BAB IITINJAUAN TEORII. Konsep dasar solusio plasentaA. PengertianSolusio plasenta adalah peristiwa terlepasnya plasenta yang letaknya normal dari dinding uterus sebelum waktu (Sarwono hal 264)Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang terletak normal terlepas dari peletakannya sebelum janin lahir. Biasanya di hitung sejak kehamilan 28 minggu (Synopsis obtetri hal 275)Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta dari isersi sebelum waktunya (kapita selekta hal 279) Klasifikasi Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam :1. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seutuhnya 2. Solusio plasenta partialis, plasenta lepas sebagian3. Solusio plasenta marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang lepas.Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya plasenta. Pada solusio plasenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluarantara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio plasentadengan pendarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar dan berkumpul dibelakang plasenta membentuk hematon retroplasenta. Pendarahan ini disebut pendaran ke dalam / tersembunyi. Kadang-kadang darahuar masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi.

Klasifikasi didasarkan atas seberapa bagian yang terlepas, yang meliputi :1. Solusio plasenta ringan Plasenta lepas kurang dari luasnya Tidak menimbulkan gejala klinik Ibu dan janin tidak mengalami gangguan Persalinan berjalan dengan lancar, pervaginaan Plasenta parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.2. Solusio plasenta sedang Lepasnya plasenta lebih dari bagian, tetapi belum mencapai bagian. Ldapt menimbulkan gejala klinik : perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa tegang, gerak janin berkurang, palpasi bagian janin sulit teraba.3. Solusio plasenta berat Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian Pendarahan disertai rasa nyeri Terjadi syok, TD menurun, Nadi dan pernapasan meningkat Penderita tampak anemis Terjadi gangguan kontaksi

B. Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang mempengaruhinya antara lain :1. Penyakit hipertensi menahun2. Pre-eklampsi3. Tali pusat yang pendek4. Trauma5. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior6. Uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir)Di samping hal-hal diatas, ada juga pengaruh dari :1. Umur lanjut2. Multiparitas3. Ketuban pecah sebelum waktunya4. Defisiensi asam folat5. Merokok6. Mioma uteri

C. Patofisiologi Solusio plasenta dimulai dengan pendarahanalam desidua basalis, kemudian terjadi hematon dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya. Hematon ini makin lama makin besar sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Jika pendarahan sedikit, hematon yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, belum menggangu peredaran darah antara uterus dan plasenta, sehingga data dan gejalanya pun tidak jelas. Setelah plasenta lahir baru didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman.

Pendarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang teregangOleh kehamilanitu tak mampu untuk berkontraksi lebih untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas. Sebagian akan menyelup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban, atau mengadak berlangsung hebatan ekstravasasi diantara serabut otot uterus. Bila ekstravasasi berlangsung hebat, maka seluruh permukaan uterus akan bebercak ungu atau biru, disebut uterus couvelaire. Uterus seperti ini sangat tegang dan nyeri.

Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk kedalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-mana, menyebabkan sebagian besar persediaan fibrinogen habis.

Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah pada uterus maupun alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat nekrosis korteks ginjal mendadak yang biasanya berakibat fatal. Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang lepas. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang lepas, mungkin tidak berpengauh sama sekali atau mengakibatkan gawat janin.Waktu adalah hal yang sangat menetukan dalam beratnya gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio placenta sampai persalinan selesai, makin hebat komplikasinya.

D. Gejala klinis 1. Pendarahan yang disertai nyeri, juga diluar his2. Anemia dan syok, beratnya anamia dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar3. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul dibelakang placenta sehingga uterus teregang.4. Palpasi sukar karena rahim keras5. Fundus uteri makin lama makin naik6. Bunyi jantung biasanya tidak ada7. Sering ada proteinuri karena disertai preeklamsi

E. Faktor pencetus Versi luar atau versi dalam Kecelakaan Trauma abdomen Amniotomi ( dekompresi mendadak ) Lilitan tali pusat-tali pusat pendek

F. DiagnosisDiagnosos dari solusio placenta didasarkan dengan adanya pendarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah placenta lahir, ditemukan adanya impresi ( cekungan ) pada permukaan maternal placenta akibat tekanan dari hematoma retroplasenta.

