Apendisitis Akut Abdomen

Joses Prima102011451Riena102012076Dianitha Pujantoro102012184Suwandi Khowanto102012264Claudia Fetricia102012318Frista Nathalia102012408Oldi Nelson102012473Sulau Jalung102013480Ninanda Widakdo102012469

C8Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

PendahuluanApendiks merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen bagian kanan bawah. Fungsi apendiks dalam tubuh manusia sampai saat ini masih belum sepenuhnya dipahami. Salah satu yang dikatakan penting adalah terjadi produksi imunoglobulin oleh Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang menghasilkan IgA. GALT ini sama dengan lapisan pada sepanjang saluran cerna lainnya. Karena jumlahnya yang sedikit, pengangkatan apendiks dikatakan tidak mempengaruhi sistem peranan mukosa saluran cerna. Apendiks juga menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml setiap harinya. Aliran ini akan dialirkan ke sekum dan berperan untuk menjaga kestabilan mukosa apendiks. Apendisitis seringkali terjadi karena gangguan aliran cairan apendiks ini. Apendisitis akut merupakan keadaan akut abdomen yang paling sering ditemukan dan memerlukan pembedahan. Pada hakikatnya, diagnosis diferensial apendisitis akut meliputi setiap proses akut yang dapat terjadi di dalam abdomen. Apendisitis akut memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi.

Analisis MasalahAnamnesisTujuan anamnesis digunakan untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan penyakit pasien dan yang dapat menjadi dasar penentuan diagnosis. Mencatat riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untuk penyakit bersangkutan. Selain itu tujuan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Selain itu, proses ini juga memungkinkan dokter untuk mengenal pasiennya, juga sebaliknya, serta memahami masalah medis dalam konteks kepribadian dan latar belakang sosial pasien. Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas (mencakup nama, umur, alamat, pekerjaan, keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan), keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sosial dan kondisi lingkungan tempat tinggalnya. Hal yang dapat ditanyakan pada pasien dalam skenario juga adalah bagaimana jenis nyerinya ( mendadak) ?.1

PemeriksaanPemeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan fisik namun, bagi penyakit yang tidak memiliki gejala klinik khas, untuk menegakkan diagnosisnya kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang.2,3 Pemeriksaan Fisik1. Pada inspeksi perut tidak ada gambaran spesifik, kembung selalu terlihat pada perforasi apendisitis, penonjolan perut kanan bawah biasa dilihat pada massa atau abses periapendikular. 2. Palpasi dan tanda tanda appendicitis yang dapat dilakukan adalah : Nyeri tekan Mc Burney : nyeri tekan di titik Mc Burney Rovsing sign : nyeri tekan pada kiri perut bawah Blumberg sign : nyeri tekan lepas Psoas sign : nyeri pada saat paha pasien diekstensikan Obturator sign : nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan 3. Pada auskultasi sering normal peristaltiknya kecuali sudah berlaku perforasi dan berlaku peritonitis dan menyebabkan berlakunya ileus paralitik.

Pemeriksaan Penunjang1.Hitung darah lengkap (complete bloodcount)leukositosis, neutrofilia, tanpa eosinofil. 2.Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendiks serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.

Differential DiagnosisDifferential diagnosis dilakukan untuk membanding-bandingkan tanda klinis suatu penyakit dengan tanda klinis penyakit lain. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan gejala yang dialami pasien, pasien biasa dicurigai menderita beberapa penyakit seperti : Kehamilan Ektopik TergangguKehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi tumbuh dan berkembang diluar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses abortus maka disebut dengan Kehamilan Ektopik Terganggu. Pada banyak kasus yang dijumpai adalah kehamilan pada tuba fallopii. Gejala berupa nyeri abdomen kanan bawah, haid abnormal, nyeri tekan abdomen dan panggul. Gejala klinis mirip dengan apendisitis akut. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan, akan timbul nyeri yang mendadak di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik.4

Salpingitis Akut ( Adneksitis Akut) : merupakan suatu infeksi tuba fallopi yang dapat disebabkan oleh gonore atau piogenik. Gejala klinis dapat berupa nyeri abdomen kanan bawah, nyeri lepas, demam, mual muntah, anoreksia, dismenorea, sering buang air kecil dan menstruasi dapat meningkat dalam jumlah dan lamanya. Tes laboratorium dengan hitung darah lengkap dan apusan darah terdapat peningkatan pada hitung leukosit dan sel PMN serta peningkatan rasio batang dengan segmen. Kadar hemoglobin dan hematokrit biasanya dalam batas normal bila terjadi peningkatan berkaitan dengan dehidrasi. Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan.5

