MODUL SISTEM SARAF

“Wanita Mengalami Kecelakaan Lalu lintas”

KELOMPOK VI

030.06.092 FILDZAH DINI SAFITRI

030.07.094 FRANSISCA YUSTIKA DEWI S

030.07.218 RIFQA WILDAINI

030.08.124 I MADE SURYA DINAJAYA

030.08.225 SHELLA PRATIWI

030.09.026 ANNISA PARASAYU

030.09.056 CYNTHIA AYU PERMATASARI

030.09.090 FIRDHA AQMARINA

030.09.126 JESSICA WIRJOSOENJOTO

030.09.154 MICHELLE JANSYE

030.09.188 PUTRI NABILAH CHANDRA N

030.09.238 SITI HALIDA ZORAIDA SDA

030.09.272 YANI NUR INDRASARI

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta, 19 Januari 2011

0

BAB I

PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung

atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis,

fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury

Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar,

yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia

produktif khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi

di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih

rendah disamping penanganan pertama yang belum benar dan rujukan yang terlambat.

Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling sering dijumpai di ruang gawat

darurat rumah sakit. Suatu rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar

250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera kepala tiap tahun, ini merupakan

10% dari semua kasus yang akan datang. Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf

RS Cipto Mangunkusumo selama tahun 1981¬1982 adalah sebesar 1850 orang, 1642 orang

(88,75%) di antaranya adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala

yang ke unit gawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 adalah 4146 orang,

4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642 kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal

dunia. Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan meningkatnya mobilitas

penduduk, maka kasus cedera kepala terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin

bertambah. (1)

1

LAPORAN KASUS

Seorang wanita mengalami kecelakaan lalu lintas.

Seorang wanita bernama Ani berumur 23th dalam kecelakaan tak sadar dibawa ke UGD

karena jatuh waktu mengendarai motor. Pasien juga menderita luka robek di pipi kiri. Tidak

berapa lama setelah itu ayahnya datang.

Beberapa saat kemudian kakak pasien Ani datang dengan membawa surat permintaan visum

et repertum dari Kepolisian setempat dan di UGD tidak ada petugas dari kepolisian.

Pada Pemeriksaan fisik

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80

Nadi : 80 x/menit , teratur

Pernapasan : 16 x/menit

Kesadaran : tidak sadar (soporo koma)

Pada Pemeriksaan Neurologis :

Pasien tidak bisa membuka mata dengan rangsang nyeri, tak bisa mengeluarkan suara dan

pada saat diberi rangsang nyeri pada lengan bawahnya dia hanya bisa menghindar. Refleks

cahaya pada kedua mata positif lambat. Pupil isokor.

Pemeriksaan penunjang

DARAH

Hb 13 gr%

Eritrosit 4.500.000

Leukosit 9000/uL

Trombosit 250.000/uL

2

Ht 45%

LED 20 mm/jam

GDS 90 mg%

Ureum 20 mg/dl

Creatinin 0,9 mg/dl

SGOT 20 u/l

SGPT 25 u/l

Na 137

K 3,5

3

Foto thorax :

Dalam batas normal

Foto Cervical:

Tak dijumpai kelainan

Foto CT-scan

BAB II

ISI

2.1 PEMBAHASAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Nn. Ani

Tempat/tanggal lahir : -

Usia : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Nama orang tua : -

Umur orang tua : -

Alamat : -

Pekerjaan orang tua : -

Agama : -

Status pendidikan : -

Tanggal pemeriksaan :-

Keluhan utama : Pasien dalam keadaan tak sadar karena jatuh saat mengendarai motor dan luka robek di pipi kiri

Anamnesis tambahan :

Pernakah pasien sadar setelah kejadian? (tanyakan pada orang yang mengantar pasien, karena curiga adanya interval lucid)

Bagaimana kronologis kejadian? (tanyakan pada orang yang tau kejadiannya, untuk memperkirakan mekanisme dan beratnya cedera)