G. Komplikasi a. Komplikasi langsung ( immediate )1. Pendarahan2. Infeksi3. Emboli dan syok obstetrik b. Komplikasi tidak langsung ( delayed )1. Cauverlair uterus, sehingga kontraksi tidak baik, menyebabkan pendarahan postpartum 2. Hipofibrinogenemia dengan pendarahan postpartum3. Nekrosisi korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia4. Kerusakan-kerusakanorgan seperti hati, hipofisis, dll

H. Penanganan solusio plasenta1. Solusio plasenta ringanApabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, pedarahanya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.2. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila pendarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dapat dilakukan sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his.apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan.

I. Terapi Umum :a. Transfusi darah Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio plasenta dapat diegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000ml.b. Pemberian O2c. Pemberian antibiotikd. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.Khusus :a. Terhadap hipofibrinogenemi : subsitusi dengan human fibrinogen 10 gr atau darah segar dan menghentikan fibrinolis dengan trasylol ( proteinase inhibithor ) 200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu/jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan fibrinogen darah 40 mg%. Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan diatas kadar kritis fibrinogen darah 150 mg%. Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glukosa 10%, diberikan IV perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen, transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per 1000 ml. Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000 ml,kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi.b. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik dari 30-40 cc/jam.c. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak sesuai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infuse oxitosyn, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria.d. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha lazim.Alasan : 1. Bagian plasenta yang terlepas meluas 2. Perdarahan bertambah3. Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambahJ. Penatalksanaana. gawat daruratBila keadan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah :1. Perdarahan bertambah banyak 2. Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meniggi 3. Gawat janinMaka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat darurat dan tindakan yang harus segara diambil adalah memasang infuse dan mempersiapkan transfusi.

II. Konsep dasar manejemen asuhan kebidananI. Pengkajian Data Tanggal...............jam........A. Data Subyektif1. Biodata Meliputi nam ibu, umur, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat ibu. Semua data ini untuk mengetahui identitas, tingkat pengetahuan, serta status sosial ibu masyarakat. Selain itu juga mencangkup data suami yang meliputi nama suami, umur, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat suami.2. Keluhan utama Ibu mngatakan merasa sakit yang tiba-tiba di perut, kadang ibu dapat menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit. Ibu mengatakan keluar darah pervaginaan yang sifatnya dapat hebat dan tiba-tiba yang terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman. Ibu mengatakan pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti ( anak tidak bergerak lagi ). Ibu mengatakan tersa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.3. Riwayat kesehatan yang laluKehamilan dengan riwayat penyakit glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia, faktor trauma, faktor paritas ibu, faktor usia ibu, leiomioma uteri ( uterine Leiomyoma ), faktor penggunaan kokain, faktor kebiasaan merokok, Riwayat solusio plasenta sebelumnya, anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior.4. Riwayat kesehatan keluargaHipertensi, DM, jantung, asma5. Riwayat persalinan Kesiapan fisik dan psikologi pasangan dalam menjalani kehidupan keluarga, pengetahuan tentang proses dan pemeliharaan kehamilan.6. Riwayat menstruasi Kaji HPHT untuk menentukan apakah besar kandungan sesuai atau tidak dengan usia kehamilannya.UK > 20 minggu.

7. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang laluPreeklamsi pada kehamilan yang lalu menyebabkan resiko preeklamsi pada kehamilan yang sekarang.Infeksi pasca persalinan.8. Riwayat kehamilan sekarangKehamilan dengan plasenta previa, abrupsio plasenta, asfiksia ( kekurangan O2 ), preeklamsi, kelainan darah, penyakit infeksi, DM, hypertiroid, malnutrisi, anemia, jantung.9. Riwayat KB-10.