Malaria

Billy Jonatan Referat Malaria406091045

BAB I

PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak-anak dan

orang dewasa di negara-negara tropis. Di indonesia, malaria sampai saat ini masih menjadi

masalah kesehatan dalam masyarakat. Angka kesakitan malaria masih cukup tinggi, terutama

di luar Jawa dan Bali, karena di daerah itu terdapat campuran penduduk yang berasal dari

daerah endemis dan non-endemis malaria. Di daerah-daerah tersebut sering terjadi letusan

wabah malaria yang menimbulkan banyak kematian. Malaria merupakan penyakit infeksi

akut atau kronis yang disebabkan oleh plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren,

mengigil, berkeringat, kelemahan, anemia dan hepatosplenomegali.1,2

Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Klinis penyakit malaria adalah

khas, mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan teratur disertai menggigil, dan pada

waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan febris kuartana. Di samping itu terdapat kelainan

pada limpa, yaitu splenomegali; limpa membesar dan menjadi keras.3

Meskipun penyakit ini telah diketahui sejak lama, penyebabnya belum diketahui. Dulu

diduga bahwa penyakit ini disebabkan oleh hukuman dari dewa-dewa karena waktu itu terjadi

wabah di sekitar kota Roma. Ternyata penyakit ini banyak terdapat di daerah rawa-rawa yang

mengeluarkan bau busuk di sekitarnya, sehingga penyakit tersebut disebut “malai” (mal area

= udara buruk = bad air).3

Baru pada abad ke-19, Laveran melihat “bentuk pisang” dalam darah seorang penderita

malaria. Kemudian diketahui bahwa malaria ditularkan oleh nyamuk (Ross, 1897) yang

banyak terdapat di rawa-rawa.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 1Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSPI Sulianti Saroso


BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Malaria ialah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis, yang disebabkan oleh

protozoa genus Plasmodium dan ditandai dengan panas, anemia, dan splenomegali.4

EPIDEMIOLOGI

Malaria terdapat di daerah-daerah dari 60º Lintang Utara sampai 30º Lintang Selatan,

setinggi 2.666 m (Bolivia 2.591 m) sampai daerah yang terletak 433 m di bawah permukaan

laut. Daerah yang sejak semula bebas malaria ialah Pasifik Tengah dan Selatan (Hawai dan

Selandia Baru). Di daerah tersebut siklus malaria tidak dapat berlangsung karena tidak

terdapat vektor.4

Malaria di daerah endemik terdapat secara autokton (indigenous malaria) karena

siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung (terdapat manusia, nyamuk dan parasit).

Besarnya derajat endemik dapat diukur dengan spleen rate dan parasite rate sehingga dapat

dibedakan daerah : 1. Hipoendemik: spleen rate 0 – 10%, parasite rate 0 -10%. 2.

Mesoendemik: spleen rate 11 – 50% dan parasite rate 11 – 50%.3. Hiperendemik: spleen rate

dan parasite rate lebih dari 50%. 4. Holoendemik: spleen rate dan parasite rate lebih dari

75%.4

Malaria di suatu daerah berbeda dengan daerah lain karena :



1. Faktor manusia (rasial)

2. Faktor vektor (nyamuk Anopheles). Di Indonesia terdapat beberapa vektor yang penting

(spesies Anopheles), yaitu: A.aconitus, A.maculatus, A.subpictus yang terdapat di Jawa

dan Bali; A.sundaicus dan A.aconitus di Sumatera; A.sundaicus, A.subpictus di Sulawesi;

A.balabacensis di Kalimantan; A.farauti dan A.punctulatus di Irian Barat.

3. Parasit. Di beberapa daerah parasit telah kebal terhadap obat anti malaria.

4. Faktor lingkungan yang mempengaruhi siklus biologi nyamuk.

ETIOLOGI

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium

terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falcifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae

dan Plasmodium ovale. Plasmodium falcifarum merupakan penyebab infeksi berat bahkan

dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies Plasmodium yang terdapat di Indonesia

Plasmodium falcifarum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang

menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana

dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.1,2

Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi

campuran/majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling

banyak dijumpai adalah campuran Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax atau

Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun

hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka

penularan tinggi. Akhir-akhir ini di beberapa daerah dilaporkan kasus malaria yang telah

resisten terhadap klorokuin, bahkan juga resisten terhadap pirimetamin-sulfadoksin.1,2

Penyakit ini jarang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada anak-

anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang berat, bahkan

tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak dengan gangguan

gizi.1,2



DAUR HIDUP

Daur hidup keempat spesies malaria pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri

dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual

(skizogoni) dalam badan hospes vertebra.3

Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni

eritrosit) dan 2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan

dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk

dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati. Hasil

penelitian pada malaria primata menunjukkan bahwa ada dua populasi sporozoit yang

berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang

tetap “tidur” (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif

kembali dan mengalami pembelahan skizogoni. Pada infeksi P.falcifarum dan P.malariae

hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah

itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale daur eksoeritrosit

berlangsung terus “sampai bertahun-tahun” melengkapi perjalanan penyakit yang dapat

berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.3



Parasit dalam Hospes Vertebrata (Hospes Perantara)

Fase jaringan. Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam

kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui

probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit akan segera masuk ke dalam peredaran

darah dan setelah ½ - 1 jam masuk ke dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit,

tetapi sebagian masuk ke dalam sel hati dan berkembang biak. Proses ini disebut skizogoni

praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang–ulang dan skizon jaringan (skizon hati)

berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti

disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-

ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi

tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati.3

Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria, seperti

dibawah ini :3

Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit

P.vivax 6-8 hari 45 mikron 10.000

P.falcifarum 51/2–7 hari 60 mikron 40.000

P.malariae 12-16 hari 45 mikron 2.000

P.ovale 9 hari 70 mikron 15.000

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran

darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa

difagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah

beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan

skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps

jangka panjang (long term relapse) atau rekurens. P.falcifarum dan P.malariae tidak

mempunyai fase eksoeritrositik; relapsnya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan

dikenal sebagai rekrudesensi (short term relapse). Rekrudesensi yang panjang kadang-kadang

dijumpai pada P.malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam

sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term

relaps) tidak ada pada infeksi P.malariae: 1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan

obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati



manusia atau chimpanzee setelah siklus praeritrositik; dan 3) parasit menetap dalam darah

untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.3

Fase aseksual dalam darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria

ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa

tunas/ inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis malaria. Merozoit yang

dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada

interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit

melekat pada membrane eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung

dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan

parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga

lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam

darah berbentuk bulat, kecil; beberapa di antaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma

terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk

lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya

berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Parasit mencernakan

hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan

hematin). Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir

berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut.

Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembang biak secara aseksual melalui proses

pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang

lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon.

Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang

disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan

dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain

dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-

ulang selama infeksi dan menimbulkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai

proses dihambat oleh respons imun hospes.3

Perkembangan parasit dalam eritorit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu

menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P.vivax. Perubahan ini khas untuk spesies

parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase

eritrosit) berlangsung 48 jam pada P.vivax dan P.ovale, kurang dari 48 jam pada P.falcifarum

dan 72 jam pada P.malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa

kelompok parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak



menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan

gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan.3

Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian

merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis).

Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang

berbeda pada berbagai spesies: pada P.falcifarum bentuknya seperti sabit/ pisang bila sudah

matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan

khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti

kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau

merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-

butir pigmen.3

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)

Eksflagelasi. Bila nyamuk Anopheles betina menghisap darah hospes manusia yang

mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi

gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang

masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron,

menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar kemudian melepaskan diri. Proses ini

hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan

mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet

jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan

menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh

makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan

dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.3

Sporogoni. Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam

waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini

berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding

lambung melalui sel epitel ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat, disebut



ookista. Jumlah ookista pada lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai

beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan

semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak dan

besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies Plasmodium. Bila ookista

makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen

tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah-belah dikelilingi oleh protoplasma yang

merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar

bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti di tengahnya (sporozoit) dan

panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan

bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang

menjadi infektif. Bila nyamuk ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit

dimasukkan ke dalam luka tusukan dan mencapai aliran darah hospes perantara.3

CARA INFEKSI

Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai

mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit

adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1) secara alami melalui

vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan 2)

secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk ke

dalam badan manusia melalui darah, misalnya dengan transfusi, suntikan atau secara

kongenital (bayi baru lahir) mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah

(plasenta), atau secara sengaja untuk pengobatan berbagai penyakit (sebelum perang dunia