Riwayat penyakit sekarang:

Trauma dan tidak sadarkan diri, serta di dapatkan menderita luka robek di pipi kiri

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat penyakit kebiasaan: -

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 16 x/menit

Kesadaran : tidak sadar (soporo koma)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

tidak dapat membuka mata dengan rasa nyeri

tidak bisa mengeluarkan suara

diberi rangsang nyeri pada lengan bawahnya dia hanya bisa menghindar

reflex cahaya pada kedua mata positif lambat. Pupil isokor.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Photo thoraks

- CT-Scan

- Foto Cervical

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : suporus koma dan lesi pipi kiri

Diagnosis topis : lobus frontal dextra, lobus temporal

sinistra, dan lobus occipital sinistra

Diagnosis patologi : hematoma subdural dan hematoma

intracerebral

Diagnosis etiologis : trauma

PENATALAKSANAAN

Pertolongan pertama saat di UGD

1. Meliputi “primary survaey” , dengan melakukan CAB

a. Circulation :

i. cek nadi di arteri radialis atau arteri coronaria, capillary filling test.

Jika nadi tidak ada berikan resusitasi jantung atau dengan defibrilator

ii. pasang infus cairan Ringer laktat atau Nacl 0,9%

b. Air way : lakukan head tilt chin lift untuk lancarkan jalan napas,

bersihkan jalan napas

c. Breathing : lihat, dengar dan rasakan; napasnya (pada wanita thoraco-

abdominal, pada lelaki abdomino-thoracal). Bila tidak baik lakukan nafas buatan

dengan mouth to mouth atau dengan ampul bag

2. Hentikan perdarahan dari luka terbuka

Pasien harus dirawat inap karena nilai GCS <15

Rawat Inap, dengan :

- Posisi tidur kepala lebih tinggi dari tubuh (20-30 derajat)

- Pasang kateter

- Pasang NGT (tinggi protein)

- Berikan oksigen secara intermitten

Terapi medikamentosa :

- Berikan duiretik : Manitol 20% iv

- Berikan antikejang : fenitoin 15-20 mg/kg BB iv

- Berikan antibiotik :

- Berikan analgesik : pramadol drip 100mg dalam 12jam, novalgin iv 3x/hari

Perlu dilakukakkan juga observasi ketat, meliputi :

- Kesadaran

- Tensi, nadi, suhu, napas

- Pupil (reflaks dan ukuran)

- Lain-lain : ada tidaknya kejang dan muntah

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad malam

Ad Sannationam : dubia ad bonam

2.2 ANALISIS KASUS

Masalah Hipotesa

Hilangnya kesadaran Intracranial (trauma kepala, epilepsi, neoplasma) ?

Extracranial (metabolik, gangguan pernapasan, bat, psikiatrik, cerebral blood flow) ?

Pemeriksaan fisik :

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 normal

Nadi : 80 x/menit (60-100) normal

Pernapasan : 16 x/menit (16-20) normal

Kesadaran : tidak sadar (soporo koma) pasien tidak dapat dibangunkan

walaupun dengan rangsang kuat tetapi masih ada refleks-refleks

yang dapat dibangkitkan dan masih ada reaksi terhadap rangsang

nyeri.

Pemeriksaan Neurologis

GCS total : 6 menandakan tidak sadar tetapi belum koma. Kemungkinan pasien kesadarannya soporus koma

reflex cahaya pada kedua mata positif lambat menandakan tidak adanya herniasi yang

menyebabkan penekanan pada nervus okulomotorius

Pupil isokor pupil masih sama besar (normal)

Pemeriksaan penunjang :

tidak dapat membuka mata dengan rasa nyeri (GCS poin 1)

tidak bisa mengeluarkan suara (GCS poin 1)

diberi rangsang nyeri pada lengan bawahnya, dia hanya

bisa menghindar (GCS poin 4)

