktur Le Fort tanpa mobilitas. Namun, apabila dalam beberapa hari oklusi tidak membaik, maka dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal (Hopper, 2006).1. Cangkok Tulang Primer: Tulang yang rusak parah atau hilang saat fraktur harus diganti saat rekonstruksi awal. Bila Gap yang terbentuk lebih dari 5 mm maka harus digantikan dengan cangkok tulang. Cangkok tulang diambil dari kranium karena aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi koronal), morbiditas tempat donor diambil minimal, dan memiliki densitas kortikal tinggi dengan volum yang berlimpah. Pemasangan cangkokan juga dilakukan dengan plat mini dan sekrup. Penggantian defek dinding antral lebih dari 1.5 cm bertujuan untuk mencegah prolaps soft tissue dan kelainan pada kontur pipi (Hopper, 2006).1. Pelepasan Fiksasi Maksilomandibular: Setelah reduksi dan fiksasi semua fraktur dilakukan, fiksasi maksilomandibular dilepaskan, oklusi diperiksa kembali. Apabila terjadi gangguan oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid harus dilepas, MMF dipasang kembali, reduksi dan fiksasi diulang (Hopper, 2006).1. Resuspensi Soft tissue: Pada saat menutup luka, soft tissue yang telah terpisah dari rangka dibawahnya ditempelkan kembali. Untuk menghindari dystopia lateral kantal, displacement massa pipi malar ke inferior, dan kenampakan skleral yang menonjol, dilakukan canthoplexy lateral dan penempelan kembali massa soft tissue pipi pada rima infraorbita (Hopper, 2006).1. Fraktur Sagital dan Alveolar Maksila: Pada fraktur ini dapat terjadi rotasi pada segmen alveolar denta, dan merubah lebar wajah. Sebagian besar terjadi mendekati garis tengah pada palatum dan keluar di anterior diantara gigi-gigi kuspid. Fraktur sagital dan juga tuberosity dapat distabilkan setelah fiksasi maksilomandibular dengan fiksasi sekrup dan plat pada tiap buttress nasomaksilari dan zygomaticomaxillary (Hopper, 2006).1. Perawatan Postoperative Fraktur Maksila: Manajemen pasca operasi terdiri dari perawatan secara umum pada pasien seperti kebesihan gigi dan mulut, nutrisi yang cukup, dan antibiotik selama periode perioperasi (Hopper, 2006).

D. Fraktur Nasal1. DefinisiFraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ hidung (Efiaty, 2007)

2. EtiologiPenyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada hidung atau muka. Penyebab utama dari trauma dapat berupa: Cedera saat olahraga Akibat perkelahian Kecelaaan lalu lintas Terjatuh Masalah kelahiran Kadang dapat iatrogenik (Van, 2009)

3. PatofisiologiTulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan frakturnya lebih kompleks (Lalwani, 2007).Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal (Samual, 2013). Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada kartilago septum nasal (Samual, 2013).

Gambar 1: Penulangan hidung

Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis. Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III (Lalwani, 2007).

4. Klasifikasi Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan triangularis.1. Arah datangnya trauma : Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar. Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada kompleks etmoid. Datang dari arah kaudal : relatif jarang. Jenis fraktur nasal meliputi :1. fraktur nasal sederhana,1. fraktur pada prosessus frontalis maksila,1. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi, 1. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer, 1. fraktur kominutiva pada vomer, dan 1. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung (Corry, 2013).

Fraktur hidung sederhana Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum (Efiaty, 2007). Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di antara konka media dan septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit. Kadang kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek vasokonstriksi yang baik (Efiaty, 2007).

Gambar 2: Fraktur hidung sederhana

Fraktur nasal kominunitiva Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung (Efiaty, 2007).

Fraktur tulang hidung terbukaFraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat tindakan (Efiaty, 2007).

Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleksJika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan terdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari (Efiaty, 2007). Komplikasi yang terjadi tersebut ialah : Komplikasi neurologik :1. Robeknya duramater1. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan meningitis1. Pneumoensefal1. Laserasi otak1. Avulsi dari nervus olfaktorius1. Hematoma epidural atau subdural1. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak Komplikasi pada mata :1. Telekantus traumatika1. Hematoma pada mata1. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan1. Epifora1. Ptosis1. Kerusakan bola mata Komplikasi pada hidung :1. Perubahan bentuk hidung1. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum1. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)1. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis1. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokelKavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus media (Efiaty, 2007) Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patah sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti. Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate & screw. Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media (Efiaty, 2007).