II); demam yang timbul dapat menunjang pengobatan berbagai penyakit, seperti lues dan

sindrom nefrotik.3

PATOLOGI

Perjalanan penyakit malaria terdiri dari serangan demam yang disertai oleh gejala lain

diselingi oleh periode bebas penyakit.3

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan

hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung

pada spesies parasit (terpendek untuk P.falcifarum, terpanjang untuk P.malariae), pada

beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat imunitas hospes. Di

samping itu juga tergantung pada cara infeksi, yang mungkin disebabkan oleh tusukan



nyamuk atau secara induksi, misalnya melalui transfusi darah yang mengandung stadium

aseksual.3

Masa prapaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam

darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik

(microscopic threshold).3

Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia

adalah 12 hari untuk malaria falcifarum, 13-17 hari untuk malaria vivax dan ovale dan 28-30

hari untuk malaria malariae (kuartana).3

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi pada malaria masih belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori

dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama mungkin

berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit

yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada

mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum

pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis demam dan peradangan. Skizogoni

eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaksi leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit

dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik. Patofisiologi malaria adalah

multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :3

Penghancuran eritrosit. Eritrosit dihancurkan tidak saja oleh pecahnya eritrositnya yang

mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang

tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan

hemolisis intravaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat

mengakibatkan gagal ginjal.3

Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit

memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang

rupanya menyebabkan perubahan patofisiologi yang berhubungan dengan malaria. TNF

adalah suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi

parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglikemia

dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = Adult Respiratory Disease

Syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga

menghancurkan P.falcifarum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang

dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan



malaria falcifarum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia,

hiperparasitemia dan beratnya penyakit.3

Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut

P.falcifarum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan

tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan

dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falcifarum terhadap endotelium kapiler darah

dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi

perifer. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk

gumpalan yang membendung kapiler alat-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui

membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edem

jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya

histidin P.falcifarum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut; sekurang-kurangnya ada 4

macam protein yang berperan dalam sitoadherens sel endotel untuk eritrosit yang terinfeksi

P.falcifarum.3

GEJALA KLINIS

Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya

sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi).

Pada malaria vivax dan ovale (tersiana) skizon setiap kelompok menjadi matang setiap 48

jam sehingga periodisitas demamnya bersifat tersian; pada malaria kuartana yang disebabkan

oleh P.malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Masa tunas intrinsik berakhir dengan

timbulnya serangan pertama. Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang

timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi. Timbulnya demam juga bergantung

pada jumlah parasit (pyrogenic level, fever threshold). Berat infeksi pada seseorang

ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Demam biasanya

bersifat intermiten (febris intermitens), dapat juga remiten (febris remitens) atau terus

menerus (febris continua).3

Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala,

tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah. Serangan demam yang

khas terdiri dari beberapa stadium:3

1. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil.

Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinya cepat,

tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat.



Kadang-kadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang.

Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi

panas sekali. Muka menjdi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit

kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras.

Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41ºC (106ºF) atau lebih. Stadium ini

berlangsung selam 2 sampai 6 jam.

3. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat

tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang

normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah

tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam

Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam.

Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk tiap spesies

malaria tidak sama. Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama

biasanya disebur relaps. Relaps dapat bersifat:3

a. Rekrudesensi (relaps jangka pendek) yang timbul karena parasit dalam darah (daur

eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu sesudah

serangan pertama hilang.

b. Rekurens (relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeritrosit dari

hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam

waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.

Bila infeksi malaria tidak menunjukkan gejala diantara serangan pertama dan relaps,

maka keadan ini dapat disebut periode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan

gejala lain seperti splenomegali. Peride laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan

dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.3

Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan

diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respons imun hospes.

Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria menahun.

Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah

berwarna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit

dalam kapiler dan sinusoid. Eritrosit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit

dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen



tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinus melebar dan kadang-kadang

trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun

jaringan ikat makin bertambah sehingga konsistensi limpa menjadi keras.3

Anemia. Pada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang

menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falcifarum dengan

penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada

malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin

turun secara mendadak. Anemia disebabkan oleh beberapa faktor: 1) penghancurkan eritrosit

yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dan

pada saat sporulasi. Dalam hal ini, faktor autoimun memegang peranan; 2) ”reduced survival

time” (eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama); 3)

diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam

sumsum tulang; retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer.3

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah

yang diperiksa dengan mikroskop. Peranan diagnosis laboratorium terutama untuk

menunjang penanganan klinis. Penunjang laboratorium adalah: 1) untuk diagnosis pada

kegagalan obat; 2) untuk penyakit berat dengan komplikasi; 3) untuk mendeteksi penyakit

tanpa penyulit di daerah tidak stabil atau daerah dengan transmisi rendah; dan penting untuk

daerah yang ada infeksi P.falcifarum dan P.vivax sebab pengobatannya berbeda.3

1. Diagnosis dengan mikroskop cahaya

Sediaan darah dengan pulasan Giemsa merupakan dasar untuk pemeriksaan dengan

mikroskop. Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan

mikroskopis dengan pembesaran 500-600 yang setara dengan 0,20 µl darah. Jumlah parasit

dapat dihitung per lapangan mikroskopis.

Metode semi-kuantitatif untuk hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah tebal

adalah sebagai berikut :

+ = 1-10 parasit per 100 lapangan

+ + = 11-100 parasit per 100 lapangan

+ + + = 1-10 parasit per 1 lapangan

+ + + + = > 10 parasit per 1 lapangan

+ + + + + = > 100 parasit per 1 lapangan, setara dengan 40.000 parasit/µl



Hitung parasit dapat juga dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200

leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000/µl darah, sehingga

densitas parasit dapat dihitung sebagai berikut :

Parasit /µl darah = jumlah parasit yang dihitung x 8000

Jumlah leukosit yang dihitung (200)

Sayang sekali bahwa diagnosis mikroskopis secara rutin kadang-kadang kurang

bermutu atau tidak dapat dilakukan pada sistem pelayanan kesehatan di daerah perifer.

Walaupun teknologinya sederhana dan biayanya relatif rendah, diagnosis mikroskopis tetap

memerlukan infrastrukur yang memadai untuk pengadaan dan pemeliharaannya, serta untuk

melatih tenaga mikroskopis dan mempertahankan mutu.3

2. Teknik mikroskopis lain

Berbagai upaya telah dilakukan untuk meningkatkan sensitivitas teknik mikroskopis

yang konvensional :3

a) Teknik QBC (quantitative buffy coat) dengan pulasan jingga akridin yang

berfluoresensi dengan pemeriksaan mikroskop fluoresen merupakan salah satu

hasil usaha ini, tetapi masih belum dapat digunakan secara luas seperti

pemeriksaan sediaan darah tebal dengan pulasan Giemsa menggunakan

mikroskop cahaya biasa.

b) Teknik Kawamoto merupakan modifikasi teknik dengan pulasan jingga

akridin bukan dengan Giemsa dan diperiksa dengan mikroskop cahaya yang

diberi lampu halogen.

3. Metode lain tanpa menggunakan mikroskop

Beberapa metode untuk mendeteksi parasit malaria tanpa menggunakan mikroskop

telah dikembangkan dengan maksud untuk mendeteksi protein atau asam nukleat yang

berasal dari parasit.3

a) Teknik dip-stick dan uji ICT (immunochromatographic test), mendeteksi secara imuno-

enzimatik suatu protein kaya histidin II yang spesifik parasit (immuno-enzymatic

detection of the parasite-specific histidine-rich protein II). Tes spesifik untuk

P.falcifarum dan P.vivax telah dicoba di beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes

ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukan dalam waktu 10 menit dan dapat

dilakukan secara massal. Selain itu tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak



terampil dan memerlukan sedikit latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak

memerlukan aliran listrik.

Kelemahan tes ini adalah :

1. tidak dapat mengukur densitas parasit (secara kuantitatif)

2. antigen yang masih beredar ± 2 minggu setelah parasit hilang masih

memberikan reaksi positif

3. gametosit muda (immature), bukan yang matang (mature) mungkin masih dapat

dideteksi

4. biaya tes ini masih cukup mahal

Walaupun demikian, tes yang sederhana dan stabil dapat digunakan untuk

pemeriksaan epidemiologi dan operasional. Hasil positif palsu (false positive) yang

disebabkan oleh antigen residual yang beredar dan oleh gametosit muda dalam darah

biasanya ditemukan pada penderita tanpa gejala (asimtomatik). Jadi seharusnya tidak

mengakibatkan over treatment sebab tes ini digunakan untuk menunjang diagnosis

klinis pada penderita dengan gejala.

b) Metode yang berdasarkan deteksi asam nukleat dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu:

hibridisasi DNA atau RNA berlabel yang sensitivitasnya dapat ditingkatkan dengan

PCR (polymerase chain reaction). Akhir-akhir ini beberapa pelacak DNA dan RNA

yang spesifik telah dikembangkan untuk mengindentifikasi keempat spesies

Plasmodium, tetapi terutama untuk P.falcifarum dan ternyata tes ini sangat spesifik dan

sensitif, dapat mendeteksi minimal 2 parasit, bahkan 1 parasit/µl darah.