DARAH

Hb 13 gr% (12-15) normal, menandakan bahwa

oksigenasi ke otak masih baik

Eritrosit 4.500.000 (4-5 juta) normal, menandakkan tidak terjadinya

perdarahan yang masif

Leukosit 9000/uL (5000-10.000) normal, tidak terjadinya infeksi

Trombosit 250.000/uL (150-400 ribu) normal

Ht 45% (36-47) normal

LED 20 mm/jam (<20) normal

GDS 90 mg% (<150 dan > 70) normal

Ureum 20 mg/dl (20-40) normal

Creatinin 0,9 mg/dl (0,5-1,2) normal, tidak ada kerusakan ginjal

SGOT 20 u/l (5-40) normal

SGPT 25 u/l (5-41) normal, tidak ada kerusakan hati

Na 137 (135-145) normal

K 3,5 (3,5-5,3) normal

Pada cedera kepala nilai pemeriksaan lab darah tidak terlalu memberikan hasil yang signifikan untuk menegkakkan diagnosis, untuk itu pemeriksaan penunjang lain seperti photo thorak, CT-scan dan foto cervical perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan lesi di tempat lain dan untuk menegakkan diagnosis.

Interpretasi Foto Thorax:

Dalam batas normal artinya tidak di dapatkan fraktur atau lesi lain di rongga dada

Interpretasai foto cervical:

Tak dijumpai kelainan menandakan tidak terjadinya fraktur cervical pada pasien

Interpretasi CT-scan:

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka diambil diagnosis kerja berupa cedera kepala berat.

Diagnosis

Diagnosis klinis : suporus koma dan lesi pipi kiri

( ditegakkan berdasakan anamnesis dan pemeriksaan fisik

pada Nn. Ani)

Diagnosis topis : lobus frontal dextra, lobus temporal

sinistra, dan lobus occipital sinistra ( ditegakkan

Menunjukkan hematoma intercerebral lobus frontalis dextra

Menunjukkan hematoma subdural lobus occipital sinistra

Menunjukkan gambaran hematoma intercerebral lobus temporalis sinistra

berdasarkan gambaran lesi yang di tunjukkan oleh

pemeriksaan CT-scan)

Diagnosis patologi : hematoma subdural dan hematoma

intracerebral (ditegakkan berdasarkan proses terjadinya trauma

yang dialami oleh Nn. Ani yang menglami suporus koma)

Diagnosis etiologis : trauma cranial ( berdasarkan penyebab

terjadinya suporus koma)

Patofisiologi terjadinya cedera kepala pada kasus:

Kecelakaan lalu lintas sangat besar kemungkinan terjadinya trauma susunan saraf.

Trauma yang sering terjadi yaitu trauma deselerasi yaitu kepala membentur sesuatu sehingga

terjadinya perubahan atau kerusakan bagian luar maupun dalam yaitu otak, yaitu fraktura

cranium, kompresi, ataupun laserasi jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada

kemungkinan terjadinya rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme

kerusakan kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (Coup) dan

kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (Contra Coup).

Benturan tersebut menyebabkan robeknya pembuluh darah yang terdapat pada lapisan

selaput otak, dalam kasus ini adalah lapisan subdural. Pada lapisan subdural terdapat bridging

vein yang mudah robek karena hanya terdapat sedikit jaringan penyokong. Robekan vena

tersebut menyebabkan perdarahan dalam ruang subdural. Selanjutnya, akibat dari deselerasi

yang dapat mengakibatkan Contra coup, terjadi juga kerusakan pada daerah lain yaitu pada

lobus temporalis (dan frontalis) yang mengalami pecahnya pembuluh darah intercerebral.

Selain itu, trauma juga dapat menyebabkan terjadinya contusion cerebri yang mana dapat

mengakibatkan hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit dan menunjukkan kelainan

neurologis yang mana pada pasien ini menunjukkan GCS = 6. Namun efek dari perdarahan

subduralnya masih berjalan pelan karena masih ada rongga yang menampung sehingga

gejalanya akan terlihat lebih lambat (dalam hal ini : refleks pupil (+), lambat).