Working DiagnosisWork Diagnosis atau diagnosis kerja merupakan suatu kesimpulan berupa hipotesis tentang kemungkinan penyakit yang ada pada pasien. Diagnosis apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda yang khas pada apendisitis. Anamnesis mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal. Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh karena tanda-tanda vital juga sudah dapat mengarah ke diagnosis apendisitis. Takikardia dan demam sedang merupakan tanda-tanda yang sering ditemukan. Pada pemeriksaan gigi dan mulut, sering ditemukana adanya lidah kering dan terdapat fethor oris. Pada pemeriksaan abdomen dilakukan cermat pada tiap tahap. Dari auskultasi sering ditemukan bising usus menurun karena terjadi ileus paralitik. Pada inspeksi, dapat ditemukan bahwa dinding perut terlihat kaku dan kemudian dikonfirmasi dengan palpasi. Pada palpasi, ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas serta terdapat tahanan (deffense muscular). Palpasi dilakukan pada beberapa titik diagnostik apendisitis yaitu titik McBurney, uji Rovsig, dan uji Blomberg. Uji psoas dan uji obturator juga dapat dilakukan terutama pada kecurigaan apendisitis yang terjadi secara retrosekal.6,7,8 Pemeriksaan penunjang kurang bermakna pada diagnosis apendisitis karena penegakan diagnosis umumnya cukup berasal dari penemuan klinis. Pemeriksaan urin dan darah perifer lengkap dapat membantu dengan menunjukkan adanya tanda-tanda inflamasi secara umum, yaitu adanya leukositosis dan keberadaan pyuria. Dengan penemuan klinis dan pemeriksaan laboratorium, dapat digunakan suatu alat bantu untuk diagnosis apendisitis akut, yaitu Alvarado Score. Dengan memperoleh nilai lebih dari 7, maka apendisitis akut sudah umumnya dapat ditegakkan. Komponen Alvarado Score adalah :9

Tabel 1. Alvarado ScoreEtiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri meliputi pembentukan sedikit eksudat neutrofil pada dinding apendiks. Berbagai hal berperan mencetuskan terjadinya apendisitis akut diantaranya adalah sumbatan lumen apendiks yang diajukan sebagai pencetus. Di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing ascaria dapat menyebabkan sumbatan. Penyebab lain diduga dapat menimbulkan apendisitis akut adalah kerusakan struktur sekitar, erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti Entamoeba hystolitica. Sumbatan karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan berserat sehingga menimbulkan konstipasi. Konstipasi menyebabkan peningkatan pertumbuhan flora normal kolon, keadaan ini mempermudah timbulnya apendisitis akut.3Epidemiologi Insiden apendisitis dinegara maju lebih tinggi dari pada dinegara berkembang, namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna, hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi.6Patofisiologi Apendisitis akut secara umum terjadi karena proses inflamasi pada apendiks akibat infeksi. Penyebab utama terjadinya infeksi adalah karena terdapat obstruksi. Obstruksi yang terjadi mengganggu fisiologi dari aliran mukus apendiks, dimana menyebabkan tekanan intralumen meningkat sehingga terjadi kolonisasi bakteri yang dapat menimbulkan infeksi pada daerah tersebut. Pada sebagian kecil kasus, infeksi dapat terjadi semerta-merta secara hematogen dari tempat lain sehingga tidak ditemukan adanya obstruksi. Infeksi terjadi pada tahap mukosa yang kemudian melibatkan seluruh dinding apendiks pada 24-48 jam pertama. Adaptasi yang dilakukan tubuh terhadap inflamasi lokal ini adalah menutup apendiks dengan struktur lain yaitu omentum, usus halus, dan adneksa. Hal ini yang menyebabkan terbentuknya masa periapendikuler, yang disebut juga infiltrat apendiks. Pada infilitrat apendiks, terdapat jaringan nekrotik yang dapat saja terbentuk menjadi abses sehingga menimbulkan risiko perforasi yang berbahaya pada pasien apendisits. Pada sebagian kasus, apendisitis dapat melewati fase akut tanpa perlu dilakukannya operasi. Akan tetapi, nyeri akan seringkali berulang dan menyebabkan eksaserbasi akut sewaktu-waktu dan dapat langsung berujung pada komplikasi perforasi. Pada anak-anak dan geriatri, daya tahan tubuh yang rendah dapat meyebabkan sulitnya terbentuk infiltrat apendisitis sehingga risiko perforasi lebih besar.6,7,8

Gejala KlinisGambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain :2,3 1. Nyeri abdominal Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium atau sekitar umbilikus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney).Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupanyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk. 2. Mual-muntah biasanya pada fase awal. 3. Nafsu makan menurun 4. Diare pada anak-anak. 5. Demam terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5-38,5 C. Gejala apendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa menunjukkan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis apendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. 6. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, danmuntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering jugaterjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih keregio lumbal kanan.