Keuntungan utama pada teknik PCR adalah mendeteksi dan mengidentifikasi infeksi

ringan dengan sangat tepat dan dapat dipercaya. Hal ini penting untuk studi

epidemiologi dan eksperimental, tetapi tidak penting untuk meningkatkan penanganan

malaria tanpa komplikasi.

PLASMODIUM VIVAX

HOSPES DAN NAMA PENYAKIT

Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifnya

adalah nyamuk Anopheles betina.

P.vivax menyebabkan penyakit malaria vivax, dapat juga disebut malaria tersiana.3



DISTRIBUSI GEOGRAFIK

Spesies ini terdapat di daerah subtropik, dapat juga ditemukan di daerah dingin

(Rusia), di daerah tropik Afrika, terutama di Afrika Barat, spesies ini jarang ditemukan. Di

Indonesia spesies tersebut tersebar di seluruh kepulauan, dan pada umumnya di daerah

endemi mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP

Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit dimasukkan melalui kulit ke

peredaran darah perifer manusia; setelah kira-kira ½ jam sporozoit masuk dalam sel hati dan

tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45

mikron dan membentuk kira-kira 10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur

praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiaknya secara aseksual dan

disebut skizogoni hati.3

Hipnozoit tetap istirahat dalam sel hati selama beberapa waktu (sampai kira-kira 3

bulan) sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari

skizon hati masuk ke peredaran darah menghinggapi eritrosit dan mulai dengan daur eritrosit

untuk pembiakan aseksual (skizogoni darah). Merozoit dalam eritrosit tumbuh menjadi

trofozoit muda yang berbentuk cincin, besarnya kira-kira 1/3 eritrosit, dengan pulasan

Giemsa sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit

yang dihinggapi parasit P.vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar, berwarna pucat

dan tampak titik-titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama dan disebut titik

Schuffner. Kemudian trofozoit muda menjadi trofozoit stadium lanjut (trofozoit tua) yang

sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid. Pigmen dari parasit ini

menjadi makin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit

mengandung 12-18 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di

bagian tengah atau di pinggir. Daur eritrosit pada P.vivax berlangsung 48 jam dan terjadi

secara sinkron. Walaupun demikian, dalam darah tepi dapat ditemukan semua stadium parasit

dari daur eritrosit, sehingga gambaran dalam sediaan darah tidak uniform, kecuali pada hari-

hari permulaan serangan pertama.3

Setelah daur eritrosit berlangsung beberapa kali, sebagian merozoit yang tumbuh

menjadi trofozoit dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit

(gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih

tampak titik Schuffner di sekitarnya. Makrogametosit (betina) mempunyai sitoplasma yang

berwarna biru dengan inti kecil, padat dan berwarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya



bulat, sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti

biasanya terletak di tengah. Butir-butir pigmen, baik pada makrogametosit maupun

mikrogametosit, jelas dan tersebar pada sitoplasma.3

Dalam nyamuk terjadi daur seksual (sporogoni) yang berlangsung selama 16 hari

pada suhu 20ºC dan 8-9 hari pada suhu 27ºC. Di bawah 15ºC perkembangbiakan secara

seksual tidak mungkin berlangsung.3

Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning

tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.3

trofozoit skizon gametosit

Beberapa bentuk Plasmodium Vivax8

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS

Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa strain

P.vivax dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan

sindrom prodromal: sakit kepala, sakit punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps

sindrom prodromal ini ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama,

tetapi kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari,

suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit

tidak teratur, tetapi kemudian kurva demam menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam.

Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil,

panas dan berkeringat yang klasik. Suhu badan dapat mencapai 40,6ºC (105ºF) atau lebih.

Mual dan muntah serta herpes pada bibir dapat terjadi. Pusing, mengantuk atau gejala lain

yang ditimbulkan oleh iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara.

Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria

menahun menjadi lebih jelas.3

Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai

teraba pada minggu kedua. Pada malaria menahun menjadi sangat besar, keras dan kenyal.



Trauma kecil (misalnya pada suatu kecelakaan) dapat menyebabkan ruptur pada limpa yang

membesar, tetapi hal ini jarang terjadi. Pada permulaan serangan pertama, jumlah parasit

P.vivax kecil dalam peredaran darah tepi, tetapi bila demam tersian telah berlangsung,

jumlahnya bertambah besar. Kira-kira satu minggu setelah serangan pertama, stadium

gametosit tampak dalam darah. Suatu serangan tunggal yang tidak diberi pengobatan, dapat

berlangsung beberapa minggu dengan serangan demam yang berulang-ulang. Pada kira-kira

60% kasus yang tidak diberi pengobatan atau yang pengobatannya tidak adekuat, relaps

timbul sebagai rekrudesensi atau short term relapse.3

DIAGNOSIS

Diagnosis malaria vivax ditegakkan dengan menemukan parasit P.vivax pada sediaan

darah yang dipulas dengan Giemsa.3

PROGNOSIS

Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi

pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria

vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung

lebih lama, oleh karena sifat relapsnya, yaitu rekrudesensi dan rekurens.3

PLASMODIUM MALARIAE

NAMA PENYAKIT

P.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan

demam berulang pada tiap hari keempat.3

DISTRIBUSI GEORAFIK

Penyakit malaria kuartana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik,

tetapi frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung rendah.3


Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit

P.malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan adanya

stadium praeritrosit P.malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan

hospes reservoar yang potensial.3

Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang,

merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas

72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P.vivax,



meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah

merah yang dihinggapi P.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah

merah tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat

besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan tipis, stadium trofozoit dapat melintang

sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P.malariae.

Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi

intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit.

Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan

yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga ”daisy” atau disebut juga ”roset”.3

Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang

disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000

parasit per mm3 darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung

sinkron dengan bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P.malariae mungkin

dibentuk dalam alat-alat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna.

Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat;

mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen

tersebar pada sitoplasma.3

Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 26-28 hari.

Pigmen di dalam ookista berbentuk kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.3

trofozoit skizon gametosit

Beberapa bentuk Plasmodium malariae9


Masa inkubasi pada infeksi P.malariae berlangsung 18 hari dan kadang-kadang

sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivx. Serangan

demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P.malariae cenderung menghinggapi

eritrosit yang lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P.malariae bisa bersifat

menahun dan progresif dengan gejala yang lebih berat dan prognosisnya buruk. Perjalanan



penyakitnya tidak terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan penyulit

lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimptomatik

tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis pada malaria

kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non imun

yang diinfeksi P.malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah

tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah

yang diinfeksi. Mekanisme rekurens pada malaria malariae disebabkan oleh parasit dari daur

eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual dari eritrosit dapat bertahan di dalam badan,

dalam beberapa hal parasit-parasit ini dilindungi oleh pertahanan sistem kekebalan seluler

dan humoral manusia; ada faktor evasi, yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh

zat anti dan fagositosis dan di samping itu bertahannya parasit-parasit ini tergantung pada

variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.3

DIAGNOSIS

Diagnosis P.malariae dapat dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang

dipulas dengan Giemsa.3

Hitung parasit pada P.malariae rendah, hingga memerlukan ketelitian untuk

menemukan parasit ini. Seringkali parasit ini ditemukan dalam sediaan darah tipis secara

tidak sengaja, pada penderita yang tidak menunjukkan gejala klinis malaria.3

PROGNOSIS

Tanpa pengobatan, infeksi ini dapat berlangsung sangat lama dan relaps pernah

tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.3

PLASMODIUM OVALE

NAMA PENYAKIT

Penyakit yang disebabkan oleh parasit ini disebut malaria ovale.3


P.ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, di daerah Pasifik

Barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi

sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan di pulau Timor.3


Morfologi P.ovale mempunyai persamaan dengan P.malariae tetapi perubahan pada

eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P.vivax. Titik-titik Schuffner (disebut juga titik



James) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak

dengan granula pigmen yang lebih kasar tapi tidak sekasar pigmen P.malariae. Pada stadium

ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit

bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.3

Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Perkembangan siklus

eritrosit aseksual pada P.ovale hampir sama dengan P.vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium

skizon berbentuk bulat dan bila matang mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di

tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.3

Stadium makrogametosit bentuknya bulat, berinti kecil, kompak dan sitoplasmanya

biru. Mikrogametosit berinti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, bentuk bulat.

Pigmen dalam ookista berwarna coklat/ tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang

tampak pada P.malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12-

14 hari pada suhu 27ºC.3

Trofozoit skizon gametosit

Beberapa bentuk Plasmodium Ovale10


Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat

tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap

berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen.

Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P.ovale sering

terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi malaria.3

DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit P.ovale dalam sediaan

darah yang dipulas dengan Giemsa.3

PROGNOSIS

Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.3



PLASMODIUM FALCIFARUM

NAMA PENYAKIT

P.falcifarum menyebabkan penyakit malaria falcifarum.3


Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di

Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.3


Parasit ini merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang

ditimbulkan dapat menjadi berat.3

Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada

fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps jangka panjang (rekurens) seperti terjadi

pada infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati.3

Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falcifarum sangat kecil dan

halus dengan kira-kira seperenam diameter eritrosit. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan

dalam satu eritrosit (infeksi multipel).3

Adanya skizon muda dan skizon matang dalam sediaan darah tepi berarti keadaan

infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat.3

Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-kadang

melebihi 500.000/mm3 darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar rata di alat-alat

dalam dan jaringan sehingga gejala klinis pada malaria falcifarum dapat berbeda-beda.

Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi

menggumpal dan menyumbat kapiler.3

Makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari mikrogametosit dan

sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Mikrogametosit berbentuk

lebih lebar dan seperti sosis. Jumlah gametosit pada infeksi P.falcifarum berbeda-beda,

kadang-kadang sampai 50.000-150.000/mm3 darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh

spesies Pasmodium lain pada manusia.3

Skizogoni eritrosit pada P.falcifarum selesai dalam waktu 48 jam dan periodisitasnya

khas tersiana.3



Trofozoit skizon gametosit

Beberapa bentuk Plasmodium Falcifarum11


Masa tunasnya berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya mulai dengan sakit kepala,

punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam

mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis pada stadium ini

tergantung dari anamnesis tentang kepergian penderita ke daerah endemi malaria

sebelumnya.3

Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan

keadaan memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, mental confusion. Demam

tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak

walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan nafas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare

menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan pada paru-paru. Limpa

membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Kadang-

kadang dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia

ringan dan leukopenia dengan monositosis. Bila pada stadium dini penyakit dapat didiagnosis

dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi.3

Pada P. Falcifarum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan

menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan

terjadinya malaria berat atau komplikasi.5

Resiko terkena malaria berat akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dan

adanya kontak dengan parasit sebelumnya. Terdapat fenomena yang sangat menarik. Pada

anak yang mengalami malaria serebral ternyata telah memiliki kadar antibodi antimalaria

yang tinggi. Hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi infeksi malaria sebelumnya.

Fenomena ini memunculkan suatu hipotesis bahwa pada anak-anak, saat infeksi pertama

malaria mereka tidak memiliki risiko tinggi untuk terkena malaria serebral. Tetapi, pada saat

infeksi kedua dan infeksi berulang berikutnya, mereka memiliki risiko tinggi untuk terkena



malaria serebral. Ada satu penjelasan yang paling mungkin mengenai hal ini bahwa malaria

serebral adalah penyakit imunologis, di mana pada infeksi pertama terbentuk pertahanan

imun yang protektif yang nantinya menyebabkan imunopatologi pada reinfeksi berikutnya.6

Malaria falcifarum berat adalah penyakit malaria dengan P.falcifarum stadium

aseksual ditemukan di dalam darahnya, disertai salah satu bentuk gejala klinis tersebut di

bawah ini (WHO,1990) dengan menyingkirkan penyebab lain (infeksi bakteri atau virus):3

- malaria otak dengan koma (unarousable coma)/ malaria serebral

merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi (80%) bila dibandingkan

dengan bentuk malaria berat lainnya. Gejala klinisnya berupa sakit kepala dan rasa

ngantuk disusul gangguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang-kejang fokal atau

menyeluruh. Pada anak koma timbul kurang dari 2 hari setelah demam yang didahului

kejang dan penurunan kesadaran.

- anemia normositik berat

- edem paru

- hipoglikemia

- syok

- perdarahan spontan/DIC

- kejang umum yang berulang

- asidosis

- malaria hemoglobinuria (blackwater fever)

Manifestasi klinis lainnya (pada kelompok atau di daerah tertentu):

- gangguan kesadaran (rousable)

- penderita sangat lemah

- hiperparasitemia

- ikterus

- hiperpireksia

Pada penderita malaria falcifarum yang disertai satu atau lebih dari satu macam

kelainan tersebut di bawah ini cukup untuk dibuat diagnosis malaria falcifarum berat atau

dengan penyulit, bila diagnosis lain dapat disingkirkan.3

DIAGNOSIS

Diagnosis malaria falcifarum dapat dibuat dengan menemukan parasit stadium

trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah



tepi. Pada autopsi dapat ditemukan pigmen dan parasit dalam kapiler otak dan alat-alat

dalam.3

PROGNOSIS

Walaupun telah banyak diketahui mengenai patofisiologinya, mortalitas malaria berat

masih cukup tinggi, yaitu 20-50%. Kelompok resiko tinggi untuk menderita malaria berat

adalah :3

a. di daerah hiper/holoendemik

- anak kecil berumur > 6 bulan (angka kematian tertinggi pada kelompok umur 1-3

tahun)

- wanita hamil

b. di daerah hipo/mesoendemik : anak-anak dan orang dewasa

c. lain-lain :

- pendatang (antara lain transmigran)

- pelancong (travellers)

PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal

untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat

iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum

obat anti malaria.7

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

I. Malaria Falcifarum7

Lini pertama pengobatan malaria falcifarum adalah seperti yang tertera dibawah ini :

Lini pertama pengobatan malaria falcifarum adalah Artemisinin Combination Therapy

(ACT), pada saat ini pada program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu :

1. Artesunate – Amodiaquin

2. Dihydroartemisinin – Piperaquin ( saat ini khusus digunakan untuk Papua dan

wilayah tertentu )



I.1. Lini Pertama

Kemasan artesunate – amodiaquin yang ada pada program pengendalian malaria.

a. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister amodiakuin terdiri

dari 12 tablet @ 200mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari

12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga hari dengan dosis

tunggal sebagai berikut :

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb

Artesunat = 4 mg/kgbb

b. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk

dosis dewasa), setiap blester terdiri dari :

4 tablet artesunate @ 50 mg

4 tablet amodiaquin @ 150 mg

Primakuin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna coklat kecoklatan

yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg basa. Primakuin diberikan per-oral

dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgbb yang diberikan pada hari pertama. Primakuin

tidak boleh diberikan kepada :

Ibu hamil

Bayi < 1 tahun

Penderita defisiensi G6-PD

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan

penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera

pada table 1. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat

dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, dan primakuin 3 tablet.

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falcifarum menurut kelompok umur

dengan Artesunat – Amodiaquin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur


Artesunat + Amodiakuin + Primakuin


Hari Jenis obat 0 – 1Bulan

2 – 11bulan

1 – 4tahun

5 – 9tahun

10 – 14tahun

≥ 15tahun

1Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

2 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4


3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4


Amodiakuin basa = 10mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.

Primakuin = 0,75 mg/kgbb

Catatan : sebaiknya obat diberikan sesuai dengan berat badan, karena jika

tidak sesuai dengan berat badan akan menimbulkan antara lain : Efek samping

yang lebih berat karena dosis yang tidak tepat (berlebih) misalnya muntah,

mual, sakit kepala.

Atau

Lini pertama lainnya :

(saat ini khusus digunakan untuk daerah papua)

Tabel 2. Pengobatan lini pertama malaria falcifarum menurut kelompok umur

dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP)

Hari Jenis obatJumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1Bulan

2-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

≥ 15tahun

1 DHP ¼ ½ 1 1,5 3 3-4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-32-3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kgbb

Pipreraquin = 16 – 32 mg/kgbb


Dihydroartemisinin+Piperaquin+Primakuin


Primakuin = 0,75 mg/kgbb

Catatan : - Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat

badan, jika tidak mempunyai timbangan pemberian obat dapat

berdasarkan kelompok umur.

- Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 & 3

Pengobatan lini kedua malaria falcifarum diberikan, jika pengobatan lini pertama

tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual

tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

I.2. Lini Kedua

Kina tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina

fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali

selama 7 hari.

Dosisiklin

Dosiksiklin yang beredar di Indonesia alaha kapsul atau tablet yang mengandung 50

mg dan 100 mg Doksisiklin HCI. Doksiksiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 hari,

dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbbari, sedangkan untuk anak usia 8-14

tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada Ibu hamil dan anak

usia < 8tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.

Tetrasiklin

Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau

500 mg tetrasiklin HCI. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan

dosis 4 -5 mg/kgbb/kali. Seperti halnya dosisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan

pada anak dibawah umur 8 tahun dan Ibu hamil.

Primakuin

Pengobatan denga primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian

dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemeberian obat

dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang

dapat diberikan untuk kina 9 tablet. Dan primakuin 3 tablet.

Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falcifarum (Doksisiklin)


Kina + Dosisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin


Hari Jenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

≥ 15Tahun

1Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 2 x 1***)Primakuin - ¾ 1½ 2 2 – 3

2 - 7 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 2 x 1***)*) Dosis diberikan kg/BB

**) 2x50 mg Doksisiklin

***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria falcifarum


0-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

≥ 15Tahun

1Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)Primakuin - ¾ 1½ 2 2 – 3

2 - 7 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)Penderita

*) Dosis diberikan kg/bb

**)4x250 mg Tetrasiklin

II. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae7

II.1. Malaria vivaks dan ovale

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan

ACT(Artemisinin Combination Therapy) yaitu artesunate + amodiaquin

atau Dihyroartemisinin Piperaquin (DHP), yang mana DHP saat ini

digunakan di Papua.

Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falcifarum, dimana

perbedaannya adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis

0,25 mg/kgbb.



Pengobatan efektif apabila samapai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat,

ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak

ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7.

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :

a. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

b. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang

(persisten) atau timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten)

c. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke

15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

II.2. Pengobatan lini kedua malaria vivaks

Kina Tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg

kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10

mg/kgbb/kali selama 7 hari.

Dosis kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1

tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per-hari yang diberikan selama 14 hari.

Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan

kepada : Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Kombinasi

ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang resisten terhadap

pengobatan ACT.

Tabel 5. Pengobatan lini kedua malaria vivaks/malaria ovale

Hari Jenis obatJumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1bulan

2-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

≥15tahun

H1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x 3

H1-14 Primakuin - - ¼ ¼ ¾ 1

*) Dosis diberikan kg/bb

II.3. Pengobatan malaria vivaks yang relaps


Kina + Primakuin


Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen

sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan selama

14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari.

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui

anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah

minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain- lain), maka

pengobatan diberikan secara mingguan

Tabel 6. Pengobatan malaria vivaks penderita defisiensi G6PD

Lama Minggu

Jenis obatJumlah tablet per minggu menurut kelompok umur

0-1bulan

2-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

≥15tahun

8 s/d 12 Artesunate ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

8 s/d 12 Amodiaquin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

III. Pengobatan malaria malariae7

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali per-hari selama 3 hari,

dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya.

IV. Pengobatan malaria mix (P. Falcifarum + P.vivax) dengan Artemisini

Combination Therapy (ACT)7

Pengobatan malaria mix diberikan pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta

pemberian primakuin pada hari 1 dengan dosis adalah 0,75 mg/kgBB dilanjutkan pada

hari 2 – 14 primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Tabel 7. Pengobatan malaria mix (P. falcifarum + P. vivax) dengan Artesunat +

Amodiaquin


0 – 1Bulan

2 – 11bulan

1 – 4tahun

5 – 9tahun

10 – 14tahun

≥ 15tahun





Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3



Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1




4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.

Atau

Tabel 8. Pengobatan malaria mix (P. falcifarum + P. vivax) dengan

Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP)


0 – 1Bulan

2 – 11bulan

1 – 4tahun

5 – 9tahun

10 – 14tahun

≥ 15tahun

1DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

2 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4


3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4


4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kgBB

Piperaquin = 16 – 32 mg/kgBB



Catatan: sebaiknya dosis pemberian obat berdasarkan berat badan, untuk menghindari

kelebihan dosis obat dan efek samping obat yang berat, jika tidak

mempunyai timbangan pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.

Pengobatan terhadap penderita suspek malaria oleh Kader

Untuk di daerah yang terpencil dan jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan yang hanya

dilayani oleh kader, maka kader tersebut dapat menggunakan obat untuk mengatasi

gejala yaitu misalnya paracetamol. Pasien segera dirujuk ke Pustu atau Bidan Desa

untuk dilakukan pemeriksaan RDT dan pengobatan ACT (dengan konfirmasi).

B. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi

Definisi malaria berat/komplikasi adalah: ditemukannya Plasmodium falcifarum stadium

aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997):7

1. Malaria serebral (malaria otak) adalah malaria dengan penurunan kesadaran.

Penilaian derajat penurunan kesadaran dilakukan berdasarkan GCS (Glasgow

coma scale) pada dewasa GCS yaitu ≤ 15 sedangkan pada anak berdasarkan

Blantyre Coma scale yaitu ≤ 3 (tabel 9) atau koma lebih dari 30 menit setelah

serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%) pada keadaan hitung parasit

>10.000/ul; apabila anemianya hipokromik mikrositik harus dikesampingkan

adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.

3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 ml/kgbb/jam

pada anak setelah dilakukan rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%)

4. Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome

5. Hipoglikemi: gula darah < 40 mg%.

6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi ≤

20 mmHg); disertai keringat dingin.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler

8. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia.



9. Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat

anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD)

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:7

1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologic

3. Hiperparasitemia > 5%

4. Ikterus (kadar bilirubin darah >3 mg%)

5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 400 C pada orang dewasa, > 410 C pada anak)

Tabel 9. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Anak-Anak

ANAK-ANAK (Blantyre Coma Score) SKALA

Jenis respon Anak

Gerakan bola mata

Mata terarah (mengikuti gerak telunjuk/senter) 1

Tidak terarah 0

Respon verbal

Menangis normal 2

Merintih 1

Tidak terarah 0

Respon gerakan

Ada respon lokal terhadap rangsang nyeri 2

Menarik tungkai karena rangsang sakit 1

Non spesifik atau tidak ada reaksi 0

Total 0-5

Keterangan :

Penilaian unrouseable coma : - pada anak-anak ≤ 3

Tabel 10. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Dewasa

ANAK-ANAK (Glasgow Coma Score) SKALA



Jenis respon Anak

Membuka mata

Spontan 4

Respon terhadap suara 3

Respon terhadap nyeri 2

Tidak ada respon 1

Respon Verbal

Orientasi bagus (jawaban normal) 5

Bingung (jawaban keliru) 4

Hanya kata (bicara tidak tepat) 3

Hanya suara (bicara kacau) 2

Tidak ada suara 1

Respon gerakan

Gerakan spontan / normal 6

Mengikuti perintah 5

Dapat melokasi nyeri 4

Gerakan fleksi terhadap rangsang nyeri 3

Gerkan ekstensi/abnormal terhadap rangsang nyeri 2

Tidak ada reaksi 1

Total 3-15

Keterangan :

Penilaian unrouseable coma : - pada dewasa ≤ 9

Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel

11.

Tabel 11. Manifestasi Malaria Berat Pada Anak dan Dewasa

Manifestasi pada Anak Manifestasi pada Dewasaa. Koma (malaria serebral)

b. Distress pernafasan

c. Hipoglikemia (sebelum terapi kina)

d. Anemia berat

e. Kejang umum yang berulang

a. Koma (malaria serebral)

b. Gagal ginjal akut

c. Edem paru, termasuk ARDS#

d. Hipoglikemia (umumnya sesudah terapi kina)

e. Anemia berat



f. Asidosis metabolik

g. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi (tek.sistolik<50mmHg)

h. Gangguan kesadaran selain koma

i. Kelemahan yang sangat (severe prostration)

j. Hiperparasitemia

k. Ikterus

l. Hiperpireksia (suhu > 410 C)

m. Hemoglobinuria (blackwater fever)

n. Perdarahan spontan

o. Gagal ginjal

Komplikasi terbanyak pada anak:- Hipoglikemia (sebelum pengobatan

kina)

- Anemia berat

f. Kejang umum yang berulang

g. Asidosis metabolik

h. Kolaps sirkulasi, syok

i. hipovolemia, hipotensi

j. Perdarahan spontan

k. Gangguan kesadaran selain koma

l. Hemoglobinuria (blackwater fever)

m. Hiperparasitemia (>5%)

n. Ikterus (Bilirubin total . 3 mg %)

o. Hiperpireksia (suhu > 400 C)

Komplikasi dibawah ini lebih sering pada dewasa:- Gagal ginjal akut

- Edem paru

- Malaria serebral

- Ikterus

* Adult Respiratory Distress Syndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang dating dengan manifestasi klinis

berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.

Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan

untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap.

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:

1. Tindakan umum

2. Pengobatan simptomatik

3. Pemberian obat anti malaria

4. Penanganan komplikasi

I. Tindakan umum7



Tindakan umum meliputi :

1. Bebaskan jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu

beri oksigen (O2)

2. Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

3. Monitor tanda-tanda vital (keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah,

suhu, dan nadi setiap 30 menit)

4. Pantau tekanan darah, warna kulit dan suhu. Penderita hipotensi ditidurkan dalam

posisi Trendenlenburg.

5. Lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk konfirmasi diagnosis

6. Catat pada rekam-medik penderita: identitas, riwayat perjalanan penyakit, riwayat

penyakit terdahulu, riwayat bepergian, riwayat transfuse, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagm\nosis kerja, diagnosis banding,

tindakan dan pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan / pengobatan, dan

lain-lain yang dianggap perlu.