Apabila penanganan pasien ini tidak cepat, maka perdarahan multiple yang terjadi

akan bertambah banyak dan parah sehingga sangat besar kemungkinan untuk terjadinya

peningkatan tekanan intracranial yang nantinya bisa terjadi herniasi otak yang berakibat fatal

karena dapat merusak fungsi masing-masing bagian yang terkena.

Trauma kepala dapat menyebabkan fragmentasi jaringan dan contusio, menyebabkan

rusaknya sawar darah otak yang disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga dapat

terjadi edema otak. Edema umumnya terjadi dalam 36-48 jam pasca trauma, dan juga

menyebabkan peningkatan tekanan intracranial sehingga aliran darah ke otak menjadi

berkurang dan dapat terjadinya iskemik jaringan.

Dalam kasus ini, pada perdarahan subdural lobus occipital kemungkinan akan

menyebabkan uncus transtentorial yang berdampak pada fungsi dari :

1. A. cerebri posterior infark pusat penglihatan

2. N. Occulomotorius dilatasi pupil

3. Pedunculus Cerebri hemiplegia

4. Formatio Reticularis penurunan kesadaran

Selain itu perdarahan intracerebral lobus temporalis sinistra kemungkinan akan menyebabkan

pergeseran falx cerebri sehingga terjadinya subfalcine herniation yang berakibat pada infark

cerebri karena tertekannya A. cerebri anterior.

Oleh karena itu, penanganan pasien ini harus cepat karena sudah ada perdarahan

multiple, dan harus di follow-up sekitar 3-6 bulan karena biasanya gejala hematoma subdural

terjadi lambat.

Pertolongan pertama saat di UGD

3. Meliputi “primary survaey” , dengan melakukan CAB

a. Circulation :

i. cek nadi di arteri radialis atau arteri coronaria, capillary filling test.

Jika nadi tidak ada berikan resusitasi jantung atau dengan

defibrilator

ii. pasang infus cairan Ringer laktat atau Nacl 0,9% cairan isotonis

lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis

dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

b. Air way : lakukan head tilt chin lift untuk lancarkan jalan napas,

bersihkan jalan napas

c. Breathing : lihat, dengar dan rasakan; napasnya (pada wanita thoraco-

abdominal, pada lelaki abdomino-thoracal). Bila tidak baik lakukan nafas

buatan dengan mouth to mouth atau dengan ampul bag

4. Hentikan perdarahan dari luka terbuka

Pasien harus dirawat inap karena nilai GCS <15

Rawat Inap, dengan :

- Posisi tidur kepala lebih tinggi dari tubuh (20-30 derajat) untuk mencegah

bendungan vena di kepala

- Pasang kateter di karenakan pasien tidak sadar, untuk itu

pemasangan kateter diperlukan

- Pasang NGT (tinggi protein) pemasangan NTG perlu pada CKB, karena

pada CKB terjadi hipermetabolisme 2-2,5 kali normal, sehingga

mengakibatkan katabolisme protein yang lebih cepat)

- Berikan oksigen pada CKB yang akut prioritaskan untuk segera lakukan

stabilisasi saluran udara dan sirkulasi, tujuan stabilisasi dengan pemberian

Oksigen adalah untuk mencegah second injury dengan mempertahankan

tekana arteri di atas 90 mmHg, dan saturasi O2 lebih dari 90%

Terapi medikamentosa :

- Berikan duiretik : Manitol 20% iv karena pasien tidak memiliki

gangguan faal fungsi ginjal, maka manitol dapat diberikan untuk mengurangi

odema otaknya)

- Berikan antikejang : fenitoin 15-20 mg/kg BB iv sebagai profilaksis

pada pasien dengan penurunan kesadaran

- Berikan antibiotik : golongan penisilin karena ada luka robek pada pipi,

ditakutkan terjadinya infeksi pada daerah luka.