5. Gejala Klinis Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :1. Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.1. Terasa lembut saat menyentuh hidung.1. Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.1. Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).1. Deformitas hidung.1. Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).1. Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.1. Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.

6. DiagnosisDiagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat (Efiaty, 2007).1. Anamnesis Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia (Corry, 2004; Samuel, 2013).

b. Pemeriksaan fisikKebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah (Corry, 2004; Lawani, 2007).Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis (Corry, 2004; Lawani, 2007).Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum nasal (Corry, 2004; Lawani, 2007; Samuel, 2013).

Gambar 7: Deformitas septum nasal 16

1. Pemeriksaan radiologisJika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular (Samuel, 2013; George 1997).

Gambar 8: Foto x-ray fraktur hidung

Gambar 9:CT-scan potongan coronal dan axial pada fraktur nasal

7. PenatalaksanaanTujuan Penangananan Fraktur Hidung :1. Mengembalikan penampilan secara memuaskan1. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung1. Menempatkan kembali septum pada garis tengah1. Menjaga keutuhan rongga hidung 1. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung hidung1. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung (Van, 2009)KonservatifPenatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman pada pasien (Efiaty, 2007). Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi (Lawani, 2007). Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk melapisi kartilago yang terbuka (Lawani, 2007; Samuel, 2013).

Operatif Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung (Sjamsuhidajat, 2005; Samuel, 2013).a. Teknik reduksi tertutup Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)1. Cunam Asch1. Cunam Walsham1. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)1. Pinset bayonet.

Gambar 10 . Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center) Walsham forceps, and (right) Boies elevator

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari (Efiaty, 2007). Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika (Efiaty, 2007).Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari (Efiaty, 2007). Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup :1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walshams digunakan untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.5.Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips).

Reposisi fraktur hidung.

Gambar 11 :Reposisi Fraktur Hidung

Gambar 12:Teknik reduksi tertutup

2. Teknik reduksi terbukaFraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi (Sjamsuhidajat, 2004: Corry 2013).

Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.1. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan.

Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong

DAFTAR PUSTAKA

Alcala-Galiano Andrea, MD, et al. 2008. Pediatric Facial Fractures: Children Are Not Just Smal Adults. Radiographics. 2008; 28:41-461.Andrades P et al. 2010. Zygomaticomaxillary buttress reconstruction of midface defects with the osteocutaneous radial forearm free flap. University of Alabama.Andrew P et al. 2009. Management of the Midface During Facial Rejuvenation. Management of The Midface. 274-282.Arosarena Oneida A, MD, et al. 2009. Maxilofacial Injuries and Violence Against Women. Arch Facial Plast Surgery. 2009; 1(1):48-25.Ascani G. 2014. Maxillofacial fractures in the province of pescara, italy: a retrospective study. Hindawi Publishing Corporation.Akadiri OA. 2012. Evolution and trends in reconstructive facial surgery: an update. J Maxillofac Oral Surg 11(4):466472.Baek JE. et al. 2012. Reduction of Zygomatic Fractures Using the Carroll-Girard T-bar Screw. Archives of Plastic Surgery 39(5):556-560.Bali R. et al. 2013. A comprehensive study on maxillofacial trauma conducted in Yamunanagar, India. J Inc Violence Res 5(2):108-116.Beogo R et al. 2014. Wire internal fixation: an obsolete, yet valuable method for surgical management of facial fractures. Pan African Medical Journal.Cheon et al. 2013. Clinical Follow-up on Sagittal Fracture at the Temporal Root of the Zygomatic Arch:Does It Need Open Reduction? Archives of Plastic Surgery 40(5):546-550.Corry J.K. Management of Acute Nasal Fractures. Diunduh dari: www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html.Edward P, et al. 2013. LeFort I Osteotomy. Semin Plast Surg 2013;27:149154.Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI;2007.h.118-122,199-202Fujioka et al. 2013. Maxillary reconstruction using free rectus abdominis myocutaneous flap combined with vascularized costal cartilages. Journal of Cranio-Maxillary Diseases 2(1):70-74.Fraioli Rebeca E, MD,et al. 2008. Facial Fractures: Beyond Le Fort. Otolaryngol Clin N Am. 2008; 41:51-76.Gandi et al. 2012. Prospective blind comparative clinical study of two point fixation of zygomatic complex fracture using wire and mini plates. Head and Face Medicine 8(7):1-4.George L Adams. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-6. Cetakan ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.Hopper Richard A, MD, et al. 2006. Diagnosis of Midface Fractures with CT :What he Surgeon Ned To Know. Radiographics. 2006; 26:783-793.Joe T, KimJ. 2014. An anthropometric and three dimensional computed tomographic evaluation of two-point fixation of zygomatic complex fractures. Arch Plast Surg 41: 493-499.Kamath RAD et al. 2012. Maxillofacial Trauma in Central Karnataka, India: An Outcome of 95 Cases in a Regional Trauma Care Centre. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 5:197-204.Kim et al. 2014. Evaluation of soft tissue asymmetry using cone-beam computed tomography after open reduction and internal fixation of zygomaticomaxillary complex fracture. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 40:103-110.Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.Lee et al. 2014. Optimizing the surgical management of zygomaticomaxillary complex fractures. Seminars in Plastic Surgery 24(4): 289-296.Loxha MP et al. 2013. Maxillofacial Fractures: Twenty Years of Study in the Department of Maxillofacial Surgery in Kosovo. Mater Sociomed 25(3): 187-191Miscusi et al. 2013. An unusual case of orbito-frontal rod fence stab injury with a good outcome. BMC Surgery 13:31-34.Motamedi. 2012. Comprehensive management of maxillofacial projectile injuries at the first operation; picking up the pieces. Department of Oral and Maxillofacial Surgery Iran.Mukherjee CG, Mukherjee U. 2012. Maxillofacial Trauma in Children. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry 5(3):231-236.Parashar et al. 2014. Rigid internal fixation of zygoma fractures: a comparison of two point and three point fixation. Indian J Plast Surg 40(1):18-24Pau CY et al. 2010. Three-dimensional analysis of zygomatic-maxillary complex fracture patterns. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction 3(3): 167-176.Ramanathan M dan Cherian MP. 2010. Isolated Bilateral Zygomatic Complex and Arch Fracture: A Rare Case Report. Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction 3(4):185-187.Rana M. et al. 2012. Surgical treatment of zygomatic bone fracture using two points fixation versus three point fixation-a randomised prospective clinical trial. Trials 13(36):1-10.Regan et al. 2014. Screw-wire osteo-traction: an adjunctive or alternative method of anatomical reduction of multisegmentmidfacial fractures? A description of technique and prospective study of 40 patients. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 6:215-220.Rhea James T, Noveline Robert A. 2005. How to simplify the CT diagnosis of Le fort Fractures. AJR. 2005; 184:170-1705.Samual J.H. 2013. Nasal Fracture. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview. Satish M. 2014. Use of Cortical Bone Screws in Maxillofacial Surgery - A Prospective Study. Journal of International Oral Health 6(2):62-67Selmi et al. 2014. Diagnosis of maxillary sinus fracture with cone-beam CT: case report and literature review. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 2014;7:85-91.Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang Hidung. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.Srivastava A et al. 2012. Versatility of buccal sulcus approach for zygomatic complex fractures. E Journal of Dentistry 2(3):206-211.Subramanian et al. 2010. Comparison of various approaches for exposure of infraorbital rim fractures of zygoma. J Maxillofac Oral Surg 8(2):99102Thangavelu K et al. 2013. Evaluation of the lateral orbital approach in management of zygomatic bone fractures. Journal of Natural Science, Biology and Medicine 4(1):117-121.Tiwana Paul S, et al. 2006. Maxilary Sinus Augmentation. Dent Clin N Am.2006; 50: 409-424.Ungari et al. 2012. Etiology and incidence of zygomatic fracture: a retrospective study related to a series of 642 patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 1559-1562.Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga. Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.121.Vijay, et al. 2014. Management of Lefort Fractures. Biomedical & Pharmacology Journal Vol. 7(1), 179-182. Werning John W, MD, et al. 2004. The Impact of Osteoporosis on Patients With Maxilofacial Trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130:353-356Yamamoto K et al. 2013. Maxillofacial Fractures of Pedestrians Injured in a Motor Vehicle Accident. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 6:3742.Yamamoto K. et al. 2014. Clinical Analysis of Midfacial Fractures. Mater Sociomed 26(1): 21-25.