7. Bila pasien koma lakukan prinsip ABC (A= Airway, B= Breathing, C=

Circulation) + D=Drug (defribrilasi), antara lain :

Airway (jalan nafas)

Jaga jalan nafas agar selalu bersih, tanpa hambatan, dengan cara:

- Bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan dan lain-lain

- Tempat tidur datar tanpa bantal

- Mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan, dengan cara

mengatur posisi pasien ke lateral dan pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)

untuk menyedot isi lambung.

Breathing (pernafasan)

Bila takipnoe atau pernafasan asidosis : berikan oksigen dan rujuk ke ICU.

Circulation (Sirkulasi darah)

a. Periksa dan catat: nadi, tekanan darah, penilaian turgor kulit. Pasang Jugular

Venous Pressure (JVP) atau Central Venous Pressure (CVP) bila

memungkinkan.



b. Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan melakukan monitoring balans

cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat.

c. Pasang kateter urethra dengan drainage/ bag tertutup untuk mendeteksi

terjadinya dehidrasi, overhidrasi dan fungsi ginjal dengan mengukur volume

urin. Volume urin normal : 1 ml/kgbb/jam. Nila volume urin , 30 ml/jam,

mungkin terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehidrasi). Bila

terbukti ada dehidrasi, tambahkan intake cairan melalui IV line. Bila volume

urin > 90 ml.jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang

mengakibatkan udem paru. Monitoring paling tepat dengan menggunakan

CVP-line.

d. Pada pemeriksaan jantung, bila ada aritmia dan pembesaran jantung, maka

hati-hati pada pemberian kina dan cairan.

Drug / Defibrilasi

Disesuaikan dengan fasilitas dan protokol rumah sakit.

II. Pengobatan simptomatik7

1. Berikan antipiretik pada penderita demam untuk mencegah hipertermia.

Dewasa:

Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam selain itu

penderita dapat dikompres.

Anak:

a. Pemberian antipiretik untuk mencegah hiperpireksia: parasetamol 10

mg/kgbb/kali, diberikan setiap 4-6 jam, dan lakukan kompres hangat.

b. Bila terjadi hipertermia (suhu rectal > 40o C) beri parasetamol dosis inisial: 20

mg/kgbb, diikuti 15 mg/kgbb setiap 4-6 jam sampai panas turun < 40oC.

2. Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang

Dewasa:

Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit). Bila masih

kejang pemberian diazepam diulang setiap 15 menit, pemberian maksimum 100

mg/24 jam. Sebagai alternative dapat dipakai Phenobarbital 100 mg im/kali

diberikan 2 x sehari.



Anak:

a. Diazepam intra-vena (perlahan-lahan 1 mg/menit)

b. Bila kejang belum teratasi setelah 2 kali pemberian diazepam, berikan

phenytoin dengan dosis inisial 10-15 mg/kgbb dalam NaCI 0,9%

(aa/seimbang)diberikan secara bolus intra vena perlahan.

c. Kemudian diikuti dosis rumat phenytoin 5 mg/kgbb (dibagi 2-3 dosis/hari)

d. Bila tidak ada pilihan lain sebagai alternative dapat dipakai Phenobarbital

sebagai berikut:

Tabel 12. Pemberian dosis awal Phenobarbital

Umur Dosis awal

Umur < 1 bulan 30 mg im

Umur 1 bln-1 thn 50 mg im

Umur > 1 tahun 75 mg im

Setelah 4 jam dari pemaberian dosis awal, dilanjutkan dengan Phenobarbital 8

mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis (diberikan selama 2 hari). Pemberian Phenobarbital

maksimum 200 mg/hari. Selanjutnya diberikan dosis rumat : 4 mg/kgbb/hari,

dibagi 2 dosis, sampai 3 hari bebas panas.

III. Pemberian obat anti malaria7

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau

Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuscular direkomendasikan untuk di

lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan

pada ibu hamil trimester I yang menderita malaria berat.


Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral Artesunat intravena atau intramuscular

Artemeter intramuskular


Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam

artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.

Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik

dengan larutan 0,6 mk natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose

5% sebanyak 3-5 cc.

Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama + 2

menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat

diberikan 2,4 mg/kgbb per- iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat.

Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuscular (i.m) dengan dosis yang

sama.

Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan

regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama

malaria falcifarum tanpa komplikasi).

Kemasan dan cara pemberian artemeter

Artemeter intramuscular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam

larutan minyak. Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2 mg/kgbb

intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuscular satu kali

sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapay minum obat,

maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin

(lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falcifarum tanpa komplikasi).

Obat alternatif malaria berat

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternative untuk malaria berat pada daerah

yang tidak tersedia derivate artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester

pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklotida 25%. Satu ampul

berisi 500 mg/2 ml.

Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil:

Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI

0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam ke-dua hanya

diberikan cairan dextrose 5% atau NaCI 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan


Kina dihidroklorida parenteral


dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5% atau NaCI 0,9%.

Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat

minum kina per oral. Bila sudah sadar/dapat minum obat pemberian kina iv diganti

dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari

(dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).

Dosis anak-anak: kina HCI 25% (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan :

6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCI 0,9% sebanyak 5-10

cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan

dapat minum obat.

Kina dihidrokorida pada kasus pra-rujukan:

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infus, maka dapat diberikan kina

dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuscular dengan masing-masing ½ dosis pada paha

depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong). Untuk pemakaian intramuscular,

kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100

mg/ml.

Catatan

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena, karena toksik bagi jantung dan

dapat menimbulkan kematian.

Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis

maintenance kina diturunkan ½ nya (cek dibuku severe malaria, transaction of

royal society)

Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75

mg/kgbb

Dosis maksimum dewasa : 2000 mg/hari

IV. Penanganan komplikasi

1. Malaria serebral7

Gangguan kesadaran pada malaria serebral dapat disebabkan adanya berbagai

mekanisme: gangguan metabolisme di otak, peningkatan asam laktat, peningkayn

siktoin dalam darah, sekuestrasi dan rosetting.



Penatalaksanaan malaria serebral sama seperti pada malaria berat umumnya.

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan:

a. Perawatan pasien dengan gangguan kesadaran

b. Deteksi dini dan pengobatan komplikasi berat lainnya

c. Waspadalah akan terjadinya infeksi bakteri terutama pada pasien dengan

pemasangan iv-line, intubasi endotrakeal atau kateter saluran kemih dan

terhadap kemungkinan terjadinya aspirasi pneumonia.

Perawatan pasien tidak sadar meliputi:

a. Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat

b. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang

sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari

c. Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pemasangan

kateter dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis

d. Pasang gastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah

aspirasi pneumonia

e. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea

yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak

sadar

f. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena

kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien yang tidak sadar

g. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan

hypostatic pneumonia

h. Hal-hal yang perlu dimonitor:

Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit

Pemeriksaan derajat kesadaran setiap 6 jam

Hitung parasit tiap 6 jam



Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke I &

III

Gula darah setiap 6 jam

Pemeriksaan lain sesuai indikasi (misal: ureum, creatinin & kalkum

darah pada komplikasi gagal ginjal)

Obat-obatan yang tidak boleh dipakai pada malaria berat, yaitu:

Kortikosteroid

Obat anti inflamasi lainnya

Anti edema serebral (urea, manitol, invert sugar)

Dextran berat molekul rendah

Epinephrine (adrenalin)

Heparin

Prostacyclin

Oxypentifylline (Trental®)

Oksigen hiperbarik

Cyclosporine A

Serum hiperimun

Iron chelating agent (desferrioxamine B)

Dichloroacetate

Anti-tumor necrosis factor antibodies

2. Anemia berat7

Anemia berat adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin < 5g/dl atau

hematokrit < 15% dengan parasit >100.000/ul. Anemia berat sering menyebabkan



distress pernafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu

pemberian transfuse darah harus segera dilakukan.

Tindakan:

Anak-anak:

a. Rencanakan tranfusi darah segera, lebih baik dengan PRC

b. Hitunglah jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yang dihitung dengan

rumus sebagai berikut:

Keterangan:

∆ Hb = selisih antara Hb yang diinginkan setelah transfuse dengan Hb

sebelum transfuse

Misal:

Hb anak 4 g% dengan berat badan – 10 kg. Hb yang diinginkan setelah

transfuse : 12 g%. total PRC transfuse darah adalah : 8 x 10 x 4 cc = 320 cc.

Bila PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood dengan perhitungan sbb:

Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 6 cc

Untuk mencegah terjadinya kelebihan beban jantung dapat diberikan

furosemid 1 mg/kgBB sebelum transfuse. Bila pemberian furosemid tidak

memungkinkan, pemberian transfuse dilakukan secara bertahap.

Dewasa :

a. Berikan tranfusi darah paling baik darah segar atau PRC 10-20 ml.kgbb. setiap

4 ml/kgbb akan menaikkan Hb 1 g%

b. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC

c. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg iv, volume

tranfusi dimasukkan sebagai input dalam catatn keseimbangan cairan

3. Hipoglikemia7

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%.

sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil,

dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat menyebabkan


Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 4 cc


hiperinsulinemia sehingga terjadi hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemia diduga

karena terjadi peningkatan update glukosa oleh parasit malaria.

Tindakan:

a) Berikan bolus glukosa 40% intra vena sebanyak 50-100 ml (anak-anak : 2-4

ml/kgbb dengan pengenceran 1:1 dengan akuadest, untuk neonatus maksimum

konsentrasi glukosa 12,5%)

b) Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia

berulang.

c) Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan

berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia seperti perfusi buruk, keringat

dingin, hipotermi, dan letargi.

4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi, ‘Algid malaria’ dan septikemia7

Keadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai:

a) Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)

b) Diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria)

c) Perdarahan masif saluran pencernaan

d) Ruptur limpa

e) Komplikasi septikemia gram negatif

Kolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory

distress dan ganggua fungsi/ kerusakan jaringan.

Gejala dan tanda klinis:

a) Kulit dingin, suhu 38-40°C, mata cekung, sianosis pada bibir dan kuku, nafas

cepat, nadi cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/muntah, diare

berat.

b) Hipertensi dengan tekanan sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa (dan

tekanan nadi ≤20 mmHg pada anak-anak), konstriksi vena perifer.

(Catatan: tekanan nadi pada anak adalah selisih antara tekanan sistolik dengan

tekanan diastolik)



Tindakan pada orang dewasa:

a. Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat (NaCl 0,9%, cairan

Ringer, Dextrose 5% in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell

atau bila tidak tersedia dengan dxtran 70) 500 ml dalam waktu ½ -1 jam pertama.

Bila tidak ada perbaiakan tekanan darah dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml,

tetesan diperlambat dan diulang bila dianggap perlu.

b. Bila memungkinkan, tekanan vena dimonitor dengan CVP (tekanan dipelihara

antara 0 s/d +5cm)

c. Bila terjadi hipotensi menetap, diberikan dopamin dengan dosis inisial 2

μg/kgbb/menit yang dilakrutkan dalam dextrose 5%. Dosis dinaikan secara hati-

hati sampai tekanan sistolik mencapai 80-90 mmHg.

d. Kada gula darah diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglikemia.

e. Biakan darah dan uji sensitifitas dilakukan dan segera diberikan antibiotik broad

spectrum, misal: generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat

dikombinasi dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik

(periksa juga ureum & kreatinin darah)

f. Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balans cairan

secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

Tindakan pada anak-anak:

a. Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat.

b. Rehidrasi dengan pemberian cairan infus loading dose: cairan kristaloid (Ringer

laktat) sebanyak 10-20 ml/kgbb secepatnya sampai nadi teraba, selanjutnya:

- Bila nadi belum teraba dalam 20 menit ulangi loading dose. Bila sesudah 2

kali loading dose nadi belum teraba: maka berikan loading dose dengan

plasma expander 20 ml/kgbb secepatnya. Bila syok belum teratasi, berikan

dopamin 3-5 mcg/kgbb/menit.

- Bila nadi sudah teraba, dilanjutkan pemberian rehidrasi dengan cairan

Ringer sesuai kebutuhan pasien.

c. Periksa nadi, tekanan darah dan pernapasan setiap 20 menit.

d. Bila memungkinkan, monitor dengan CVP (tekanan dipelihara antara 5-8 cm

H2O).

e. Kadar gula darah diperiksa untuk memonitor kemungkinan hipoglikemia.



f. Bila ada kecurigaan adanya septikemia lakukan biakan darah dan uji sensitifitas

dan segera diberikan antibiotik spektrum luas/

g. Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan keseimbangan

cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

5. Gagal ginjal akut7

Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan mendadak

yang ditandai antara lain: adanya peningkatan ureum dan kreatinin darah, penurunan

produksi urin sampai anuria. Gagal ginjal akut terjadi apabila volume urin< 400 ml/24

jam atau ≤ 20 ml/jam pada dewasa atau ≤ 1 ml/kgbb/jam pada anak-anak setelah

diobservasi/diukur selama 4-6 jam.

GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah

ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikrosirkulasi ginjal yang

menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab GGA pada malaria: gagal ginjal pre-renal

akibat dehidrasi adalah yang tersering (> 50%), sedangkan gagal ginjal renal akibat

tubuler nekrosis akut terjadi pada 5-10% penderita. GGA sering terditeksi terlambat

setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi

yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak

tercatatnya keseimbangan cairan (balans cairan) secara akurat.

Tindakan:

a. Pada semua penderita malaria berat, sebaiknya kadar ureum dan kreatinin

diperiksa 2-3 kali per minggu.

b. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan, produksi urin

dapat dipakai sebagai acuan.

c. Bila terjadi oliguria

- Dewasa produksi urin < 400 ml/24 jam

- Anak-anak < 1 ml/kgbb/jam

- Neonatus < 0,5 ml/kgbb/jam (observasi 8 jam)

d. Observasi tanda-tanda vital, balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, jugular

venous pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP) bila tersedia.

e. Bila terjadi anuria (produksi urin < 100 ml/24 jam pada dewasa), diberikan

furosemid inisial 40 mg IV, dan urin output diobservasi. Bila tidak ada respon,



dosis furosemid ditingkatkan secara progresif dengan interval 30 menit, sampai

mencapai dosis maksimum 200 mg.

Bila terjadi anuria pada anak yaitu ditandai dengan tidak ada produksi urine

dalam 8 jam, makadiberikan furosemid 1 mg/kgbb/kali. Bila tidak ada respon

setelah 8 jam, pemberian dapat diulang dengan dosis 2 mg/kgbb sampai

maksimum 2 kali. Periksa kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui

kemungkinan terjadinya Gagal Ginjal Akut (GGA).

f. GGA biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan tepat, rujuk

penderita ke RS tingkat Provinsi atau RS lain dengan fasilitas dialisis.

g. GGA yang disertai tanda-tanda overload (dekompensasi jantung) sangat

berbahaya bila tidak ditanggulangi secara cepat. Tanda-tanda overload mulai dari

yang ringan sampai berat adalah:

- Batuk-batuk,

- Tekanan darah meningkat,

- Nadi cepat,

- Pada asukultasi paru ada ronki basah di bagian basal kedua pari,

- Pada auskultasi jantung dapat terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi

jantung 3),

- JVP meningkat,

- Pasien terlihat sesak nafas ringan sampai berat.

h. Bila ada tanda-tanda overload, segera hentikan pemberian cairan

i. Direncanakan dialisis dengan ultrafiltrasi atau peritoneal dialisis, atau rujuk ke RS

yang mempunyai fasilitas dialisis.

j. Periksa kadar elektrolit darah dan EKG untuk mengetahui terjadinya

hiperkalemia, asidosis metabolik serta gagguan keseimbangan asam-basa.

Catatan:

Indikasi dialisis:

1) Klinik:

- Tanda-tanda uremik

- Tanda-tanda volume overload

- Pericardial friction rub

- Pernapasan asidosis

2) Laboratorium:



- Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga diketahui

melalui pemeriksaan EKG)

- Peningkatan kadar ureum dengan uremic syndrome

6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (koagulopati)7

Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis

pada negara tropis. Keadaan ini sering terjadi pada penderita non-imun. Biasanya

disebabkan trombositopenia berat dengan manifestasi perdarahan pada kulit berupa

petekie, purpura, hematom atau perdarahan hidung, gusi dan sa;uran pencernaan.

Gangguan koagulasi intra vaskular dapat terjadi.

Tindakan:

- Bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang, diberikan

suntikan vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.

- Bila ditemukan tanda-tanda Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), ganti

faktor pembekuan yang berkurang, antara lain dengan penambahan faktor

pembekuan, plasma segar beku (FFP), transfusi suspensi trombosit dan

pemberian Packed Red Cell (PRC).

- Bila Hb < 5 gr% berikan transfusi darah.

6.1. Ikterus

Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg%) sering dijumpai pada dewasa,

sedangkan bila ditemukan pada anak prognosisnya buruk. Tidak ada tindakan khusus

untuk ikterus. Bila disertai hemolisis berat dan Hb sangat rendah maka diberikan

transfusi darah. Biasanya kadar bilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah

pengobatan dengan anti malaria.

6.2. Asidosis metabolik

Asidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor:

- Obstruksi mikorsirkulasi

- Disfungsi renal

- Peningkatan glikolisis

- Anemia



- Hipoksia

- Dan lain-lain

Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi

lain seperti: anemia berat, GGA, hipovolemia, edema paru dan hiperparasitemia.

Asidosis metabolik ditandai dengan pernapasan cepat dan dalam, penurunan pH dan

bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan

kematian.

Tindakan:

- Berikan oksigen bila sesak napas.