- Berikan analgesik : pramadol drip 100mg dalam 12jam, novalgin iv

3x/hari untuk mengurangi rasa nyeri atau sakit

Perlu dilakukakkan juga observasi ketat, meliputi :

- Kesadaran

- Tensi, nadi, suhu, napas

- Pupil (reflaks dan ukuran)

- Lain-lain : ada tidaknya kejang dan muntah

Komplikasi dan gejala sisa

Infeksi (Resiko terjadinya infeksi itrakranial) Epilepsi Pasca Trauma suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera

karena benturan di kepala.

Vegetative stage Amnesia hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi

atau peristiwa yang sudah lama berlalu.

Hemiparesis Afasia hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di

otak

Anosmia karena nervus olfaktorius trauma, tidak dapat menghidu Agnosia suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat

menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.

Psikosis

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam (karena pasien masih muda,

lalu tidak terjadi perdarahan yang masif, tidak ditemukan

cedera cervical, dan tidak ada cedera di tempat lain)

Ad Functionam : dubia ad malam ( pasien ini memiliki

GCS 6 artinya, pasien termasuk CKB. Dilihat dari komplkasi

dan gejala sisa yang terjadi)

Ad Sannationam : dubia ad bonam (artinya adalah

kemampuan penyakit untuk kambuh, berdasarkan etiologi

pada kasus ini adalah terjadinya trauma, trauma tidak mungkin

terjadi berkali-kali)

2.3 TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Sistem Saraf

Sistem Saraf Pusat :

- Otak (Encephalon, brain) : cerebrum + cerebellum

- Batang otak : mesensephalon, pons, medulla oblongata

- Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)

Sistem saraf perifer:

-saraf otak (nervus cranialis) : 12 pasang

- saraf spinal (nervi spnalis) : 31 pasang

Sistem saraf otonom

- Saraf simpatis

- Saraf parasimpatis

- Saraf enterikus

CERBRUM

Setiap hemisfer terbentuk atas lap tipis substansi grisea yg disebut KORTEKS SEREBRI (tebal

3mm) menutupi lap tebal bag inti substansi alba.

Substansi alba di lap inti serebrum: serat asosiasi, serat komisura & serat proyeksi

Substansi grisea lain yg berada di bg dlm lap inti GANGLIA BASAL

Korteks cereblum

1. Lobus frontal

- pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi, seperti

kemampuan berpikir abstrak dan nalar, motorik

bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidu,

dan emosi

- pusat pengontrolan gerakan volunter di gyrus

presentralis (area motorik primer)

- terdapat area asosiasi motorik (area premotor)

2. Lobus parietal

- pusat kesadaran sensorik di gyrus postsentralis (area

sensorik primer)

- terdapat area asosiasi sensorik

3. Lobus oksipital

- pusat penglihatan & area asosiasi penglihatan:

menginterpretasi & memproses rangsang

penglihatan dari nervus optikus & mengasosiasikan

rangsang ini dengan informasi saraf lain & memori

- merupakan lobus terkecil

4. Lobus temporal

- berperan dlm pembentukan & perkembangan emosi

- pusat pendengaran

STRUKTUR UMUM OTAK

Secara garis besar otak dapat dibagi kedalam 4 bagian besar yaitu batang otak, serebellum,

serebrum dan diencephalon. Batang otak terdiri atas Medulla Oblongata, Pons dan otak

tengah. Diencephalon terdiri atas Talamus, Hipotalamus, Epitalamus dan Subtalamus atau

disebut juga Ventral thalamus.

MENINGEN

Meningen atau lapisan pembungkus otak merupakan bagian terluar dari otak. Meningen

memiliki beberapa lapisan yaitu Duramater, Arachnoid dan Piamater.