Gejala klinis berdasarkan letak anatomis apendiks :Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut:2,3 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis - Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.PenatalaksanaanPersiapan operasi dilakukan dengan pemberian medikamentosa berupa analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi cairan yang adekuat. Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan. Antibiotik yang umum diberikan adalah cephalosporin generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara ilmiah telah dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi post operasi seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal. Pilihan antibiotik lainnya adalah ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam klavulanat. Beberapa protokol mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam. Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10 hari.7,8 Bila sudah terdiagnosis dengan tepat, tindakan paling tepat adalah apendiktomi. Tindakan Operasi Apendiktomi, merupakan tindakan pemotongan apendiks. Dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi.

Gambar 1. Apendiktomi secara terbukaPada apendiktomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih. Operasi ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Jika apendiks mengalami perforasi maka abses disedot dan diguyur dengan NaCl dan disedot hingga bersih.2,3

Gambar 2. Apendiktomi dengan menggunakan laparoscopyLaparoskopi merupakan tindakan mengguankan kamera fiberoptik yang dimasukkan kedalam abdomen, apendiks dapat divisualisasi secara langsung. Teknik ini dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum. Bila saat melakukan tindakan ini di dapatkan peradangan pada apendiks maka dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks.2,3

KomplikasiKomplikasi yang paling berbahaya dari apendisitis apabila tidak dilakukan penanganan segera adalah perforasi. Sebelum terjadinya perforasi, biasanya diawali dengan adanya masa periapendikuler terlebih dahulu. Masa periapendikuler terjadi apabila gangren apendiks masih berupa penutupan lekuk usus halus. Sebenarnya pada beberapa kasus masa ini dapat diremisi oleh tubuh setelah inflamasi akut sudah tidak terjadi. Akan tetapi, risiko terjadinya abses dan penyebaran pus dalam infilitrat dapat terjadei sewaktu-waktu sehingga massa periapendikuler ini adalah target dari operasi apendektomi. Perforasi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada apendisitis karena selain angka morbiditas yang tinggi, penanganan akan menjadi semakin kompleks. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis purulenta yang ditandai nyeri hebat seluruh perut, demam tinggi, dan gejala kembung pada perut. Bising usus dapat menurun atau bahkan menghilang karena ileus paralitik yang terjadi. Pus yang menyebar dapat menjadi abses intraabdomen yang paling umum dijumpai pada rongga pelvis dan subdiafragma. Tatalaksana yang dilakukan pada kondisi berat ini adalah laparotomi eksploratif untuk membersihkan pus-pus yang ada. Sekarang ini sudah dikembangkan teknologi drainase pus dengan laparoskopi sehingga pembilasan dilakukan lebih mudah.6 PrognosisBaik, jika diagnosis yang akurat dan awal serta pembedahan akan menurunkan tingkat mortalitas dan morbiditas.PreventifPenggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari dan defekasi yang teratur.KesimpulanHipotesis jika wanita usia 35 tahun mengalami apendisitis akut diterima, karena dilihat dari gejala klinis, pemeriksaan fisik, penunjang dan lain-lain. Daftar Pustaka1. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Ed1. Jakarta: EGC; 1995.h.490.2. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. Ed18. Elsevier, India, 2008.p.1333. 3. Anand N, Kent TS. First aid for the surgery. McGraw-Hill; 2003.p.251-57. 4. Levena JK, Cunningham FG, Gant NF, et al. Obstetri williams panduan ringkas. Ed21. Jakarta: EGC; 2009.h.68.5. Taber B. Kedaruratan obstetri dan ginekologi. Ed2. Jakarta: EGC; 1994.h.319.6. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Ed3. Jakarta: EGC; 2011.h.755-64. 7. Humes DJ, Simpson J. Clinical review acute appendicitis. BMJ. 2007.p.540-34. 8. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, et al. Textbook of surgery. Ed3. Blackwell Publishing; 2006.h.123-27. 9. Brunicardi FC. Schwartzs manual of surgery. Ed8. London: McGraw-Hill; 2006. p.784.

10