- Periksa Analisa gas darah dan koreksi dengan pemberian larutan natrium

bikarbonat. Koreksi pH arterial harus dilakuan secara perlahan-lahan. Natrium

Bikarbonat diberikan sebanyak: 0,3 x BB x BE (base excess) meq. Apabila

tidak ada analisa gas darah dapat diberikan dengan dosis 1-2 meq/kgbb/kali.

- Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita seger di rujuk

ke RS tingkat Provinsi.

7. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)7

Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi berat, keadaan

ini tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever dapat juga terjadi

pada penderita defisiensi G6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya.

Blackwater fever bersifat sementara, tetapi dapat menjadi gagal ginjal akut pada

kasus-kasus berat.

Tindakan:

- Berikan cairan rehidrasi.

- Monitor CVP.

- Bila Hb < 5 g% atau Ht < 15%, berikan transfusi darah.

- Periksa kadar G6PD.

- Bila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin, kina, SP.

Dianjurkan pemberian anti malaria golongan artemisin.

- Bila berkembang menjadi GGA, rujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas

hemodialisis.



8. Hiperparasitemia7

Umumnya ditemukan pada penderita nom-imun, dengan densitas parasit > 5% dan

adanya skizon. Risiko terjadinya multiple organ failure meningkat pada penderita

hiperparasitemia. Di daerah endemik tinggi anak-anak yang imun (densitas 20-30%)

dapat mentoleransi keadaan tersebut sehingga tanpa gejala.

Tindakan:

a. Segera berikan anti malaria.

b. Evaluasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang sediaan darah.

c. Indikasi transfusi tukar exchange blood transfusion (EBT) adalah:

- Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat.

- Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat lainnya seperti: malaria

serebral, GGA, ARDS, ikterus dan anemia berat.

- Pemberian > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian

kemoterapi anti malaria yang optimal.

- Parasitemia > 10% disertai prognosis buruk (misal: lanjut usia, adanya

skizon pada darah perifer).

- Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis).

d. Bila tidak tersedia fasilitas yang memadiai sebaiknya penderita segera dirujuk.

9. Edema paru7

Edema paru pada malaria berat sering timbul pada fase lanjut dibandingkan dengan

komplikasi lainnya.

Edema paru terjadi akibat:

a. Adukt respiratory distress syndrome (ARDS)

Tanda-tanda ARDS:

- Timbul akut

- Ada gambaran bercak putih pada foto thoraks di keuda paru

- Rasio PaO2 : FiO2 < 200

- Tidak dijumpai tanda gagal jantung kiri

Manifestasi klinis ARDS:

- Takipnoe (napas cepat) pada fase awal



- Pernapasan dalam

- Sputum: ada darah dan berbusa

- Foto thoraks: ada bayangan pada kedua sisi paru

- Hipoksaemia

b. Over hidrasi akibat pemberian cairan

Dijumpai tanda gagal jantung kiri, biasanya akibat adanya gagal ginjal akut yang

disertai pemberian cairan yang berlebihan.

ARDS dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. ARDS dan

overload, dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri, perbedaannya dapat dilihat

pada tabel 13.

Tabel 13. Perbedaan ARDS dengan fluid overload/kelebihan cairan

ARDS FLUID OVERLOAD

Balans cairan Normal Input > Output

CVP Normal Meninggi

Tekanan A. Pulmonal Normal Meninggi

JVP Normal Meninggi

Tindakan:

Bila ada tanda edema paru akut, penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dapat

dilakukan tindakan sesuai penyebabnya:

a. ARDS

- Pemberian oksigen

- PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia

b. Over hidrasi:

- Pembatasan pemberian cairan

- Pemberian furosemid 40 mg IV bila perlu diulang 1 jam kemudian atau

dosis ditingkatkan sampai 100 mg (maksimum) sambil memonitor urin

output dan tanda-tanda vital. Dosis anak: furosemid 1 mg/kgbb/kali,

diulang 1 jam kemudian bila belum respon

- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi

- Untuk kondisi mendesak atau pasien dalam keadaan dimana pernapasan

sangat sesak, dan tidak mungkin dirujuk.



Tindakan yang dapat dilakukan adalah:

o Atur posisi pasien ½ duduk

o Lakukan venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong

transfusi sebanyak 250-500 ml

o Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat

dikembalikan ketubuh pasien

10. Distress pernapasan7

Komplikasi ini sering terjadi pada anak-anak. Penyebab terbanyak adalah asidosis

metabolik. Asidosis biasa berhubungan dengan malaria serebral.

Tindakan:

Penatalaksanaan distress pernapasan sebaiknya bertujuan mengkoreksi penyebabnya.

Beberapa kesalahan yang sering terjadi pada penatalaksanaan kasus malaria berat.

Kesalahan diagnosis meliputi:

- Kesalahan diagnosis terutama dalam membedakan antara meningitis, encephalitis,

thypoid fever, hepatitis dan DHF.

- Kesalahan dalam konfirmasi mikroskopik, misal: kesalahan teknis dalam pembuatan

sediaan darah dan eror rate yang tinggi dan mikroskopis.

- Kesalahan dalam menetapkan tingkat keparahan, misal: manifestasi serebral sering

timbul mendadak, anemia pada malaria berat.

Kesalahan pada penatalaksanaan:

- Keterlambatan pengobatan.

- Pemberian obat dengan dosis tidak adekuat.

- Kegagalan mengendalikan kejang.

- Kegagalan mengontrol balans cairan.

- Kesalahan dalam perawatan.

- Ketidaktepatan pemberian pengobatan pendukung.

- Kegagalan mengganti dari pengobatan parenteral ke oral.

C. Kemoprofilaksis



Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila

terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang

bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,

peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan

bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection

seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain.7

Oleh karena Plasmodium falcifarum merupakan spesies yang virulensinya tinggi maka

kemoprofilaksis terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan

tingginya tingkat resistensi Plasmodium falcifarum terhadap klorokuin, maka doksisiklin

menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2

mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak

umur < 8 tahun dan ibu hamil.7

PERKEMBANGAN VAKSIN MALARIA

Pembiakan P.falcifarum secara in vitro sebagai pembuka jalan dan kemajuan dalam bidang

rekayasa genetik serta teknologi antibodi monoklonal, dapat meningkatkan kemampuan para

peneliti untuk mengembangkan vaksin malaria. Penelitian vaksin sekarang ditujukan kepada

4 stadium perkembangan parasit yaitu sporozoit, stadium di hati, stadium aseksual dan

stadium seksual darah. Vaksin malaria pertama yang diuji di Kolombia, Venezuela, Gambia

dan Thailand adalah vaksin merozoit sintetik yang diberi nama SPf 66. Hasilnya sedang

dalam tahap evaluasi. Akhir-akhir ini sedang dilakukan penelitian untuk membuat suatu

polivaksin yang terdiri dari empat stadium perkembangan parasit malaria.3

PROGNOSIS

Bergantung kepada pengobatan yang diberikan. Pada malaria tropika (yang

disebabkan oleh P.falcifarum) dapat timbul komplikasi yang berbahaya yang disebut

Blackwater Fever (hemoglobinuric fever) dengan gagal ginjal akut.3



BAB III

RESUME

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya,

hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus

Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala menggigil serta demam berkepanjangan. Dengan

munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida,

penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria

telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah

dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian

Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap

tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya,

malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk

yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu

memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan

penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan

manusia yang bermukim didaerah tersebut.

Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit

yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa menggigil, panas dan keringat dingin.

Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali

secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh

Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala

pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelahinfeksi).

Demam rimba (jungle fever) disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh

Plasmodium falcifarum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria.

Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma,

mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae,

memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala



pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut

kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria

yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria

tertiana.

Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria terhadap obat malaria

maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan : 1) Skizontosida jaringan primer, 2)

Skizontosida jaringan sekunder, 3) Skizontosida darah, 4) Gametositosida, 5) Sporontosida.

Penggunaan obat malaria yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan

(profilaksis), pengobatan kuratif (terapeutik) dan pencegahan transmisi.

Pemberantasan dilakukan dengan mematahkan mata rantai daur hidup parasit, yaitu

dengan memusnahkan parasitnya dalam badan manusia dengan pengobatan atau

memusnahkan nyamuk vektornya dengan berbagai cara.

Kekebalan pada malaria merupakan suatu keadaan kebal terhadap infeksi dan

berhubungan dengan proses-proses penghancuran parasit atau terbatasnya pertumbuhan dan

perkembangbiakan. Pada malaria mungkin terdapat kekebalan bawaan (alam) dan kekebalan

didapat.

Prognosis bergantung kepada pengobatan yang diberikan. Pada malaria tropika dapat

timbul komplikasi yang berbahaya yang disebut Blackwater Fever (hemoglobinuric fever)

dengan gagal ginjal akut.


Malaria

Documents

Transcript of Malaria