Duramater merupakan bagian terluar. Duramater merupakan lapisan periosteum tulang

tengkorak, merupakan lapisan yang kuat, lapisan fibrosa yang mengandung Pembuluh

Darah, yang memberikan nutrisi pada tulang. Lapisan luar dan dalam menempel dengan

tengkorak sehingga tidak ada lapisan epidural antara tulang dengan membran seperti pada

spinal. Antara duramater bagian dalam dan arachnoid terdapat rongga subdural dan tidak

mengandung Cerebro Spinal Fluid (Cairan serebro spinal). Pada beberapa tempat kedua

lapisan dalam dan luar membentuk saluran yang mengandung Pembuluh Darah yang

disebut dengan Dural sinus dan terdapat darah vena dari Pembuluh Darah di otak.

Arachnoid merupakan Lapisan tengah dari meningen. Lapisan ini merupakan jaringan ikat,

antara arachnoid dan piamater terdapat seperti jaring-jaring trabekula dan rongga

subarachnoid yang mengandung CSF. Lapisan arachnoid tidak mengandung Pembuluh

Darah, tapi Pembuluh Darah terdapat pada rongga subarachnoid.

Piamater merupakan lapisan yang bersentuhan langsung dengan otak. Sebagian besar suplai

darah pada otak di suplai oleh pembuluh-pembuluh darah kecil yang banyak terdapat pada

piamater.

VENTRIKEL

Ventrikel otak dilapisi oleh epitel kuboid yang disebut ependima.Terdapat kapiler-kapiler

yang disebut dengan pleksus koroides. Terdapat 4 ventrikel yang diberi nomor dari atas ke

bawah dari otak yaitu: Ventrikel lateral kiri dan kanan pada hemisfer serbri, ventrikel ke tiga

pada diensepalon dan ventrikel ke empat pada pons dan medulla. Ventrikel lateral

dihubungkan dengan ventrikel ke tiga oleh interventrikular foramen sedangkan Ventrikel ke

tiga nyambung dengan ventrikel ke empat melewati celah sempit yang disebut serebral

aqua duktus di midbrai/otak tengah.

CAIRAN SEREBROSPINAL

Cairan serebrospinal atau CSF berperan dalam melindungi otak, menjaga keseimbangan

bahan-bahan kimia Susunan Syaraf Pusat. CSF dibentuk dalam pleksus koroides pada

ventrikel lateral, tiga dan empat dengan kombinasi proses diffusi dan transport aktif. Pleksus

koroid menseleksi komponen darah yang dapat melewati membrannya ke ventrikel (tidak

untuk Sel Darah Merah, protein dengan molekull besar). Yang dapat lewat: protein

berukuran kecil, oksigen, karbondioksida, Na, K, Ca, Mg, Cl, glukosa dan sejumlah kecil Sel

Darah Putih.

Perjalanan CSF

NUTRISI OTAK

Sebanyak 20% oksigen dari seluruh kebutuhan tubuh digunakan oleh otak. Kebutuhan

oksigen tinggi saat otak istirahat. Otak mendapatkan nutrisi hanya dari darah. Otak

membutuhkan Oksigen dan glukosa setiap saat tetapi otak tidak memiliki kemampuan untuk

menyimpan cadangan.

Dampak Kekurangan Nutrisi pada otak, Kekurangan oksigen dan glukosa pada otak

menyebabkan kerusakan yang lebih cepat dibandingkan pada jaringan lain. Kekurangan

dalam beberapa menit dapat menyebabkan kerusakan yang menetap.

BATANG OTAK

Berbatasan dengan medula spinalis dibagian bawah dan diensepalon dibagian atas. Sedikit

menyempit saat keluar dari tengkorak melalui foramen magnum untuk bersatu dengan

medula spinalis. Batang otak memiliki fungsi yang sangat penting termasuk traktus yang

panjang dari jalur asenden dan desenden. Jaringan dari badan sel dan serabutnya dari

formatio retikularis terdapat disini, yang sangat berperan penting dalam mempertahankan

hidup. Seluruh syaraf kranial keculai olfaktorius dan optikus keluar dari batang otak.

Formatio Retikularis

Terbagi kedalam jalur asenden, jalur desenden dan nervus kranialis. Formatio retikularis

terbentang sepanjang batang otak, dengan akson terbentang menuju diensepalon dan

medula spinalis. RF memiliki pusat respirasi dan cardiovaskuler yang berperan dalam

pengaturan pernafasan, nadi dan perubahan diameter Pembuluh Darah. Jalur asenden

menuju serebrum bergabung dengan RAS (reticular activating system) yang berperan dalam

pengaturan siklus terjaga dan tidur.

Medulla Oblongata

Medulla oblongata merupakan bagian yang vital dalam pengaturan jantung, vasomotor/

kontriksi dan dilatasi pembuluh darah dan pusat pernafasan. Medulla Oblongata memonitor

kadar CO2 yang berperan dalam pengaturan pernafasan, mengatur muntah, bersin, batuk

dan menelan. Dibagian ventral terdapat pyramid yang merupakan jalur motorik dari

serebral ke spinal. Jalur di pyramid menyilang (pyramidal decussation) sehingga dibawah

medulla keadaan motorik tubuh dikontrol oleh bagian yang berlawanan dalam hemisfer

serebri.

PONS

Terletak diatas Medulla, Pada bagian dorsal Terdapat Formatio Retikularis dan nuklei syaraf

kranial jalur asenden dan desenden. Dalam Formatio Retukularis terdapat pusat apneu dan

pneumotoxic yang membantu dalam pengaturan pernafasan.

Midbrain/mesensepalon

Midbrain terdapat diatas pons. Terdapat pusat refleks yang membantu koordinasi

[ergerakan bila matadan kepala, membantu pengaturan mekanisme fokus pada mata,

mengatur respon pupil terhadap stimulus cahaya. Terdapat substansia nigra yang beperan

dalam pengaturan aktivitas motorik somatic.

SEREBELUM

Serebelum berperan dalam fungsi keseimbangan. Secara terus menerus menerima input

dari otot, tendon, sendi dan organ vestibular(keseimbangan) dalam bentuk proprioceptive

input (kepekaan terhadap posisi tubuh yang satu dari yang lainnya). Mengintegrasikan

kontraksi otot satu dengan yang lain, mengatur tonus otot.

CEDERA KEPALA

A. Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera

kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan

merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.

B. Klasifikasi CEDERA KEPALA

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang

dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur

tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia

antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi

contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah

lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.

- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.

C. Glasgow Coma Seale (GCS)

Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat responsif

pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status

neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi

motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.

Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4

Dengan perintah 3

Dengan Nyeri 2

Tidak berespon 1

Motorik : Dengan Perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik area yang nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak berespon 1

Verbal : Berorientasi 5

Bicara membingungkan4

Kata-kata tidak tepat 3

Suara tidak dapat dimengerti 2

Tidak ada respons 1

D. Anatomi Kepala

1. Kulit kapala

Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh- pembuluh ini

sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak.

Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam

tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.

2. Tulang kepala

Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak

adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat

berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi.

Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak).

Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula

eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia

anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan

tertimbunya darah dalam ruang epidural.

3. Lapisan Pelindung otak / Meninges

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.

- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat

pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi

durameter :

1. Melindungi otak.

2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa

jaringan vaskuler ).

3. Membentuk periosteum tabula interna.

- Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura.

Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan

potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas

untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural

mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma

kepala.

- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk

kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya

menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak.

Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini

merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.

Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan

mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal.

Pada kedalam system vena.

4. Otak.

Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma

kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2.

Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium

terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga),

merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan

ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan

dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial).

5. Tekanan Intra Kranial (TIK).

Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah

intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan

normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial

yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml),

terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan

keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini

untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini

menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK

akan naik.

Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang

otak) yang berakibat kematian.

E. jenis-jenis cedera kepala

1. Fraktur tengkorak

Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan

tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan

otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh

pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur

tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius

karena les dapat keluar melalui fraktur ini.

2. Cedera otak dan gegar otak

Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak

dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat

menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral

membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak

belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir

berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami

regenerasi.

Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang

menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran

pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang

konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat.

Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio,laserasi dan hemoragi.

3. Komosio serebral

Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio

umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama

beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan

amnesia atau disonentasi.

4. Kontusio cerebral

Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan

kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema

cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan

meningkatkan mortabilitas (45%).

5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural)

diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang

menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda

diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi

karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

6. Hemotoma subdural

Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan oleh

truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan

aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat

putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut,

subakut atau kronik.

- hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi

kontusio atau lasersi.

- Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada

pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.

- Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada

lansia.

7. Hemotuma subaradinoid

Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan

diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka.

Sering kali bersifat kronik.

8. Hemorasi infracerebral.

Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada

parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan

akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

F. MANIFESTASI KLINIS.

1. Nyeri yang menetap atau setempat.

2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah

konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral

keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

5. Penurunan kesadaran.

6. Pusing / berkunang-kunang.

Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

8. Peningkatan TIK

9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas

10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

G. PATHWAYS

Trauma kepala

Cedera jar. Otak setempat

Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawas darah otak rusak

Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkat

PH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema

Peningkatan TIK Hipoksia

Iskemi jar otak

Nekrosis jar otak

Defisit neurolosis

Peningkatan p’fusi jar. otak

Penurunan tingkat kesadaran

Gang. Syaraf vagal Gang fungsi medulla dolongata

Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL

Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung

Gangguan fungsi otot respirasi

Kerusakan persepsi & kognitif

Penurunan kemamp. Absorsi makanan Perububahan

frek.RR

Kerusakan mobilitas frek

Perub P’sepsi sensorikNauseaVornitusResiko deficit cairan

Makanan tdk tercerna

Resti pola nafas tdk efektifResiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resti cedera sekunder

H. PENATALAKSANAAN

Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah

dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan

miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL

1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi

palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang

guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien

harus diintubasi.

2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2

melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt

pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi

O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2

yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah

maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi

3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan

dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat

frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg

besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-

mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih

kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB

5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang

servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan

bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal

7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :

- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif

mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah

edema cerebri

- Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah

- Lakukan CT scan

Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

1. Hematoma epidural

2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel

3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak

4. Edema cerebri

5. Pergeseran garis tengah

6. Fraktur kranium

8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :

- Elevasi kepala 30

- Hiperventilasi

- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-

6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I

- Pasang kateter foley

- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub

dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

PROGNOSIS

Cedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.

Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehinnga area yang tidak

mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan. Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada anak kecil dijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan pada satu area. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa. Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainan yang menetap.

Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh area khusus pada salah satu sisi otak. Kerusakan pada area ini biasanya menyebabkan kelainan yang menetap. Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan dengan menjalani terapi rehabilitasi.

Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesadaran. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan penderita akan pulih kembali.

Penderita bisa mengalami sindroma pasca konkusio, dimana sakit kepala terus menerus dirasakan dan terjadi gangguan ingatan.

Status vegetatif kronis merupakan keadaan tak sadarkan diri dalam waktu yang lama, yang disertai dengan siklus bangun dan tidur yang mendekati normal. Keadaan ini merupakan akibat yang paling serius dari cedera kepala yang non-fatal. Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian atas dari otak (yang mengendalikan fungsi mental), sedangkan talamus dan batang otak (yang mengatur siklus tidur, suhu tubuh, pernafasan dan denyut jantung) tetap ututh. Jika status vegetatif terus berlangsung selama lebih dari beberapa bulan, maka kemungkinan untuk sadar kembali sangat kecil.

BAB III

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA